基于“高梁之变,足生大丁”探讨银屑病合并代谢综合征辨治思路

刘怀伟,孙丽蕴

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

银屑病是一种以红斑、鳞屑、浸润为主要表现的皮肤病,常病情迁延、容易复发。代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)是一种以中心性肥胖为主,伴有胰岛素抵抗、血脂异常、高血压的症候群,为常见的基础病[1]。随着近年来对银屑病研究的深入,众多学者发现银屑病与代谢综合征之间关系密切[2]：与非银屑病人群相比,银屑病患者患MS的风险升高,近二十年来全球银屑病合并代谢综合征的患病率为32%;且随着银屑病病情的加重,合并的患者比例越高[3-6]。银屑病是一种全身性系统性炎性疾病,存在T细胞分化异常、炎症细胞浸润、炎性细胞因子聚集等炎症反应[7];现代研究认为银屑病与代谢综合征可能涉及重叠的遗传易感性及相似的炎症途径[2,8],包括内质网应激、促炎细胞因子释放、活性氧过量产生、脂肪细胞因子水平改变、肠道微生物群失调等多种途径参与彼此的进程。

中医治疗银屑病有明显优势,广泛应用于临床[9]。银屑病中医病名为“白疕”,隋唐时期医家多从“风、湿、毒”外感邪气论治,《诸病源候论》认为此病因“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏”所生。至明清时期,“血虚”“血燥”等内因得到重视,《医宗金鉴》认为此病“固由风邪客皮肤,亦有血燥难荣外”,内外合邪致病成为主流观点。赵炳南教授认为“内有蕴热、郁于血分”为银屑病的基本病机,将银屑病分为血热、血燥、血瘀三种证型[10],提出了银屑病“从血论治”的思路,逐渐获得临床共识。“辨血为主”以疾病最主要的皮损“红斑”为观察要点,可系统反映出银屑病的病情进展[11],但部分银屑病患者表现出肥胖、眩晕、代谢指标失常等内科表现,仅从血论治难概全貌。本文基于“高梁之变,足生大丁”,探讨浊邪在银屑病合并代谢综合征中的作用,可为银屑病合并代谢综合征的防治提供新的思路,爰抒管窥,以期抛砖引玉。

1 “高梁之变”生浊邪

《素问·生气通天论》提到“高梁之变,足生大丁”,描述了膏粱厚味摄入失节,导致肌肤生疮的状态。王冰注曰：“高,膏也。梁,粱也……膏粱之人,内多滞热,皮厚肉密,故内变为丁矣。”关于“足生大丁”,历代医家存在争议,其争论点在于“丁”是否仅生于足[12],林亿在《新校正》云：“按丁生之处,不常于足。盖谓膏粱之变,饶生大丁,非偏著足也”,联系《素问·通评虚实论》中有关高梁之疾的论述,水谷异化,蓄为内热,逆于肉理,可遍发周身,仅指足部难窥其貌。关于“丁”多解释为疔疽及疮疡等皮外科表现,银屑病自古以来属于疡科范畴,其皮损色赤质厚,难以消退,呈热邪壅肤之象,其发病特点和疾病性质与“丁”相似。纵观“高梁之变,足生大丁”,历代医家多从糖尿病足、痛风、中风来解释,笔者认为可以用来描述浊邪引发银屑病合并代谢综合征的现象,拓宽了该理论的临床意义。

浊邪源于“高梁之变”。“浊”字在《黄帝内经》中兼顾生理及病理意义。其生理意义指水谷精微物质,如“受谷者浊,受气者清”“清阳发腠理,浊阴走五脏”都说明“浊”来源于水谷,汇成营气供养四肢百骸。然谷浊有余,赘生浊邪,则生“高粱之变”。正如《灵枢·阴阳清浊》曰：“清者其气滑,浊者其气涩”,及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》所云：“清邪居上,浊邪居下”。浊邪具有胶着、黏滞的特点,是一种源于水谷精微过剩,有别于痰湿、血瘀的病理因素[13]。浊邪与多种病理产物互衍相息,易停滞壅塞,气血津液代谢皆受阻,气机郁闭生内热,津液不化生痰湿,血行稽迟生血瘀。

《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅,仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也”,膏粱余积,变化多端。代谢综合征表现为多种营养物质冗余、代谢失常的症候群,中医多从“脂肥”“膏浊”“消瘅”“眩晕”认识。然分而论之难窥全貌,仝小林教授等医家从“膏浊病”来描述,认为膏粱厚味为引起代谢综合征的主要原因[14-15]。膏粱冗积,饮食精微不归正化,浊异化为浊邪,赘化为膏脂,充溢肌腠,则成腹型肥胖,即“多气而皮缓”之膏人。膏浊虽为实邪,但易壅滞脾胃,致气血津液运化乏源,呈虚实夹杂之象。浊邪化生郁热,暗耗脏腑,最后可发展为消渴。蒙蔽脑窍,清阳不升,则见眩晕。部分医家在现代理化检查的基础上丰富浊邪概念为糖浊、脂浊、尿酸浊等,清浊不分,形成血糖异常、血脂异常、血流变异常、高尿酸血症等[14]。

2 浊邪入血引发银屑病

浊邪入血为膏梁之变诱发银屑病的关键病机。《论衡·道虚》曰：“夫血脉之藏于身也,犹江河之流也;江河之流,浊而不清,血脉之动,亦扰而不安。”浊邪蓄积,致津液输布障碍、血液运行稽滞,郁而化热,产生热毒、痰湿、瘀血等实邪,浊邪同湿热瘀为伍,氤氲脉道,侵及血分,达到“血浊”的状态：浊携郁热入血,血离脉道而出;脉道因浊邪阻滞,滞涩成瘀;津血异化,肌肤失濡化燥。此类银屑病患者,因厚重黏稠浊邪始终存在,单纯的血热、血燥、血瘀证不足以概括其全部特征,可以浊热入血、浊瘀互结、浊聚肤燥、郁热化毒、浊淫关节、浊热酿脓描述其进程,浊邪与热毒、痰湿、瘀血相合参与银屑病进行期、静止期、消退期全程。

2.1 膏粱化浊郁而生热,燔灼血液引发红斑 浊热入血为浊邪导致银屑病的始动阶段,多表现在疾病进行期。肆食膏粱,浊邪由生,浊易生热。《灵枢·卫气失常》曰：“膏者多气,多气者热”,《素问·奇病论》言：“肥者令人内热”,膏肥者因脂浊堆积皮下多纵腹垂腴、皮肤纵缓,同时浊气积聚,易郁而化热,侵及脏腑见口舌生疮、消谷善饥、大便秘结;侵袭气分则见心烦口渴、面红耳赤、动则喘喝;浊热入血燔灼蒸腾,热血胶结浊邪溢出脉外,外壅肌肤,发为红斑,浊邪通过玄府溢出体表,红斑表面多伴有糜烂、渗出,鳞屑黏腻。浊热并存,舌苔黄腻、脉弦滑。浊邪为“高梁之变”的产物,又是痰瘀等病理产物的来源,使气机怫郁,加重郁热。

若浊热蕴蓄不解,热极化毒,则热邪流窜于营血,故见周身皮肤焮红,表现为红皮病型银屑病;《诸病源候论·卷三十五》云：“湿热相搏,故头面身体皆生疮。其疮处如疱,须臾生汁,热盛者,则变为脓”,热毒与湿浊同时存在,酿气血为腐脓,湿浊与热毒结聚,发为脓疱,表现为脓疱型银屑病。若浊邪流窜浸淫关节,则表现为关节型银屑病[16],《张氏医通》中提到：“肥人肢节病,多是风湿与痰饮流注经络而痛……壮年人性燥亲嗜膏粱厚味”。代谢综合征患者体态呈“肥人”征象,体内浊邪蕴结,郁阻气血,郁热与湿浊相合,流窜关节经络。浊为阴邪,痹阻经络,不通则痛,兼见关节活动受限;热邪与湿浊留滞关节则见肿胀灼热。

2.2 浊邪结聚滞涩血脉,有形实邪凝聚斑块 浊瘀互结,皮损肥厚,斑块紫暗,迁延不退为银屑病静止期。浊本性涩,浊邪入血,脉道不利,日久则变生瘀血。加之素有热邪煎薄血液,血受烧炼,其血必凝,形成浊邪与血瘀互结的病理过程。又如《医碥》云：“气本清,滞而痰凝,血瘀则浊矣”,血瘀可加重浊邪,二者互为因果,致血行稽迟,这与现代医学发现的银屑病患者的皮肤微循环血流、血液流变学指标较健康人群升高一致[17]。浊瘀又可化生痰湿,张景岳言：“气血浊逆,津液不清,熏蒸成聚而变为痰”,浊瘀痰三者同根互衍,浊邪与痰湿、瘀血结聚于皮肤,形成朱丹溪所言：“痰挟瘀血,遂成窠囊”,表现为慢性肥厚性斑块,皮损颜色暗红,难以消退,鳞屑板结、肌肤甲错、唇色紫黯。浊易凝滞、又易伴生有形实邪,浊邪在血,如淤泥沉积江河,结于脉管,产生血管内斑块,伤于心脉,易引发胸痹;伤于脑络,易引发中风等症。

2.3 浊邪弥漫损伤脾胃,津血亏虚肌肤失养 银屑病消退期,热邪渐退,红斑变淡,斑块变薄,津血失布,遗留大量银白色鳞屑。膏粱浊邪黏滞,易积聚于脾胃,损其运化,“内伤脾胃,百病由生”,脾胃居中焦为气机斡旋之枢纽,捭上启下,畅通三焦,和济水火之机,升降金木之轴。《灵枢·本藏》载：“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,三焦气化不利,水液代谢失司,津液布散不均,难以濡润皮肤;热邪暗耗阴血,脉内血液异化成瘀,津血失布,血不润肤,皮肤失养,皮损干燥,上覆较多银白色鳞屑,瘙痒缠绵。浊热渐退,红斑颜色变淡;浊瘀渐散,斑块浸润变薄;此期患者呈脾虚之象,虽体型丰腴,但实则多为水湿停聚皮下,甚至可见周身水肿。脾失健运,多见少气懒言,头晕困倦,浊邪困脾,见脘腹胀满、大便黏腻不爽,浊邪伤脾,脾虚不运,更生湿浊。

3 化浊法在银屑病防治中的作用

浊邪源于“高梁之变”,伴生痰湿、热邪、血瘀等致病因素,为沟通银屑病与代谢综合征的桥梁,可参与银屑病的不同时期。当重视化浊法在银屑病治疗中的作用,根据不同病程阶段的特点分别施以分消泄浊、通阳化浊、扶脾化浊法。

3.1 分消泄浊,给浊邪以出路 银屑病进行期,热邪煽动,浊邪弥漫汹涌,此时当使用分消泄浊之法,给实邪以出路。吴鞠通在《温病条辨》提到：“湿为浊邪,最善弥漫三焦”,湿浊同源,均为有形之实邪,同具有弥散、黏着的特点。兼见头晕昏蒙、视物模糊、脘痞呕恶者,临证可用三仁汤、藿朴夏苓汤化裁,可加藿香、佩兰、石菖蒲、香薷、荷叶、木瓜等增强芳香化浊之力,以求“治之以兰,除陈气也”。兼见小便不利、湿热下注者可使用萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤加减,酌加茵陈、瞿麦、土茯苓、白茅根、泽泻等利下泄浊之品。兼见大便黏腻不畅,可加大黄、虎杖等通腑泄浊,使实邪从肠腑而下。若见情绪低落,思维迟钝,情志不畅、肢体困重不利者,在分消泄浊的基础上,可加用百合、合欢花、酸枣仁、夜交藤等安神定志[18]。若浊气蕴积生浊毒,可以在分消泄浊的基础上加用虫类药,如全蝎、蜈蚣等药攻伐毒邪。银屑病患者素体血热,又存在浊邪及伴生的病理产物阻滞气机,通过分消泄浊可以扫清气营之间障碍,给邪气以出路,促进血热透散,达到“透热转气”的状态[19]。

3.2 通阳化浊,温散凝滞津血 银屑病静止期,浊邪携痰瘀结聚皮肤,当通阳以化顽浊。浊为阴邪,易形成慢性暗红色皮革样肥厚斑块,迁延难愈。《素问·阴阳应象大论篇》提及“阳化气,阴成形”,皮肤肥厚斑块可由浊痰瘀“阴成形”太过所致[20],患者可见口淡不渴、面白舌淡、畏寒肢冷,当通阳化气,以利三焦。《素问·调经论》云：“气血者,喜温而恶寒,寒者气不能行,温者化而去之”,可用桂枝、薤白、葱白以通流阳气,同时配合龙骨、牡蛎、夏枯草、浙贝母等软坚散结之品;斑块肥厚,必有血瘀存在,需辅以三棱、莪术、苏木、鬼箭羽助凝滞之津血周流;同时配合丹参、三七、山楂、红曲米通脉化浊,去滞生新[21]。浊邪弥漫三焦,气化失司,阻碍玄府开阖,阳气郁闭,故病情冬重夏轻,此时可配合辛温通阳解表之品,如炙麻黄、桂枝、白芷、防风之品。需要注意的是,通阳药物多性温,银屑病有血热之基,以防引动内热,皮损扩散,临床当辨证应用。

3.3 健运脾胃,行津血以化浊 银屑病消退期,热势渐退,虚象徐现,当理脾健运化浊。浊虽为有形实邪,但易损伤脾胃与三焦阳气,使机体呈现虚实夹杂之象。浊邪伤脾,脾虚失运,更生浊邪,恶性循环,津血不归正化,肌肤失养,鳞屑遍布。《外科正宗》曰：“外科尤以调理脾胃为要”,土居中央而贯四旁,脾胃斡旋,湿浊从化。浊邪可蒙蔽脾阳,使脾虚失于运化,此时化浊为标,健脾为本,予以参苓白术散、健脾除湿汤加减[9],或加以薏苡仁、炒白术、山药、白扁豆、茯苓、陈皮等药物。艾儒棣教授从脾胃论治银屑病,健运脾胃伴随治疗全程[22]。此类银屑病患者红斑发为潮红或淡红,鳞屑油腻或干燥,常表现为食欲不振、形体肥胖、气虚乏力,舌淡胖边有齿印,苔厚腻,当调理脾胃以治本,恢复脾胃运化,浊邪化生乏源。若浊热积聚胃肠,中焦实热,可使用泻黄散加减,酌情加石膏、黄连、知母、栀子等泻中焦脾胃之热,辅以藿香、防风宣透浊邪[23]。

3.4 治未病,先乏浊邪之源 《医学源流论·表里上下论》提到“善医者,知病势之盛而必传也,预为之防,无使结聚,无使泛滥,无使并合,此上工治未病之说也”,中医学很早就提出“治未病”思想,包括未病先防、既病防变、病后防复三个方面。浊邪源于膏粱谷精之壅滞,通过健康饮食宣教,绝浊邪之源,为避免“高梁之变,足生大丁”的根本方式。有多篇报道提及通过调整饮食结构可有效改善银屑病：建议无麸质饮食、素食饮食和地中海饮食,限制饱和脂肪酸的摄入,增加抗氧化的微量元素的摄入等[24-25]。《素问·五常政大论》早就提及食疗的理念：“谷肉果菜,食养尽之”,基于中医以平为期理念,倡导对银屑病患者“辨证施食”,令浊邪难以化生。

4 小 结

《丹溪心法》言：“有诸内者必形诸外”,银屑病患者皮疹遍发全身,炎症反应明显,可并发多种合并症,临床不能将其单纯的视为一种皮肤病,应认识到其是一种系统性炎症性疾病,伴有全身代谢的紊乱。中医学强调病证结合、同病异治、异病同治,基于“高梁之变,足生大丁”现象探讨浊邪作为沟通银屑病与代谢综合征共同的致病因素,浊邪参与疾病全程,并在不同病期根据病势特点侧重选用不同化浊法治疗。银屑病病程长、极易复发,多并发代谢性疾病、心血管疾病、抑郁症、肿瘤等多种疾病[26-29],健康的饮食管理当伴随患者一生,构建中西医结合银屑病及共病慢病管理模式,重视对银屑病患者的健康宣教,谨防“高梁之变”,以期达到“治未病”的效果。