从《内经》“生病起于过用”探讨原发性骨质疏松症因机证治

叶佰盛 李威 黄振 黄海 丰杰 陈琪 郄凤卿 史晓林

1.浙江中医药大学第二临床医学院,浙江 杭州 310053

2.东京癒心健康研究所,日本 东京 163-8001

3.浙江中医药大学附属第二医院,浙江 杭州 310005

骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构破坏和骨强度降低,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病[1]。骨质疏松症分为原发性、继发性,本文重点讨论原发性骨质疏松症。由于社会人口老龄化趋势的发展,该病的患病率也正在逐步上升[2-4]。中医药治疗骨质疏松症有着丰富的临床经验,效果比较显著,可以作为骨质疏松症治疗首选[5-7]。《内经》“生病起于过用”理论指出了人体致病的普遍规律,“过用致病”对于疾病治疗具有重要意义。本文从“生病起于过用”与骨质疏松症的相关性出发,探讨过劳伤身引发骨质疏松症的发病机制及其治则治法。

1 “生病起于过用”的内涵

《素问·经脉别论》曰:“春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,此为常也。”人体脏腑、经脉、气血、阴阳是处于一个动态平衡的状态,在适应四季昼夜变化时,能够进行自我调节,达到动态和谐平衡。如果内外因素发生了异常变化,超出了人体的正常机能活动范围和能力,就会使得这个动态的平衡遭到破坏,出现脏腑功能紊乱、气血阴阳失调,最终引发疾病[8]。“生病起于过用”理论是以整体观念为基础,辨证法思想为指导的发病观[9]。其提出了饮食不节、劳逸过度、情志过激、药物过用等各种“过用”可以引发疾病,同时也提出了相应的养生理论,对后世医家及中医理论的发展也产生了深远的影响[10]。张景岳《类经十六卷·疾病类五十三》:“五脏受气,强弱各有常度,若勉强过用,必损其真,则病之所由起也。”谈及过用可致五脏受损,真气损伤。“生病起于过用”是中医病因学的基本观点之一,为认识与治疗疾病提供了重要思想理论来源。

2 骨质疏松症的中医认识

关于骨质疏松症的有关描述可以追溯于《黄帝内经》,其中对于“骨痿”理论的论述与骨质疏松症有着较大的相同之处。《素问·痿论》:“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”指出了骨痿特点为“骨枯髓减”,以“腰脊不举”为临床表现,而在现代医学中,骨质疏松症的病理特征是“骨量减少”,临床表现为“疼痛”“身高缩短、驼背畸形”及“骨折”,两者有着异曲同工之处[11]。中医学认为骨质疏松症本虚标实,肾虚为本,血瘀为标,病变在骨,与肝脾相关[12]。

2.1 骨质疏松症以虚为本

2.1.1肾虚与骨质疏松症:肾虚为骨质疏松症的根本病机。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰……其充在骨。”肾在体合骨,说明骨的生长好坏与肾气的盛衰相关[13]。肾气推动精血运行至骨,肾精为骨髓生化的源头,“气充精满”正是良好骨骼生长环境的必要条件,气盛精满,生髓化骨功能能够正常发挥,骨骼便会强健有力;气虚精亏,生髓化骨功能失常,骨骼便会痿软无力。绝大多数的骨质疏松症患者肾气虚衰、肾精疲乏,不能化髓充骨,从而引起骨质疏松。肾藏精,为封藏之本,不宜过度耗泄,若房劳过度,可致肾精肾气耗损,临床上常出现腰膝酸软、神疲乏力、眩晕耳鸣、遗精、阳痿等。《灵枢·邪气藏府病形》曰:“若入房过度……则伤肾。”肾主骨,肾强则骨壮,房劳过度,耗伤肾脏,易引发骨质疏松症。

2.1.2脾虚与骨质疏松症:脾虚为骨质疏松症的重要病机。《素问玄机原病式》曰:“五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃。”脾主肌肉,“久坐伤肉”,若长期久坐,脾胃的运化功能受阻,肌肉得不到营养支持,就会出现瘦削,软弱无力[14]。《素问·五藏生成论》曰:“多食甘,则骨痛而发落。”甘味入脾,脾属土克肾水,过食甘味,会使脾气过于强盛,损伤肾脏,则肾不能主骨,从而不能生精血而达到濡养骨骼与头发的目的。过食同时也会增加脾的运化负担,若脾胃损伤,运化无力,无以化生精血以滋肾充骨,可引发骨质疏松症。

2.1.3肝虚与骨质疏松症:肝虚为骨质疏松症的重要病机。肝主藏血,肾主藏精,肝肾同源,精血互相生化[15]。《素问·上古天真论》:“七八肝气衰,筋不能动……肾脏衰,形体皆极。”指出了肝气不足则筋失所养,致使四肢屈伸不利,结合此时肾精亏虚,肝肾皆虚,精血不能相互生化,筋不能固定骨,导致骨枯髓减,发为骨痿。《素问·五脏生成篇》曰:“故人卧,血归于肝,肝受血而能视。”指出肝藏血功能正常,血才能发挥濡养作用。《内经》中阐述了“五劳”的理论,而五劳中的“久行伤筋”即是与肝相关。筋有着收缩肌肉、活动关节和固定的作用。在行走时,筋为肌肉活动的关键,故一旦运动太过,则不仅伤筋,易可损肝气,可导致筋不能连接骨,致使骨变得松散无力,甚至导致肝不能藏血,血散乱全身,四肢百骸、五脏六腑无法得到血的濡养,造成骨不生,引发骨质疏松症。

2.2 骨质疏松症以瘀为标

血瘀为骨质疏松症的关键病机。肾精为滋养骨提供物质基础,而气血运行通畅是筋强骨盛的基础。气为血之帅,血液可随气而行,气虚故运血乏力,血滞脉中产生瘀血。亦或摄血失常,血溢脉外产生瘀血。瘀血又可反作用于气血运行以及新血化生。老年患者有着“多虚多瘀”的生理特点[16]。伴随着年龄的不断增长,中老年人群多出现肾气虚衰、肾精疲乏,体内元气不足,无力推动血行,可致气滞血瘀,精血不能运行至骨髓,骨失去营养支持,从而出现骨枯痿软。

3 过劳伤身致骨痿

过劳是指过度劳累,主要指劳力、劳神、房劳过度。由于过度的体力劳动、思虑和性生活,超出了人体正常自我调节的能力,使得以肾肝脾为主的脏腑功能出现紊乱、气血阴阳失调,从而引发疾病。现今大多数人正处于一个“过劳”的状态,现代生活节奏的加快以及不规律的作息,致使许多疾病呈现年轻化的趋势。在疾病发生的过程中,多呈现隐匿性发展,即前期感觉不到任何症状,后期出现一系列症状。骨质疏松症即是如此,因此被称为“静悄悄的疾病”。

3.1 脾肾阳虚证

《素问·宣明五气》曰:“久视伤血……久立伤骨,久行伤筋。”提出了“五久”会损伤气血、肌肉、筋骨。中老年人群由于长期的劳损,气血肌肉筋骨都受到一定的损害,易出现气血运行不畅,肌肉痿软无力,经络不通,筋骨疼痛脆弱,而由于长期过劳引起的“五劳”也会加重对脏腑的损害,导致脏腑机能更加下降,从而加剧了骨质疏松症的发生[17]。过劳损伤气血肌肉筋骨,与脾肾关系密切。脾肾先后天互相滋养,脾所化生之气血,濡养肾脏以维持肾脏藏精纳气之职,而肾脏所藏精气是脾化生气血的物质源泉。长期的劳损会耗伤气血,体质减弱,久病耗损脾肾之阳气,出现腰膝酸软、腰背冷痛、少气无力、久泻不止等症状。气血充盛对骨骼的强健有着重要作用,过劳则伤气血,气血亏虚则可致气滞血瘀,脾的运化功能失调,水谷精微无法运行至骨,精血无法生化,肾脏得不到滋养,生髓化骨功能失常,骨骼便会痿软无力,引发骨质疏松症。

3.2 肝肾阴虚证

《素问·五藏生成》曰:“诸筋者, 皆属于节。”五劳中的“久行伤筋”与肝关系最为密切。筋主司肌肉关节活动,过度损耗,超出自身恢复能力,筋便会受损,进而损伤肝脏。在繁重的学业、生活压力之下,迫使人们“醉心于”学习、工作,导致机体处于长期高强度的工作,故易耗气血伤筋骨。故肝肾阴虚型患者则多表现为消瘦,双下肢抽筋,两目干涩,手足心热等症状。肝藏血,肾藏精,精血互化,肝肾同源。肝肾亏虚,则精血乏源,筋骨失养,则筋痿骨枯。

3.3 肾虚血瘀证

骨质疏松的患者以中老年为主,体质多虚多瘀。久虚必瘀,肾虚日久则后天脾土缺乏滋润,同源肝血无以濡养,而易致气血无以化生,气虚又会致血瘀[16]。瘀血的产生,进一步阻滞气血运行,阻碍筋骨运动,故多表现为骨关节疼痛,痛有定处,阻碍行动,严重降低患者生活治疗。综上所述,过劳则会损伤肾肝脾,甚至进一步导致血瘀,最终引发骨质疏松症。

4 骨质疏松症的防治

4.1 未病先防,不妄作劳

骨质疏松症的发展多为隐匿性,故“防”比“治”更为重要,这就需要运用到“治未病”思想[18]。“生病起于过用”为一种发病观,而“治未病”中的“未病先防”即与之相对应,提出要提高防患意识,劳逸适度,合理饮食,起居有常。《素问·上古天真论》提出了“以酒为浆,以妄为常,醉以入房”等过用会耗伤人体精气,加速衰老,而要长寿即要做到“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳”。脏腑功能的正常运转前提是其有不断循环运转的能力,即要做到“志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦”,若勉强过用,则会损伤脏腑本身,形成恶性循环。过劳伤身引发的骨质疏松症,其本质为“以妄为常”,损伤了肾脾肝,肾不能藏精纳气以滋养骨,脾不能运化水谷精微以养四肢,肝不能藏血以濡养筋,出现四肢肌肉痿软无力,筋骨脆弱疼痛等“骨痿”症状。生命在于运动,但也要遵循“适度原则”,可以通过八段锦、太极拳等养生运动法来增强体质。Sun C等[19]调查发现八段锦对于治疗骨质疏松症有较好的疗效,能够减轻患者疼痛症状,改善骨代谢。彭冉东等[20]研究发现治疗绝经后骨质疏松症在使用仙灵骨葆胶囊的同时,配合八段锦锻炼疗效更为显著。梁龙等[21]研究发现太极拳锻炼能够降低血钙,增加患者腰椎和股骨颈骨密度。所以骨质疏松症的预防应当做到“不妄作劳”,适度劳作,调畅情志、节制房事,并注重调养脾肾,最终达到“形与神俱,度百岁乃去”。

4.2 既病防变,补肾健脾调肝活血

过劳引发的骨质疏松症多损伤肾脾肝,兼见血瘀,故在治疗上应当肾脾肝兼治,虚瘀同调,运用补肾健脾法,调肝活血,使肾能化生精气以滋养骨,脾能运化水谷精微以养四肢肌肉,肝能藏血濡养筋骨。鲍荣华等[22]研究发现补肾健脾方能通过Caspase-3/Bcl-2途径实现抑制成骨细胞的凋亡。鞠大宏等[23]研究发现补肾健脾法能降低骨吸收,促进骨形成,能有效治疗脾肾两虚型骨质疏松症。王凡等[24]研究发现补肾健脾活血方能提高过表达DKK1干预后的成骨细胞活性,提高BMP2的相对表达量。潘永苗等[25]研究发现使用补肾健脾通络汤提高骨密度,改善临床症状。唐炳魁[26]则使用补肾调肝方联合利塞膦酸钠进行对照试验,临床观察结果显示实验组疗效优于对照组(钙尔奇碳酸钙D3片联合利塞膦酸钠)。梁祖建等[27]通过实验发现补肾调肝方通过促进衰老BMSCs成骨分化达到抗骨质疏松的目的。甘嘉亮等[28]研究发现补肾活血汤能够提高骨密度,改善骨代谢,缓解疼痛。张彬等[29]研究发现补肾活血汤可明显提高血清sICAM-1、IGF-1水平,有效改善中医症候。骨质疏松症病性属本虚标实,从“生病起于过用”角度出发,过劳伤身引发的骨质疏松症,以肾脾肝虚为主,兼见血瘀,所以通过补肾健脾调肝活血治疗骨质疏松症具有较好的疗效。

5 小结

过用可以导致骨质疏松症,所以应当“不妄作劳”“常欲小劳”,做到科学养生来防治骨质疏松症,在发生骨质疏松症后也应当注重从肾脾肝论治,兼顾活血祛瘀。“生病起于过用”学说是中医病因学的基本理论之一,对现代医学模式的病因学研究有着深刻而广泛的影响,将其与治未病思想紧密结合可以给骨质疏松症的诊断和防治提供带来非常有价值的帮助,仍有待进一步深入研究。