冠状动脉旁路移植术患者心脏康复知信行现状及影响因素

邹迎宾, 吴芳琴, 陈秀梅, 张喜维

(1. 首都医科大学护理学院, 北京, 100069; 首都医科大学附属北京安贞医院,2. 心外科, 3. 护理部, 北京, 100029)

冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病(CAD)最常见的血运重建手段之一,是复杂冠状动脉病变患者的“金标准”治疗方法[1]。2020—2022年,中国 CABG 手术总量约15.7万台,占年心脏手术总量的20%左右,手术成功率已接近国际水平[2-5]。然而,部分患者行CABG后认为疾病已被治愈,低估了不良行为习惯对CAD的影响,导致术后心绞痛、移植血管狭窄或闭塞等心血管不良事件频发[6]。CABG的成功并不代表CAD治疗的终止,有效的心脏康复(CR)可使患者心肌再梗死风险降低47%, 心血管死亡率降低36%, 还能提高运动能力,改善健康相关生活质量[7]。尽管中国相继出台一系列CABG患者心脏康复指南[8-9], 对患者进行多途径的健康干预,但心脏康复的实际开展情况仍不容乐观[10], 目前中国心肌梗死出院患者心脏康复参与率不足10%[11]。中国国内对心脏康复影响因素的研究主要集中在冠状动脉介入术(PCI)等内科治疗患者,对CABG等外科治疗患者研究较少,且缺乏系统探讨心脏手术患者心脏康复知识、信念、行为数据。本研究调查并分析了CABG患者心脏康复知信行水平及影响因素,以期为个性化心脏康复指导、构建多样化心脏康复方案提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过便利抽样方法选取2022年7—11月首都医科大学附属北京安贞医院CAD外科中心住院的单纯CABG患者为研究对象。纳入标准: ① 明确诊断为CAD, 且成功行CABG治疗者; ② 病情稳定,无认知功能障碍者; ③ 知情同意并参与本研究者。排除标准: ① 同期行其他手术者; ② 合并严重躯体疾病、严重听力障碍等无法配合问卷调查者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表: 调查社会人口学资料,包括年龄、性别、居住地、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况和疾病相关资料,如心肌梗死病史、CAD家族史、既往PCI等。

1.2.2 老年CAD住院患者心脏康复知信行调查问卷: 该问卷由梁艳婷[12]编制,用于调查老年CAD患者心脏康复知信行水平,由知识、信念、行为3个部分问卷组成,共32个条目。知识问卷部分包括心脏康复基础知识、危险因素监控、生活方式调节3个维度。多选题除选项“不知道”外,其余均为1分,单选题采用Likert 5级评分法。知识、信念、行为3个部分的问卷评分为13～85分、8～40分、9～45分。得分越高说明患者心脏康复知信行水平越好。问卷3个部分 的Cronbach′α值为0.799～0.873。

1.3 调查方法

本研究为横断面调查,经首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会批准(审批号KS2023026)。调查员经统一培训考核后,于患者出院前按统一指导语进行调查。调查问卷由患者当场填写并经调查员回收核查是否完整,发现遗漏或错误时及时补填修改。问卷无法独立完成者,由调查员与其沟通确保信息无差错后代为填写。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS 25.0进行数据分析。一般资料特征描述采用[n(%)]表示,服从正态分布的计量资料采用均数和标准差描述,否则使用中位数和四分位数间距描述。组间比较采用两独立样本t检验,单因素方差分析、两两比较采用LSD法,使用多元线性回归模型筛选心脏康复知信行水平的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共发放问卷290份,回收有效问卷288份,有效回收率99.31%, 其中179 例患者年龄≥60岁,男性212例; 小学及以下学历61例; 97例患者家庭人均月收入>5 000～7 000元人民币; 78例患者既往有心肌梗死病史; 49例患者既往有PCI治疗史。

2.2 CABG患者心脏康复知信行现状

288例CABG患者心脏康复知信行得分见表1, 得分率=实际得分/理论最高得分×100%。知信行问卷中得分较高和较低的条目见表2。

表1 CABG患者心脏康复知信行问卷得分

表2 排名前3位及后3位的心脏康复知信行问卷条目及得分情况

2.3 影响心脏康复知信行水平的单因素分析

不同性别、居住地、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、心肌梗死病史、CAD家族史、既往PCI、参加心脏康复的意愿的患者心脏康复知信行水平不同,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 CABG患者心脏康复知信行水平的单因素分析

2.4 影响心脏康复知信行水平的多因素分析

以心脏康复知信行总分为因变量,单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量,通过多元线性回归分析法对多因素进行分析,自变量分析时设置哑变量。结果表明,模型拟合总体有效(P<0.001), 见表4。

表4 CABG患者心脏康复知信行水平影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

心脏康复关系到CABG患者住院时间及并发症发生率, CABG患者心脏康复知信行水平直接反映患者心脏康复的意识和能力[9, 13-14]。本研究结果显示, CABG患者心脏康复知信行水平有待提升,其中总得分率和知识得分率仅为62.83%和46.28%。从获取知识到实施行为是一个复杂的过程,健康教育作为心脏康复的重要内容,是临床上最经济易行的治疗和护理手段,有助于改善健康相关行为[13]。护士作为心脏康复团队的重要组成部分,了解患者的治疗康复情况,能够向患者传递正确的心脏康复知识,强调院内及院外康复的重要性,从而推动心脏康复的有效实施[8]。本研究大部分CABG患者对心脏健康知识的了解呈碎片化方式,未能深入理解心脏康复的内容和益处。心脏康复涉及运动、用药、营养、危险因素管理、心理等全方位的内容宣教[9], 受不同护士文化程度、既往康复培训背景等因素的影响,患者得到的健康教育往往缺乏规范性和系统性。因此临床上需要多学科团队合作,制订规范的《CABG患者心脏康复健康教育手册》,制订心脏康复日常管理和康复内容,提高心脏康复的长期性和依从性。

多元线性回归分析显示,学历越高、从事专业技术及行政管理岗位、居住在城市的患者的心脏康复知信行水平较学历低、职业为农民、居住农村的患者高,可能与后者相对处于弱势地位,社会资源获得性差、对新鲜事物的接受能力较弱等有关[10, 15]。目前,心脏康复在中国各大医院的开展严重不足, 2017年全国开展心脏康复的医院仅约400家,且多集中于经济发达地区[16]。农村地区医疗系统薄弱,缺乏卫生专业人员和社会支持,患者对心脏康复基本知识和益处认识不足[17]。促进心脏康复的普及离不开政府和医院的支持[16], 推动心脏康复在农村地区的实施需要通过继续教育培养心脏康复专业人才,带动当地心脏康复事业的发展,提高专业团队的灵活性[17-19], 因地制宜地开展心脏康复,根据患者知识掌握及接受程度结合当地地理因素及人口特征,落实个体化的心脏康复健康教育,拓宽心脏康复资源缺乏患者的资源获取途径,提高其心脏康复知信行水平,最大程度维护患者利益。

多元线性回归分析显示,职工医保患者心脏康复知信行水平高于公费医保患者,与FARAH M等[20]指出的患者承担医疗自费部分费用越高则心脏康复参与率越低的结果相反,可能由于大量医药经济支出使职工医保患者更加重视疾病治疗预后,善于主动了解治疗与康复知识,因此心脏康复知信行水平更高; 也可能由于本研究样本量较小,而纳入研究的公费医保患者更少,不能较好地从样本中估计总体特征。既往接受PCI治疗的患者心脏康复知信行水平较优,可能由于患者在院内接受过相关疾病管理,积累了疾病健康管理知识,能够更积极地实施健康行为。

尽管得到了一些有意义的结果,但本研究仍存在一定的局限性:首先,本调查采用便利抽样法,为单中心研究,样本代表性可能不足;其次,主要的研究工具为老年CAD住院患者心脏康复知信行调查问卷,可能存在偏倚,然而CAD患者以老年人居多,本研究调查对象平均年龄≥60岁,结果具有一定代表性;最后,调查问卷采用患者自评,可能存在报告偏倚,今后可采用心脏康复理论知识考核、行为观察等客观方法评价患者心脏康复知识与行为。

综上所述, CABG患者心脏康复知信行水平不高,特别是心脏康复基础知识水平有待提高,影响该人群心脏康复知信行水平因素有文化程度、职业、医保类型、居住地、既往PCI治疗等。在心脏康复领域,中国目前仍处于初步发展阶段,亟需建立符合不同人群的多样化心脏康复模式,建议针对患者心脏康复知信行调查中各方面的得分情况,进行早期的干预,因人而异、因地制宜地落实心脏康复个体化健康教育,使患者能够改变对心脏康复的初始认知以及对疾病的错误认知。通过继续教育培养心脏康复专业人才,借鉴成功的心脏康复经验,增加患者参与心脏康复的信心,最终提高心脏康复的长期性和依从性。