通阳不在温 而在利小便在2型糖尿病中的应用

王 淼 梁家利

“通阳不在温,而在利小便”语出《外感温热论》,“湿邪害人最广,如面色白者,须顾其阳气,湿胜则阳微也……热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”此是湿热病的治疗大法[1]。因现代社会变化,湿热致消的人群在门诊比例增多,湿为阴邪,其性黏着困厄气机,梁家利主任认为叶天士所述之“阳”指人体的气化功能,“通阳”指恢复其气化功能,通阳不是用温热药去温通阳气,而是应用淡渗利湿药通利小便,化气利湿,使气机宣通,腻化浊消,阳气因而得通。梁家利主任,系天津中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师,现任天津市中医药学会糖尿病专业委员会常委,从事中医临床30余年,潜心于内分泌科相关疾病研究,尤其对糖尿病及其并发症相关疾病有独到的见解。其运用“通阳不在温,而在利小便”的理论治疗 “湿热致消”2型糖尿病相关合并症患者,效果显著,笔者有幸跟师学习,总结如下。

1 湿热致消

糖尿病属于中医“消渴”范畴。先天脏弱,素体阴虚、饮食失宜、情志失调[2]、缺少运动等都为其病因。当前社会因生活饮食巨变,湿热致消的糖尿病患者增多,湿热为患是当代消渴病突出的病机特点[3]。现代生活,饮食人均富足、进食量大、口味重、多肥甘滋腻,社会智能便捷,工作脑力活动为主,体力活动减少,日常压力大,普遍焦虑。首先“热痰因厚味积热,食痰因饮食不化”饮食习惯变化是主要病因,饮食不节,过食肥甘导致脾运不济,脾虚无法代谢运化过多的能量,膏脂在体内蓄积,滞胃碍脾,脾胃升降失调,痰湿内生,痰浊积而化热伤津导致消渴;其次湿为阴邪,其性黏着,困厄气机,加之运动缺乏,脾气呆滞,清阳不升,气机不畅,郁而生热,伴随情绪焦虑,肝失疏泄,暗耗阴液导致消渴。湿热贯穿疾病全程,湿热是此类型糖尿病的使动因素,是其发病的基本病机[4-6]。

2 通阳利小便

“通阳利小便”为叶天士针对温病中的湿热病提出的治疗大法。梁师认为叶天士所述之“阳”指人体的气化功能,“通阳”指恢复机体气化功能,应用淡渗利湿药通利小便,化气利湿,使气机宣通,腻化浊消,阳气因而得通,将此法应用于湿热致消的患者疗效颇佳。叶天士讲“湿邪害人最广,如面色白者,须顾其阳气,湿胜则阳微也”,分析阳微含义《素问·阴阳应象大论》云:“阴胜则阳病”,湿为阴邪,易伤阳气,阳气为湿邪所损伤,出现阳微。又因阳气不足,气不化水,导致水湿停聚为患(湿邪更盛),湿邪与阳微互为因果。二湿邪重浊黏滞,侵及人体,留滞于脏腑经络,最易阻滞气机,使脏腑气机升降失常,经络阻滞不畅。阳气被郁滞阻遏,不能正常输布,不能温煦局部或整体表现为局部或整体的“阳微”之假象。临床可表现为畏寒、肢冷、或局部怕冷、发凉(如背寒如掌大)、肿胀、便溏等阳虚之证,此时湿盛为主,阳微为次,阳气虽伤犹存[7,8],此时应采用祛湿通利小便之法为宜,去伤阳之湿则阳可复,使湿从小便中去,湿去则气机畅,待阳气畅则怯寒、肢冷、发凉等症状便随之而解,选方宜平胃散、藿朴夏苓汤[9]、萆薢渗湿汤、麻杏石甘汤、三仁汤[10]、羌活胜湿汤等辨证施治;或病情较重阳微为本湿盛为标,肺脾肾三脏阳气衰微,又伤于湿邪,治疗应以温阳化湿兼通利小便为宜,选方宜真武汤、茵陈术附汤、实脾饮等辨证施治。津液在随着气机流动时,气化出现异常造成积滞,痰随气行,无孔不入,阻塞不同脏腑部位,临床又表现为乏力眩晕、痞满、失眠、下肢痹痛等症状。

梁师认为此类糖尿病患者,治疗关键在于恢复人体的气化功能,人体之气一有怫郁,则百病由生。气化是生命活动的重要组成部分,调控着人体的气机运行、水液代谢、神识灵机、正气抗邪等。气化作用正常与否,对人体的生命活动有着十分重要的意义。梁师认为恢复人体的气化功能,贵在通。因湿邪腻浊,易于胶结,化燥化热,变证较多,治疗选用淡渗之品通阳利湿,使湿去热孤则病易愈。如陈光淞[11]所言:“通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣”。在具体临证上“通阳利小便”不是单纯地用淡渗利尿之品,还要根据湿热邪气在上中下三焦的不同部位,配伍宣降肺气、健脾运化、助膀胱化气之品等,同时嘱患者加强体育锻炼,以助阳气的生发气化。常用方有三仁汤、甘露消毒丹、温胆汤、杏朴苓类[12]。

2 医案

2.1 眩晕赵某,男,60岁,职员。2023年3月17日首诊。主因“时觉头眩1周”就诊。患者诉近日时有头晕目眩,晨起午后较明显。情绪急躁易怒,自测近日血压偏高。血糖控制欠佳,近月体质量增加,乏力困倦疲惫,不耐劳作,记忆力减退。视物模糊,眼眵较多。食欲尚可,食后自觉胃脘嘈杂不适,胀满噎嗝,否认反酸烧心。夜寐欠安,心烦难眠,多梦易醒,醒后难眠。大便难解,排便费力,黏腻粘马桶。小便时有异味。苔黄腻,有齿痕,脉弦滑。吸烟20支/d,不饮酒。诊断为肝阳上亢,痰火内扰,治以平肝泻火,化痰降气。首方:清半夏、白术、天麻、黄连、茯苓、泽泻、麸炒枳壳、竹茹、陈皮、牡蛎、珍珠母、炒决明子、丹参、浙贝母、钩藤、炒苦杏仁、佩兰。2022年3月24日二诊:患者胃脘不适缓解,情绪较前平稳,头晕目眩次数减少,乏力缓解,大便较前易解,仍不成型。舌红。苔腻,较前好转。前方基础加薏苡仁、豆蔻、钩藤加量。嘱加强锻炼。后服7剂巩固治疗。

按语:患者形体肥满,年逾六旬,五脏日衰,精竭津少,阴不潜阳;长期久坐,气机不畅,脾不化精,痰浊内蕴,引动肝风,肝风夹湿痰上饶清窍故见眩晕,湿浊内阻故胃脘嘈杂不适,湿性重浊黏腻,困厄清阳故神疲乏力,困倦嗜卧。虚阳浮越,痰浊郁而化火,扰乱心神故失眠多梦。参以舌脉诊断为肝阳上亢,痰火内扰,方中清半夏、天麻熄风化痰,配钩藤以平肝;白术健脾燥湿[13];茯苓、泽泻健脾[14]利水渗湿;牡蛎、珍珠母清肝豁痰安神;陈皮、枳壳理气化痰;竹茹清胆和胃;加以黄连清热泻火;杏仁宣利上焦肺气,肺主一身之气,气化则湿亦化。二诊加用薏苡仁,淡渗利湿使湿热从下焦而去,豆蔻芳香化湿,畅中焦之脾气以助祛湿。本方以半夏白术天麻汤合黄连温胆汤共奏平肝泻火,化痰降气之效。

2.2 乏力江某,男,50岁,职员。2023年2月14日首诊。主因“血糖控制佳伴乏力”就诊。患者2型糖尿病,近期血糖控制不佳,乏力倦怠,心中热烦,喜饮凉浆,胃中嘈杂闷热,阴部自觉潮湿,纳可寐欠安,大便黏腻,舌红苔黄腻,脉沉迟。诊断为湿热困脾,治以清热燥湿。处方黄连、麸炒白术、黄芪、黄芩、知母、牡蛎、茵陈、麸炒枳壳、茯苓、陈皮、炒决明子、车前草、薏苡仁、广藿香、豆蔻、黄柏、泽泻、竹茹、清半夏。嘱控制饮食,加强锻炼,规律生活。2023年3月6日二诊:乏力缓解,每日可规律锻炼,大便通畅易解,稍成形。阴部潮湿较前减轻。处方在前方基础上去茵陈加炒苦杏仁。2023年3月24日三诊:患者自觉不适症状基本消失,血糖控制可,前方基础加茵陈,巩固治疗。

按语:患者体力活动少,工作劳心费神,气血暗耗,气机不畅,湿浊郁积化热,弥漫三焦故可见心中热烦、胃中嘈杂、阴部潮湿。湿邪困脾,清阳不升可见乏力倦怠,方用白术黄芪益气健脾;藿香、豆蔻芳香醒脾;黄芩、黄连、黄柏清三焦湿热之邪;茵陈清利湿热;牡蛎、知母滋阴润燥潜阳,防止苦寒劫阴,泻火过极;茯苓、车前草、泽泻淡渗利湿,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣;清半夏、竹茹,枳壳、陈皮温胆汤加减理气化痰,清胆和胃[15]。全方共奏益气通阳,清热化湿之效。

2.3 口甘痞满潘某,女,62岁,退休。2021年1月15日首诊。主因“胃纳不香,口甘口臭1个月”就诊。患者1个月来口中甜腻,口不干,痞满不欲食,自觉口臭,食后无反酸烧心,2型糖尿病16年,血糖控制可,寐欠安,舌红苔白腻。脉滑诊断为湿浊上溢,寒热错杂,治以寒热平调,益气通阳。首方:藿香、豆蔻、茵陈、川木通、石菖蒲、清半夏、黄连、黄芩、连翘、麸炒白术、茯苓、党参片、甘草。2021年1月22日二诊:胃口可,口臭口气较前减轻,食后时有反酸,测幽门螺杆菌阴性,血糖控制可。寐差,舌红苔薄白。前方基础上加枳壳、海螵蛸、煅瓦楞子、麦冬。巩固治疗继服7剂,诸证皆消。

按语:《黄帝内经》载:“夫五味入口藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满”。患者病位在脾胃,年老脾虚,又因过食肥甘损伤脾胃,脾虚湿滞,阳气被湿邪郁遏,无法正常运行输布于机体全身各处,从而表现为局部或整体的“阳微”之假象,此“湿胜”为真,“阳微”为假,机体阳气为湿邪所郁遏,甚则出现阳气因久郁而化热,渐成湿热交蒸之势,上蒸于口故见口甘。脾胃位于中焦,中气虚弱,升降失调阴阳失和,寒热错杂,可见胃痞纳呆、胃胀或痛、胃热反酸、嘈杂不适、大便溏薄、食凉则泄。脾不运化,饮食中阻故见口臭。患者出现外有怯寒之征,内有舌质红、苔白厚腻等湿热之象。故治疗时不可见其怯寒则妄用辛温助阳之药,以免助其热而使湿热交蒸之势更甚,应以化湿利小便为宜而非温阳,即“通阳不在温,而在利小便”,待湿去,气机畅,怯寒之证便可随之而解。方中藿香、石菖蒲、豆蔻行气化湿,悦脾和中,气畅湿行。茵陈、连翘、木通通阳利水清热解毒,参苓术草益气健脾,清半夏、黄芩、黄连辛开苦降,和中降逆。全方达到寒热平调,益气通阳之效。

2.4 痹痛苑某,女,67岁,退休。2021年3月19日首诊。主因“双膝疼痛”就诊。2型糖尿病20余年,近日血糖控制欠佳。患着形体肥胖,双膝关节疼痛,不红不肿,行动受限,腰酸乏力,腿酸难行。汗出异常,上半身动则汗出如洗,无心慌心悸,肢冷发抖等症状。口干多饮,晨起口苦,进食迅速,多食易饥,时有胸闷憋气。大便溏薄,舌红苔白厚。诊断为脾虚湿阻,治以补气健脾,通阳化浊。首诊处方:麸炒白术、茯苓、甘草、山药、麸炒薏苡仁、豆蔻、广藿香、桔梗、党参、茵陈、滑石、川木通。2021年3月26日二诊:大便稍成形,诉乏力稍缓,汗出减少,时有心烦难寐。麸炒白术加量,加黄连、玄参、麦冬、地黄。4月2日三诊:口干口苦,胸闷憋气,腿仍酸乏力,舌红苔白厚。去山药、桔梗、地黄加法半夏、泽泻、黄芩。4月9日四诊:汗出减少去黄芩加佩兰。4月23日五诊:诉食欲欠佳。去甘草、茵陈、滑石、黄连。加黄柏、盐益智仁、酒萸肉、麸炒苍术,白术、法半夏、泽泻加量。后服7剂,加强治疗。

按语:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。患者形体肥满,肥人多痰;且2型糖尿病多年,阴虚内热致消谷善饥,口干口渴;痰湿留驻,蒸液外出可见多汗[16];湿热痹阻关节筋脉,可见关节疼痛,肢酸难行。方中党参、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾,藿香、豆蔻醒脾和胃,茵陈、滑石、木通通阳利湿,桔梗载药上行欲化上焦之湿。此后出现热象配以清热利湿或滋阴之品,患者为老年女性,考虑肾气不足,配伍益智仁,酒萸肉等益肾之品。全方共达益气健脾,通阳利湿、通痹止痛之效,效佳。

3 总结

“通阳不在温,而在利小便”指湿盛阳微湿热之邪阻碍阳气分布全身,出现恶寒怕冷、乏力困倦等阳虚之症,此时不可以用温热药去温通阳气,而选用淡渗之品通利小便,使湿去热孤,气机宣通,腻化浊消,达到“淡以通阳”的目的。临床应用广泛,如心衰、水肿、癌病等[17,18]。将此法运用于湿热致消型糖尿病伴随症状效果较佳。“淡味渗泄为阳”理论源于《黄帝内经》,是指淡味药具有渗泄宣达,调节人体水液代谢,使三焦气化通利,阳气通达,将人体状态调整到偏阳一面的功效。张仲景开其运用之先河,在《伤寒杂病论》中运用此法度遣方用药[19];叶天士进一步对其发展,将此理论完备运用于温病的治疗中[20]。此法用于湿热致消的消渴病患者时,通阳并非独以淡渗之品利小便。而是宣上、畅中、渗下并施,分消湿热,以气分流通为主,使肺气宣畅,脾升胃降,水道通调,给邪以出路,三焦弥漫之湿得以祛除,气机畅达而阳气自通。

湿热致消的治疗应从祛湿和清热入手,然湿与热合,热在湿中,湿不祛,则热不清,所以治疗重点在祛湿。且清热之品不可过于寒凉,恐“湿热一去,阳亦衰微”,也不可过于苦寒,恐苦寒劫阴,泻火过极,故临床要注重对舌苔的辨证,如苔腻,水滑,伸舌欲滴,可用茵陈半夏之品;若苔腻少津,扪之无津,在用苦寒之品时要注重对阴津的维护。阳气通达的实质在于调脾,糖尿病治疗的关键也在于恢复脾胃的功能,《黄帝内经》云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾为水液输布之中枢,脾气健运,则湿邪自去。梁家利医师注重脾之重要作用故选方多合四君子汤加山药,白术等益气健脾药物。另外,当今社会发展过快,人民生活压力增加,暴饮暴食,焦虑情绪,久坐不动都是疾病的诱因,因而养成健康的生活方式,积极调节自身心态,规律饮食运动,才能拥有健康的身体。