杨文明辨治帕金森病睡眠障碍临证经验*

王倩，杨文明，2，3

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038

3 合肥综合性国家科学中心大健康研究院新安医学与中医药现代化研究所 安徽合肥 230601

帕金森病（Parkinson's disease，PD）作为临床最常见的运动障碍性疾病，是全球范围内发病率第二高的神经退行性疾病。临床常以肌张力增高和震颤等运动症状及嗅觉减退、焦虑、抑郁、睡眠障碍等非运动症状为主要特点[1-2]。在PD 的临床表现中，睡眠障碍常早于运动症状出现，但常因帕金森病症状不够典型而被忽视[3]。流行病学调查研究发现，接近90%帕金森病患者伴有不同类型的睡眠障碍，临床上可表现为快速眼动行为障碍、失眠、不宁腿综合征及嗜睡等多种形式的异质性睡眠障碍，且贯穿整个疾病全过程，并与其他非运动症状互相影响或以共病的模式存在[4-5]。帕金森病睡眠障碍（Parkinson's disease sleep disorder，PDSD）的发生既与PD 的病理改变有关，也受到药物副作用、夜间运动症状及焦虑、抑郁等非运动症状影响[6]。

现今西医对于PDSD 的治疗仍以多巴胺替代、非苯二氮䓬类药物等治疗为主，但长期服用后毒副反应明显，可对人体重要脏器造成不同程度的损害[7]。中医在PDSD 中，注重整体统一及辨证论治，具有疗效确切、副作用小、作用持久等多种优势，能明显改善PD 患者运动症状及睡眠障碍，可在一定程度上延缓疾病进展[8]。安徽中医药大学博士研究生导师杨文明教授为国家中医药领军人才——岐黄学者，第六届、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国临床优才指导老师，安徽省国医名师，安徽省中医药领军人才，江淮名医，从事中医脑病基础与临床研究30 余载，对于中医治疗神经系统疑难病症有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊学习，收获颇多，现将杨文明教授治疗PDSD 经验总结如下，以期为中医药治疗PDSD 提供有益的思路。

病因病机

睡眠障碍是帕金森病最早出现的非运动症状之一，其发生可能与PD 患者多巴胺能神经元丢失，脑内神经递质失衡有关[9]。中医将PDSD 归属于“颤证”“不寐”范畴，认为该病多因肝肾亏虚、肝气郁结、郁久化热、肝血亏虚致神不守舍，从而引发不寐[10-11]。《证治准绳·颤振》明确阐释了本病的易发年龄和病因病机，认为“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年阴血不足，少水不能制盛火[12]。”中老年患者长期劳作耗伤精血，累及气血阴阳，使得脏腑功能逐渐衰退，一可致虚风内生，扰及筋脉，发为颤证；二可致心神失养，发为不寐。《黄帝内经·灵枢》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”对后世临床有着重要的指导意义。胡建华认为PDSD 为本虚标实之证，本虚为肝肾亏虚，脏腑功能失调，阴阳失衡，标实为风火痰瘀毒互结，阻塞脑窍，致不寐[13]。潘卫东[14]等总结了帕金森病患者睡眠障碍发生的原因一是与气血亏损，经络空虚，血脉阻滞有关；二是与肝肾阴亏，风阳上扰有关。胡玉英[15]认为PDSD 发生的主要病因在于肾阳亏虚，因肾阳亏虚，阳不入阴，虚阳上浮，阴阳失交，故提出温肾潜阳、引火归元为治疗大法。导师杨文明教授在新安医家“固本培元”的学术思想基础上，结合其大量临床经验，认为PDSD 病因病机以正虚为本，邪实为标，提出PDSD 患者正虚多以肝脾肾亏虚为主，标实涉及风火、痰热、瘀血等病理因素。如脾胃亏虚，生化无源，气血不足，上不能荣养脑窍，下不足调养心神，而致不寐；如肝肾阴虚、风火内动，肾亏精少，上济乏源，心火上炎，心神被扰可致不寐。肝肾亏虚，痰热内蕴，痰火上扰心神，亦致不寐。病久必虚，正气亏耗，推血无力，久病必瘀，均致血瘀邪恋，恶血邪气内留，损伤筋脉骨节，使关节屈伸不利、拘挛，血脉瘀阻，使心肝无所养，神魂不能安处，则夜不能寐。临证时，杨师提出应根据PDSD 患者所处不同病情及标本缓急不同，针对不同的临床证候进行辨证论治。

辨证用药特点

辨证论治是中医学最为重要的特征，临证之时应对PDSD 患者的四诊信息进行综合分析、辨证确定为相应的证候，据此进行审因论治，方可取得更好的疗效。梁晓鹰[16]认为肝肾阴津亏虚为帕金森病发病的根本，并存在于疾病全过程，而血瘀风动是其发病的核心病机，提出滋养肝肾、平肝息风活血之法治疗PD患者的睡眠障碍，选用天麻钩藤饮加减效果显著。叶青[17]等认为PDSD 的病变部位主要在肝、脾、肾三脏，以肝、肾两脏为中心，病性属本虚标实，补益肝肾、通络解毒作为其主要治法，临床运用中药滋肾平颤汤能有效缓解PDSD 的症状。施慧芬[18]指出肝肾阴虚为PD 最常见证型，予口服止颤汤滋肾阴、平肝风，对PDSD 患者的睡眠障碍、抑郁情绪等有显著效果。杨师在大量临床经验总结的基础上，根据脏腑虚实变化，从气血、肝肾、痰热、瘀血四个方面进行辨证论治，取效较佳。具体如下：

1 从气血论治

杨师认为气血两亏是帕金森病患者的主要病理特点之一，随着病情进一步发展，疾病标本消长变化，诸虚的表现尤为突出。隋代巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，营卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出不寐的病机是营卫不和与脏腑功能失调，气血不足则心神不安，故虚烦不得眠。患者临床常表现为肢体震颤，少动迟缓，夜间难以入眠，多梦易醒，睡眠时间减少，伴有面色苍白，气短乏力，头晕自汗，动则尤甚，舌体胖大，舌质淡红，苔薄白，脉细。治疗多以益气健脾，养血安神，杨师治以自拟方益气养血安神汤，药物由黄芪、党参、白术、当归、白芍、茯神、木香、山药、茯苓、酸枣仁、阿胶等组成。本方宗新安医家汪机[19]一脉强调甘温培元，汪机首倡“营卫一气”说，以此为理论基础提出“调养气血， 培补元气”的学术思想，倡用甘温之人参、黄芪补中益气，固后天之本，脾胃喜温而恶寒，以甘温化苦寒，甘入脾，其能补、能和、能缓，先平脾胃之内伤，脾胃得复，则病易祛。故针对脾气亏虚，气血不足者，杨师常重用黄芪、白术，党参大补元气，补气生血，以党参易人参，取其益气生津、养血安神之功，当归、白芍、阿胶养血敛阴，山药、茯苓等健脾助运，务使中焦转枢通利、气血运化有度，酸枣仁、茯神安神作用较佳，常配木香理气，使补而不滞。临证之时，对脾虚湿盛者，可加薏苡仁、白扁豆健脾祛湿。血虚风动者，可加天麻、钩藤平肝息风止颤。

2 从肝肾论治

杨师认为颤证的病位在肝脾肾，但以肝肾为最，治疗上也强调补肝肾之阴，以息肝风。这是由于肝肾阴虚是导致睡眠障碍的重要病因。林佩琴《类证治裁·不寐》提出“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。不寐总的病机为阴阳失和，阴虚阳不入阴是其重要的原因。《冯氏锦囊秘录》指出：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，年老阴气衰弱，则睡轻而短”。肝肾“精血同源”，精血互相资生，肾精不足，日久肝血也会亏损，肝肾阴血不足均可导致心神不得安、夜不得寐。PDSD 患者由于年老久病，正气亏虚，肝肾不足，出现肝肾阴虚，风阳内动，虚火上扰，心神不宁。症见肢体震颤，幅度较大，或四肢拘挛，心烦难以入眠，多伴头晕目眩，潮热盗汗，腰酸耳鸣，舌质红苔薄少津，脉弦细或沉细。因阴虚阳亢，阴虚不能纳养心神，阳亢风火内扰神明，患者还可出现睡而不实、梦游、多惊、惊惧不安，夜间尖叫，手舞足蹈，日间功能减退等。治疗上应循丹溪之法，认为阴精难成而易亏[20]。新安医家孙一奎认为肝风、肝阳之所以上盛，因真阴不足，阴不敛阳故也[21]。新安医家罗周彦首次提出了元阴、元阳之分，临证重视滋补肝肾[22]。杨师博采众长，结合临证经验，在补阴之剂的基础上配伍养血调中、滋阴降火之品，育阴以息风、降火以安神，创制芍地宁心汤，该方由白芍、熟地、枸杞子、鸡血藤、牡丹皮、炒栀子、香附、酸枣仁、百合等药组成。方中以白芍、熟地为君，二药柔肝舒筋，滋阴养血，引阳入阴；熟地、枸杞子补肾益精血以养神；鸡血藤既可活血补血，又舒筋通络。因肝肾阴虚，阴虚火旺，常加牡丹皮、炒栀子清肝泻火，香附、酸枣仁、百合解郁安神。心火偏亢者，加用黄连、莲子心清火安神，情绪不宁者，加生龙骨、珍珠母重镇安神。

3 从痰热论治

杨师认为，PDSD 临床除虚证所致之外，实证也可导致，其中以痰热为患导致PDSD 尤为多见。徐春甫《医统》曰：“痰火扰乱，心神不宁，火炽痰瘀，而致失眠者多矣。”张三锡《医学六要》亦云：“脉数实滑有力而不眠者，中有宿滞痰火，所谓胃不和则卧不安也。”《冯氏锦囊秘录》云“痰之为物，随气升降，无处不到……所以为病之多矣。”肝风挟痰，郁而化热，此叶天士所谓痰之“因郁则气火不舒而蒸变者”，痰热内扰，既可引动肝风导致颤证，又可因阳盛不入阴心神被扰，而致不寐，症见肢体强直，动作迟缓，彻夜难眠，夜间多梦，夜卧不安，肢体不安，舌苔黄而厚腻，治以清热息风，化痰安神。杨师在临床上常用自拟方清化安神汤，药用黄连、胆南星、竹茹、钩藤、僵蚕、茯神、珍珠母、石菖蒲、远志、生甘草。此方由新安医家孙一奎《赤水玄珠·颤振门》所载摧肝丸化裁而来。治疗痰热动风PDSD 患者，有清热化痰，息风定颤之功。方中黄连、胆南星、僵蚕化痰热、息肝风，竹茹、钩藤清热化痰、息风定惊，茯神、珍珠母安神定颤，石菖蒲、远志开窍豁痰、安神益智，生甘草调和诸药。失眠较重者可应用生龙骨、生牡蛎等以重镇安神。神疲肢重者，加茯苓、泽泻利湿。手足颤动甚者，加用全蝎、蜈蚣以息风止痉；若痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者，加炒大黄、厚朴通腑泄热。

4 从瘀血论治

大量的研究表明，瘀血在本病的发生发展中起着重要作用，PD 多为慢性久病，渐进发展，“久病入络”、“久病必瘀”。《难经》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼不能精，夜不能寐也”。明代医家李梴在《医学入门》中曰：“其病有因挟瘀血者，必见烦躁少睡”。瘀血内生，使血不荣筋，而致风气内动，同时，血络瘀滞，心脉受阻，心神失养，神不守舍，而致入睡困难，多梦易醒。PDSD 患者，常有情志不舒，气机郁滞，气结不散，气滞血瘀，造成血瘀生风，引发本病或加重原有病情。瘀血内阻患者临床多见震颤剧烈，昏沉不寐，或入睡后噩梦纷纭，夜间觉醒次数多，头痛，痛处较固定，面色晦黯，口唇紫黯，口淡不渴，舌质黯，舌边有瘀点瘀斑，脉沉细涩。治以活血化瘀、宁心安神为法。杨师采用自拟方化瘀宁心汤，药物组成：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地、郁金、茯苓、柏子仁、酸枣仁，此方以新安医家吴谦《医宗金鉴》中桃红四物汤为基础，加宁心安神之品化裁而来。方中桃仁、红花、当归、川芎等活血化瘀、祛瘀生新；熟地补肾益精填髓；郁金行气活血，又清心凉血，茯苓、柏子仁、酸枣仁宁心安神。瘀血较重，可加虫类药僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等，不仅能破血化瘀，还能息风止痉， “借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪”。临证之时，注意虫类药性多偏咸寒，易伤脾胃，息风同时要兼顾脾胃，投之以健脾养胃之品。

临证心得

1 固本强根，培元安神

杨师十分重视新安医学固本培元学术思想的传承，并在PDSD 治疗过程中灵活运用，收效显著。固本培元理论[23]源于黄帝内经中“正气存内，邪不可干”的理念，此理论的影响在两晋隋唐时期初见端倪，宋金元时期，时医受丹溪、河间学派影响，概投滋阴降火之剂，以致脾胃损伤，累及根本肾元，百病云涌。新安固本培元派医家遂提出温养脾胃以扶正祛邪。汪机以“营卫一气”、“参芪双补”掀开了固本培元治法的序幕，此后，孙一奎提出“动气命门说”，从培护脾胃发展到注重命门，使固本培元理论更趋于系统化。徐春甫培“脾胃元气”、罗周彦的“元阴元阳论”等，皆使固本培元学说得以完善并趋向成熟。后世在固本培元流派学术思想的指导下用药调治颤证、风寒湿痹、鼓胀等各种内伤杂病及外科疾患均取得了显著的疗效。杨师认为，PDSD 的发病基础是本虚，责之脏腑肝脾肾亏虚。PDSD 临床多发于中老年人，因年老体虚，情志失调，内伤肝脾，或饮食不慎，影响脾胃运化功能，气血生化乏源。肾精亏虚，肾水不能上济心火，则心烦不寐。肝血亏虚，肝体失用，肝气郁滞，日久化火，则多醒早醒、急躁易怒。肾虚肾阴不足，水不涵木，则肝阴虚阳亢，内生虚火、风阳上扰；肾属水，为生痰之根，肾虚则水不归源，肾水上泛而生痰湿，日久化热；肾气不足，不能发挥正常五脏六腑的温煦作用，气血津液代谢障碍，则痰瘀内生。脾胃主运化水湿，居中焦，为上下之枢机。脾气虚则无力推动气血津液的运行，津聚而生痰，血滞而成瘀，因而病理因素为风火、痰热、血瘀杂合，共成“毒邪”痹阻经脉，戗伐人体正气、破坏阴阳平衡，致“颤证”“不寐”。因此杨师强调，治疗时要重视本虚，固本培元，以黄芪、白术、党参、枸杞子、白芍、熟地等补益脾肾、滋阴益元，同时以茯苓、柏子仁、酸枣仁、龙骨、牡蛎宁心或重镇安神，并将固本强根、培元安神作为治疗PDSD 的主要治则治法，使得正虚得补，元气得增，心神得安，此外，固护根本的同时也可起到正本清源的临床效果，扶助正气的同时也可达到扶正达邪的目的。临证时在固本的同时也兼标实，运用钩藤、僵蚕、全蝎、地龙息内风，黄连、胆南星、竹茹化痰热，桃仁、红花、川芎祛血瘀，针对不同患者各有侧重，辨证施治，方能奏效。

2 把握特点，知常达变

睡眠障碍是PD 最为常见的非运动症状，PD 患者高达90%会出现睡眠障碍，甚至在明显运动症状出现之前即存在，是PD 早期症状和早期诊断的指标之一。若睡眠障碍未能得当治疗而长期存在，会加重PD 患者的焦虑情绪、认知障碍等症状，进一步加剧患者病情。在PDSD 中，最常见的睡眠障碍类型是失眠，主要表现为睡眠维持困难，还有入睡困难、早醒、总睡眠时间较短等。还有一些特殊类型的睡眠障碍，如日间过度嗜睡（EDS）、不宁腿综合征（RLS）、REM 睡眠行为障碍（RBD）、睡眠周期性肢体运动（ PLMS）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）等，它们或与PD 病理学关系密切，或继发于抗PD 药物的副作用等，临床上必须明确诊断，并采取不同于常见失眠症的具体处理方式。其中RBD 是REM 期出现的表现为肌张力障碍的睡眠障碍类型，多伴有发作性的肢体行为及与梦境相关的怪异语言，比如深睡时常出现梦游、说梦话等行为，常伴多梦、噩梦，梦境中有真切的不快感或惊吓感，或出现惊叫、伸腿、踢腿等，导致坠床或伤害他人。EDS 是以不经意间入睡及需要时无法维持正常清醒和警觉状态为特点，严重影响患者日常生活增加安全隐患，20%～60%的PD 患者伴有EDS[24]。研究表明，伴有EDS 的PD 患者各种临床症状尤其认知功能往往更差，跌倒风险显著增高。RLS 和PLMS 等常在PD患者中合并存在，RLS 是常发生在静息状态下、比如将入眠或夜间休息时，腿部出现感觉异常且难以遏制的强烈抖腿欲望，约30%的PD 患者合并有不同程度的RLS[25]。PLMS 是一种足背屈、部分髋关节和膝关节周期性、发作性、刻板性的肢体运动，在RLS 患者中其发生率高达87%[26]。OSA 是PD 患者睡眠中咽部反复塌陷，导致呼吸受限，血氧饱和度下降，夜间反复憋醒，从而丧失深睡眠，引起EDS。PD 伴OSA 患者常表现为更严重的认知和运动症状。这些特殊类型的睡眠障碍与PD 的不同时期和阶段严重影响了患者的生存质量和社会生活状态。因此，杨师强调，对PDSD 患者，临证之时，应把握病之常，重视对常见类型失眠症的治疗，同时对PDSD 的其他类型也应高度关注，在明确诊断的前提出，进行中医辨证论治，遣方用药，必要时采用中西医结合的方法和手段，控制病情，改善临床症状，提高患者睡眠和生活质量。

中医认为，PD 的睡眠障碍统属“不寐”范畴，阴阳平和，则睡熟而长，阴气衰弱，阳不入阴，则睡短而轻。PDSD 的治疗，除倡从气血、从肝肾、从痰热和从瘀血论治的一般论治规律外，对其特殊表现类型须仔细辨别，把握病机，审因论治，对PD 兼RBD 患者，临证以气血亏虚、肝肾阴虚型多见。气血亏虚者，治疗以益气养血安神汤为基础进行化裁，方中去山药，加熟地、川芎、鸡血藤益阴养血、活血通络，气虚自汗，动则尤甚者，重用黄芪60 ～90 克，党参20 克益气健脾，并加浮小麦、山茱萸、糯稻根收敛止汗；面色苍白、心悸失眠等血虚明显者，重用当归20 克、白芍20 克，并加柏子仁以养血安神，配伍桃仁、赤芍活血化瘀，使“补虚而不留瘀”。肝肾阴虚者，治当滋养肝肾、引阴入阳，以芍地宁心汤为基础方进行加减化裁，方中去栀子，加黄精、怀牛膝、玄参、麦冬、滋补肝肾，养阴柔筋；若夜间惊叫、盗汗明显，加龙骨、牡蛎、浮小麦以重镇安神、养心敛汗；多梦噩梦者，加茯神，合欢花，琥珀以安神宁心；若肢体扭动，冲拳踢腿明显者，可加用生铁落、龙骨、辰砂、茯神等平肝息风、宁心安神；夹有瘀血者，可加桃仁、红花、丹参活血祛瘀，伴痰热上扰者可加胆南星、贝母、石菖蒲豁痰开窍。日间过度嗜睡，睡眠呼吸紊乱多见于痰热扰神，加用胆南星、竹茹、郁金、石菖蒲、冰片清热化痰开窍；对PD 兼RLS 患者，临证除气血亏虚、肝肾阴虚型外，还可见湿热下注，瘀血阻络等证，应引起高度重视。一般而言，气血两虚型常见两腿无力，屈而欲伸，伸而欲屈，喜抬高下肢而卧，并伴有神疲自汗，头晕心悸等气血不足的症状，治以补气养血，濡养筋脉。方用补气养血安神汤加木瓜、伸筋草、川芎舒筋活血。头晕者加葛根、天麻、钩藤；自汗甚者，另浮小麦、炙黄芪，心悸加桂枝、柏子仁。肝肾阴虚型患者可见腰膝酸软，虚烦不眠，心烦咽干，两腿躁动不安，舌红少苔，脉细数。此乃阴虚筋脉失于濡养所致，治以滋养肝肾、舒筋缓急。采用芍地宁心汤为基础进行化裁，重用白芍30 克，加桑寄生、伸筋草、宣木瓜以补益肝肾、舒筋活络。五心烦热加鳖甲、知母、地骨皮滋阴清热除烦；健忘者加郁金、益智仁开窍益智。湿热下注可致下肢躁热困胀，小腿躁动不止，足胫浮肿，常伴口苦而粘，小便短赤等症，治当清热利湿、舒筋活络，方选四妙丸合藿朴夏苓汤加减，药用：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、藿香、厚朴、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、木瓜、甘草等。足胫浮肿加川牛膝、白茅根、益母草；小便短赤者加淡竹叶、猪苓。瘀血阻络者多见双下肢无可名状的不适感、青筋暴露、刺痛明显，入暮尤甚，或酸麻、腿动不安等症状，既可单独发生，也可由其他类型迁延不愈而致。采用活血化瘀，宁心安神之剂，方用化瘀宁心汤为基础进行加减，方中去茯苓，加木瓜、伸筋草、丹参、鸡血藤。恶梦纷纭兼下肢青筋暴露者，加三棱、莪术、土鳖虫、地龙。双腿疼痛明显者，加延胡索、细辛、全蝎。症状久存，短期难以缓解者加水蛭、僵蚕、蜈蚣以息风止痛、通络解毒。杨师在治疗PDSD 过程中，以常达变，兼顾患者发病的各种症状，归纳证型，灵活用药，收效显著。并常嘱患者规律作息、白天增加光照时间、夜间减少声光刺激、避免使用含咖啡因和尼古丁等兴奋性物质，睡醒后尽量减少赖床时间等。

3 关注局部，重视整体

PD 的发展在早、中、晚期不同阶段，病因病机与临床表现侧重点均有不同，治疗上必须认清无论病情是长是短，病情是轻是重，均必须把握人身是一有机的整体这一主线，在整体调治的基础上，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面进行论治。PD 早期病情尚轻，运动症状不明显，患者生活尚能自理，工作、生活等一般不受影响，属于Hoehn-Yahr 1 ～2.5 级[27]，此时延缓病情进展是主要矛盾，是中医药干预的最佳时机。吴娜等[25]研究发现肝肾不足型是早期PD 患者最为常见的中医证型，因而滋补肝肾、平肝息风，固本培元，延缓疾病进展是早期治疗PD 的关键所在。PD 中期患者症状逐渐加重，运动症状更加明显，患者社交、工作受到一定影响，属于Hoehn-Yahr 3 ～4 级[28]。内风、痰热、瘀血及西药长期应用，久积成“毒”。大多需要中西医结合治疗，在固本培元的同时应注重祛邪，活血化痰，通络解毒，才能有效改善患者运动及非运动症状，降低西药的用量和不良反应。PD 患者晚期的药物副作用和运动并发症致使患者日常活动严重受限，照料者负担沉重，非运动症状和各种并发症的患病率和严重程度也会随着PD 病程的进展而增加，严重威胁其生命，属于Hoehn-Yahr 5 级[29]。疾病晚期阴损及阳，气血阴阳俱损，脏腑衰败，因而治疗时要阴阳双补，在改善患者症状的同时，扶助机体正气，增强免疫力，减少并发症。此期调整患者整体状态，提高患者生存质量，减轻照料者负担成为治疗的主要目标。

总之，PD 表现既有运动症状又有非运动症状两个方面，两者缺一不可，不能只注重运动症状的治疗而忽视非运动症状，非运动症状往往更能造成患者生活质量的下降。中医药对非运动症状治疗具有较大优势，对认知障碍、焦虑抑郁、便秘、疼痛等非运动症状的改善有明显的效果。如认知障碍，中医认为其病机多为阴血渐枯，肾水渐亏， 髓海失养或毒入脑络，蒙蔽清窍，神明被扰以致诸窍不灵， 神机失用， 出现智力下降、反应迟钝， 可用龟甲胶、鳖甲、熟地、山茱萸、石菖蒲等补精填髓、开窍醒神；肝郁血虚，肝体失用，肝气失于条达者出现情绪郁结不解者，予以柴胡、白芍、香附、玫瑰花疏肝理气解郁；精血亏虚，肠道失于濡养而便秘者，加用火麻仁、杏仁、当归等润肠通便；周身疼痛者，多为气滞血瘀、不通则痛，可在基本辨证治疗的基础上加用川芎、郁金、姜黄、鸡血藤、延胡索等活血通络，通则不痛。因此PDSD 的治疗应以整体观念的核心思想为指导，进行临床决策，杨师认为PDSD 患者非运动症状的治疗必须在PD 整体治疗的框架下进行，采用辨病与辨证相结合的原则进行针对性治疗，效果方能满意而持久。也就是说，在PDSD 治疗时，必须同时关注PD 和SD，两者兼顾，在改善PD症状的同时改善睡眠障碍，不可偏废。目前自主神经功能障碍和改善运动症状的西药不良反应是公认的引起PD 睡眠障碍的主要原因[30]，应引起高度重视。帕金森病中经常出现的情绪障碍，如抑郁和焦虑，会导致难以入睡、早醒或睡眠过度破碎，降低患者的睡眠质量。其他如不安腿综合征、静坐不能、非运动波动以及某些药物如司来吉兰、金刚烷胺或其他兴奋剂（如咖啡因）皆是诱发PDSD 的危险因素[31]。西医治疗PDSD 的药物主要包括镇静催眠类、多巴受体激动剂、抗胆碱能、神经保护剂等，也有其他如经颅直流电刺激[32]、脑电治疗[33]等方法可明显提升PD 患者睡眠质量，且较为安全。中医中药、针灸、耳穴压豆、熏蒸疗法等治疗PDSD 也取得了明显的临床疗效，并被广泛认可推广应用。如霍绮雯等[34]对于肝肾亏虚、脑窍失养证型者采用龟鹿二仙汤加减，结合针刺治疗，可加快患者的睡眠进程，优化睡眠结构；王翌[35]采用自拟补疏通定汤滋补肝肾、疏肝通络、息风定颤，可明显提高PDSD 患者睡眠质量；庄礼兴[10]运用调神通跷法针刺分期治疗帕金森病睡眠障碍，有效抑制神经系统兴奋性，能有效改善睡眠障碍，提高治疗效果。杨师认为，治疗PDSD 除药物等方法手段外，还必须建立良好的睡眠习惯，创造舒适的睡眠环境。同时对患者及其家属进行心理疏导，使其了解病情，正确对待疾病，解除消极、悲观、抑郁、不安情绪，注重情绪调节，保持心情舒畅。此外，晚餐进食不能过饱，忌香烟、酒、浓茶、咖啡等，不食肥甘厚腻之品及生姜、蒜等刺激性食物，可有助于进一步临床疗效的进一步提高。

验案举隅

邢某，男，65 岁，退休教师。2022 年4 月6 日初诊。主诉：渐进性四肢抖动，行动缓慢2 年余，睡眠差半年。患者2 年前出现左上肢震颤，渐发展至左下肢和对侧上下肢，同时出现行动缓慢，起身、转侧困难，肢体僵硬，吃饭、系纽扣等精细动作差，近半年来症状加重并伴有入睡困难，易醒，每夜睡眠时间约2h，病程中心烦口渴，腰酸耳鸣，两目干涩，视物昏花，易激易怒，饮食尚可，二便调。颅脑MRI 示：老年脑改变。刻下症见：肢体震颤，幅度较大，行动困难，神情淡漠，面色少华，心烦口渴，夜难入眠，伴头晕目眩，潮热盗汗，腰酸耳鸣，舌质红，苔薄少津，脉弦细。诊断为帕金森病睡眠障碍（肝肾阴虚，风阳内动型）。治以芍地宁心汤：白芍20 g，熟地12 g，枸杞子10 g，鸡血藤20 g，牡丹皮12 g，炒栀子10 g，香附12 g，酸枣仁30 g，百合30 g。14 剂，水煎取汁200mL，分早晚2 次服。二诊：2022 年4 月19 日，患者服用上方14 剂后患者入睡困难、视物昏花、耳鸣、情绪改善，仍多梦易醒，肢体僵硬，头颈部尤甚。守上方去鸡血藤，另加夜交藤15g，合欢花15 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g 以增安神益智、逐瘀通络之功。继续服用14 剂，并嘱患者适量运动，保持心情舒畅，正确对待此病，加强人际交流。三诊：2022 年5 月8 日，服药1 个月后患者诸症减轻，精神状态较前明显改善，肢体活动较前灵活，继续上方再进半月，以巩固疗效。

按：患者年老，正气亏虚，久病耗伤阴血，肝肾阴虚，阴不制阳，风阳内动，则出现肢体震颤、行动困难、潮热盗汗、腰酸耳鸣等症，肝气郁结，肝火偏旺，患者易激易怒，情绪不佳，虚火上扰神明，则头晕目眩，阳不入阴则夜不能寐。杨师治疗时，立足肝肾阴虚，风阳内动这一核心病机，补益肝肾，滋阴降火，重用白芍、熟地为君药，补益肝肾，滋水涵木，柔肝濡筋。枸杞子增强补肾益精之效，鸡血藤补血活血，舒筋活络，用为臣药，君臣相伍，固本强根，扶助正气，缓解腰膝酸软、头摇肢颤、肢体强急等运动症状。牡丹皮、炒栀子清泻肝火，香附、酸枣仁、百合行气解郁、养心安神，使神有所归。此方阴阳相合，动静平衡，内外互补，刚柔并济，围绕肝肾阴虚，风阳内动这一病机，拟定治法，并创制新的中药组方，验之临床，收效较佳。

结 语

睡眠障碍作为帕金森病常见的临床征象，常常早于运动症状的出现，且贯穿疾病的始终。杨文明教授在传承新安医家学术思想并结合大量临床经验的基础上，提出从气血、肝肾、痰热、血瘀四个方面进行诊治，并根据不同临床证型灵活运用自拟方益气养血安神汤、芍地宁心汤、清化安神汤、化瘀宁心汤四方，根据不同病情变化进行药物加减，收效颇佳。今将此临证经验分享同侪，以期为中医药治疗PDSD 提供借鉴。