国医大师周仲瑛守法守方辨治三叉神经痛反复发作案经验管窥*

刘颖，江珊，补娟娟，周崇怡，叶放

南京中医药大学国医大师周仲瑛传承研究工作室 江苏南京 210029

三叉神经痛是临床最常见的脑神经疾病之一，属中医学“面痛”范畴，以面部三叉神经分布区反复发作性、阵发性、剧烈性疼痛为主要表现。其疼痛呈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样，多数为单侧发病、少数为双侧，严重影响患者生活、工作以及社会交往能力[1-3]。

周仲瑛（1928-）为南京中医药大学终身教授，主任医师，首届国医大师，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，悬壶济世70 余载，擅长在医教研实践过程中探索新理论，主张审证求机、活化辨证，首创中医病机辨证学[4]，开拓中医新的理法方药诊疗体系。针对复杂难治疾病，周仲瑛教授（以下称“周老”）擅长抓住其复合病机特点，采用复法立方[5]，验之临床，屡获佳效。本文撷取周老治疗三叉神经痛验案1 则，9 年之间4 个阶段的主要治法始终未易，皆获取佳效，兹介绍如下，以飨同道。

病历摘要

潘某，男，1921 年生。第1 阶段诊疗：1994 年11月17 日初诊。患者三叉神经痛，右侧颜面部最为严重，头角、下颌亦有牵连，痛处有火热感，肿胀不舒，口干欲饮，脉小弦滑。病机当属寒痰瘀阻，风火内郁。处方：制白附子10g，制南星10g，全蝎6g，僵蚕10g，细辛4g，川芎15g，玄参10g，白芷10g，生石膏30g（先煎），天花粉15g，龙胆草6g。7 剂，水煎服。

1994 年11 月24 日二诊。右侧下颌疼痛无明显改善，但发作次数减少，火热感存在，吹风加重，得温则舒，脉细弦滑。病机当属风火交煽，客寒包热。前方加桑寄生10g，制川草乌各5g（先煎），炙蜈蚣3g，白薇12g。21 剂，水煎服。

1994 年12 月15 日三诊。右侧颜面痛势略有减轻，齿龈肿胀，吹风受寒加重，口干欲饮，咽喉不适伴痰多，舌质紫苔淡黄腻，脉细弦滑。病机当属风火上炎，客寒外束。11 月24 日方加炙全蝎5g，炒白芍15g。14 剂，水煎服。

1994 年12 月29 日四诊。右侧面部疼痛一度基本控制，停药1 周，日来稍有反复，咽喉痰多，脉细弦滑。治以温清并施，搜风通络。前方有效，不施更章。12 月15 日方继服7 剂。

第2 阶段诊疗：1997 年2 月20 日初诊。患者右侧三叉神经痛，病在颜面，阵发性刀割样刺痛，多言加重，口干欲饮，舌苔黄腻，脉细弦滑。病机当属肝风冲击阳明，痰火上炎。处方：生石膏50g（先煎），细辛5g，龙胆草10g，制川草乌各6g（先煎），制南星10g，炙全蝎6g，炙蜈蚣3 条，制白附子10g，白芷10g，玄参15g，川芎15g，制大黄6g，防风10g。14 剂，水煎服。

1997 年3 月6 日二诊。患者三叉神经痛，以右颜面疼痛为甚，火热烧灼感日来有所减轻，伴有抽掣感，口干，舌体稍胖质紫苔淡黄腻，脉小弦。病机当属风火上炎，痰瘀阻络。前方加炙僵蚕10g，大白芍15g，细辛5g，天花粉15g，羌活10g，黑栀子10g；去制草乌。7 剂，水煎服。

第3 阶段诊疗：2002 年7 月1 日初诊。患者三叉神经痛病史九年，近发半月，暴聋，痛在右侧头角、目眶四周，面部肌肉有跳痛感，或如触电，稍有麻感，大便尚调，饮水较多，舌质淡紫苔淡黄腻，脉弦滑。病机当属寒凝热郁，风火上炎，痰瘀阻络。处方：制白附子10g，制南星15g，制全蝎6g，制川草乌各5g（先煎），细辛5g，生石膏30g（先煎），龙胆草10g，川芎15g，白芷10g，炒延胡索15g，炙僵蚕10g，苦丁茶15g，玄参15g。7 剂，水煎服。

2002 年7 月8 日二诊。患者面痛稍减，下颌部位仍有痛感，心悸，两耳鸣声如潮，口干苦，舌质淡紫苔厚腻底白罩黄，脉细滑。前方加炙磁石25g，葛根15g，丹参15g。7 剂，水煎服。

第4 阶段诊疗：2002 年10 月21 日初诊。患者最近三叉神经痛发作，疼痛部位从右侧头角连及下颌，但较前减轻，双腿酸软无力，耳鸣，曾发眩晕，查有颈椎病，血压不高，口干，舌质紫苔淡黄腻，脉弦滑。病机当属风火挟痰上扰，瘀阻清空。处方：天麻10g，川芎10g，白蒺藜10g，葛根15g，龙胆草10g，制南星15g，炙僵蚕10g，炙全蝎5g，白芷10g，制白附子10g，苦丁茶10g，生石决明30g（先煎），川石斛10g，桑寄生15g，怀牛膝12g。7 剂，水煎服。

2002 年10 月28 日二诊。患者右三叉神经痛较前加重，咽喉发炎疼痛，咳嗽痰多，口干，舌质偏红苔中部黄腻，脉弦滑。病机当属风火上炎，痰瘀阻络，寒凝热郁。处方：制白附子10g，炙僵蚕10g，炙全蝎5g，制南星10g，细辛5g，生石膏30g（先煎），川芎15g，白芷10g，制川草乌各6g（先煎），龙胆草10g，苦丁茶10g，炒延胡索15g，玄参12g，知母10g。7 剂，水煎服。处方之后周老告诉随诊弟子：“颜面隶属阳明，故用石膏”。

2002 年11 月4 日三诊。患者右侧颜面肌肉抽痛时作，麻木酸痛，部位不定，手麻，畏寒，纳少，舌体胖大有齿印苔黄浊腻，脉小弦滑。病机当属风火上炎，痰瘀阻络。10 月28 日方加炙蜈蚣3 条。7 剂，水煎服。

2002 年11 月11 日四诊。患者右侧颜面疼痛减而未尽，部位不定，呈跳痛，口舌干燥，左侧咽痛，舌质暗红苔中部薄腻，脉小弦滑。11 月04 日方加大麦冬10g，生石决明30g（先煎）。7 剂，水煎服。2002 年11月18 日五诊：经治右颜面酸痛基本缓解，咽喉干燥，遇刺激时呛咳，口干欲饮，食纳平平，昨日大便溏，日5 ～6 次，舌质偏红苔中后部腻，脉弦。11 月11 日方加炒六曲10g。14 剂，水煎服。

患者根据前方加减调治，病情趋于稳定，此后未再复诊。

讨 论

三叉神经痛属中医学“面痛”范畴，其病因可分内外。外因以风邪为主，兼挟寒、热、湿诸邪阻遏清阳之气，头面经络气血运行不畅，不通而痛。内因分正虚及邪滞两面，正虚多为气血亏虚，脉络失养，清阳之气无以上荣而发；邪滞多由痰浊、瘀血等内阻，致经气不利，逆上而发；或由情志内伤，肝胃之火循经上炎，上扰清窍，清窍不利而发[3-6]。故风火痰瘀痹阻为其重要病机。中医各家运用经典方如“川芎茶调散”“通窍活血汤”“芍药甘草汤”等；验方如“柴芩蝎僵附子汤”“息风通络止痛汤”等；中成药如“天麻素胶囊”“黄连上清丸”等。中医外治方面，常选用针刺疗法、小针刀疗法、艾灸疗法、放血疗法等[7]。

本病案患者9 年之间先后4 度来周老门诊就诊，4 个阶段的诊疗思路及处方用药基本一致，均按照“风火上炎，痰瘀阻络”为主要病机论治，4 个阶段均获效，体现了同一病症的核心病机的相对稳定性，据此辨证论治的临床疗效具有可重复性，为中医临床的可实践性提供可靠依据。

1 病机以风火痰瘀为要

周老初诊时根据患者右侧颜面部疼痛间作，发病急骤伴有火热感，肿胀不舒，口干欲饮，结合舌脉将病机归纳为“寒痰瘀阻，风火内郁”，其核心病理因素不外风、火、痰、瘀四者。

风性轻扬，为病多犯上焦，首犯肺卫，易于侵犯人体的上部和卫表[4]，如《素问·太阴阳明论篇》云：“伤于风者，上先受之”，故风邪常伤及人体头面部。《素问·风论篇》云：“风者，善行而数变”，风邪致病来去疾速、变化无常，与本病疾发骤停、痛感多变的特征相似[8]。与此同时，根据中医经络理论，头为诸阳之会，手足三阳经皆上行于头面，汇集于此，其中手足阳明经在面部循行分布最广泛，也恰与三叉神经分布部位吻合[9]。阳明经为多气多血之脉，感受风邪之后气血郁闭，更易化火。正如张景岳所云：“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最，正以阳明胃火盛于头面而直达头维，故其痛为甚。”火热郁阻，气机不利，则津液停聚生痰、血停成瘀[10]。风火痰瘀终成。风火挟痰瘀阻滞窍络，互为胶结，经气不利，不通则痛。

2 治法恒常，随症增减

病程久且难治的疾病往往更需要准确辨证和坚定治疗，治疗之初成效或缓，但抽丝剥茧终起沉疴。此患者4 个阶段来诊，每诊之初周老均辨其病理因素为风、火、痰、瘀复合为患，治疗上坚定“祛风清热，化痰消瘀”，各个阶段均见成效，证明辨证准确无误，直抵病源。周老初诊选用牵正散（《杨氏家藏方》）、芎芷石膏汤（《金鉴》卷十三）为基础方，方中白附子辛温燥烈，入阳明经而走头面，以祛风化痰，尤其善散头面之风；全蝎、僵蚕均能祛风止痉，其中全蝎长于通络，僵蚕擅能化痰，合用既助白附子祛风化痰之力，又能通络止痉；白芷、石膏均入阳明经，同时疏风泻火；羌活再合用制南星、细辛祛风解表、化痰散结；玄参、天花粉、龙胆草清热散结。

在此基础上，周老坚定判断，抓住主要矛盾，长达九年未改变主要治法方药，随症增减解决次要矛盾，出现吹风加重、得温则舒，加用制川乌、制草乌等以祛风散寒、通络止痛；因火热内郁，阳不外达，寒热杂见，则生石膏、玄参、天花粉与制川草乌等寒热并用；口干欲饮加炒白芍、白薇以助清热生津；疼痛剧烈加炙蜈蚣、炙全蝎等虫类药增加搜剔通络止痛之功；疼痛呈抽掣感、风邪致病症状加重，加用防风、羌活祛风散寒止痛；出现目眶疼痛、暴聋，加入肝经之延胡索、苦丁茶以清头目止痛；眩晕加用天麻钩藤饮平肝制眩；病情稳定之后加怀牛膝、桑寄生等补肝肾之药，固本培元以防病情反复。

3 透析病机，用药精准

周老在辨治此病例时不仅抓住其病理因素为风、火、痰、瘀，还考虑到肝主筋藏血、主疏泄，筋脉失养或疏泄失常均易致疼痛，再者大部分止痛的中药入肝经，因此从肝论治颠扑不破。故周老在治疗第1 阶段开具的处方中已使用龙胆草，而后的2、3、4 阶段诊疗更是增量至10g。

龙胆草具有清热燥湿，泻肝胆实火之效，主治肝经实火之胁痛口苦、目赤、耳肿、耳聋，以及肝经湿热下注之小便淋浊、阴痒、阴肿、便毒、囊痈等[11]，据文献记载诸多医家使用龙胆草治疗胃痛、风火牙痛、三叉神经痛[12-13]。此患者虽年高体弱，但依据其症见痛处有火热感且肿胀不舒、脉弦，为肝火上炎之象。周老使用龙胆草不仅取其清实火之能，更旨在用其入肝经之功，坚持“有斯证用斯药”，体现出医者的心思缜密、用药精准。除三叉神经痛以外，周老还常用龙胆草治疗带状疱疹及带状疱疹后遗痛。

总 结

本案处方结构较为复杂，药物剂量偏重，对此，周老常谓：“临床制方或大或小的关键在于病情。如治外感病，用方不宜大，取其效专力宏，如张仲景、叶天士以轻灵小方为长；对于内伤杂病，尤其是疑难重证病机杂丛者，则不可偏执一端，而应多法数方并用，复法制方。临床不能以方之大小论优劣，而应以机圆法活，适事为故”。同时强调：“复法大方并非药物简单地杂凑或堆砌，而是要通过辨多重复杂病机、组合运用数种治法，以针对患者复杂病情的治疗方法”。本文所举案例，周老针对相对稳定的病机复法制方，坚定基本的治法方药，再在病情变化之时灵活增减，故能终起沉疴，这也是周老医术到达炉火纯青地步的具体体现。