情绪释放技术对癌症病人焦虑、抑郁及预期性悲伤影响的Meta分析

聂茁苗,王国蓉,谢若男,蒋 欣,冷英杰,李成香

据国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)报告,我国肿瘤病人的发病率和死亡率比发达国家高2～3倍,呈上升趋势,并且预测到2040年,我国的肿瘤病人还将进一步增多[1]。中国国家癌症登记处(National Cancer Registry of China,NCCRC)的数据显示,癌症病人生存率明显提高[2]。但肿瘤的筛查、诊治过程又会给病人带来焦虑、抑郁、预期性悲伤等一系列心理问题[3-4]。这些心理问题不利于病人的治疗与康复,甚至导致疾病的恶化与复发[5]。针对肿瘤病人的心理问题,有研究证明情绪释放技术(emotional freedom technique,EFT)作为一种新兴疗法,对焦虑、抑郁的病人具有有效性和易用性,这是一种将暴露疗法、认知疗法、穴位按摩疗法相结合的心理治疗方法,病人通过敲击穴位打通经络,并通过大声诵读提示语的方式来释放不良情绪。EFT治疗方式安全度高,可操作性强,并且是一种经济的非药物治疗[6],已引起国内外的广泛关注和应用。目前EFT在治疗焦虑症、抑郁症、创伤后应激障碍等多种心理问题的疗效已得到公认[7-8]。但在临床实践中,将EFT应用于肿瘤病人心理问题的实践较少,并存在现有研究试验样本量较少,随访时间短等问题,国内对于EFT应用于肿瘤病人的干预效果无循证方法的客观评价与分析,因此本研究通过Meta分析来探讨EFT对肿瘤病人焦虑、抑郁、预期性悲伤在不同干预时间下的干预效果,以期为将来开展相关临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究类型为EFT对肿瘤病人干预效果的随机对照试验。2)研究对象为经病理或生理检查确诊为肿瘤病人;具体肿瘤类型不限。3)干预措施为试验组采用EFT;对照组采用常规护理。5)结局指标为焦虑、抑郁及预期性悲伤。排除标准:1)非中、英文文献;2)重复发表的文献;3)研究数据不完整或结局指标模糊的文献;4)不能得到全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普数据库,搜集关于肿瘤病人应用EFT干预的随机对照试验,检索时限为建库至2022年12月31日。英文检索词为“emotional freedom technique”“EFT”“neoplasms”等;中文检索词为“肿瘤”“癌症”“恶性肿瘤”“情绪释放技术”“情绪释放疗法”“情绪释放”等。以PubMed为例,其具体检索策略如下。

#1 neoplasms[Mesh]

#2 tumor OR neoplasm OR tumors OR neoplasia OR neoplasias OR cancer OR cancers OR malignant neoplasm OR malignancy OR malignancies OR malignant neoplasms OR neoplasm,malignant OR neoplasms,malignant OR benign neoplasms OR benign neoplasm OR neoplasms,benign OR neoplasm,benign[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 emotional freedom technique OR EFT[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

1.3 文献筛选和资料提取

由2名接受过循证培训的护理研究生各自依据本研究制定的纳入与排除标准进行文献的筛选与资料的提取。使用EndNote软件去除重复文献,对题目和摘要进行初筛,对全文阅读进行复筛,排除不符合的文献,交叉核对,如有异议,咨询第3名研究者后决定最终纳入的文献。2名研究生使用统一的资料提取表提取文献中的基本信息,内容主要包括作者、国家、试验组和对照组的样本量、干预措施、干预时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名接受过循证培训的护理研究生各自依据Cochrane系统质量评价手册(5.1.0)对纳入文献进行质量评价。各个方面均以“低风险”“高风险”“不清楚”来评价文献质量。2名人员独立评价文献质量后,对评价结果进行讨论,若结果产生分歧,则通过探讨或咨询第3名研究者后进行确定。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.4软件进行Meta分析。通过I2检验先判断研究间的异质性,如P>0.1,I2<50%,表示各研究间异质性不明显,选择固定效应模型进行分析;如P≤0.1,I2≥50%说明各研究间存在明显异质性,选择随机效应模型并进行亚组分析,同时采用敏感性分析探索异质性来源。本研究的结局指标均为定量资料,焦虑、抑郁、预期性悲伤评分为连续型变量,其中使用相同测量工具的连续型变量计算加权均方差(weighted mean difference,WMD),使用不同测量工具计算标准化均方差(standardized mean difference,SMD),各效应量计算95%CI。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索获得文献799篇,剔除重复文献358篇,阅读题目和摘要排除不相关文献279篇,排除综述、会议摘要、Meta分析、系统评价、非中英文文献和其他类型文献共132篇,初筛文献共获得30篇,阅读全文后排除22篇,最终纳入8篇文献进行Meta分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入8篇文献[9-16],共657例病人,试验组329例,对照组328例,试验组干预措施均为EFT,对照组干预措施均为常规护理。纳入文献的基本特征见表1,文献质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征(n=8)

表2 文献质量评价结果(n=8)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 EFT对肿瘤病人焦虑情绪的影响

5篇文献[10-11,13,15-16]采用焦虑自评量表(SAS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)或焦虑症筛查量表(GAD-7)解释焦虑的干预效果,3个量表得分越高表明病人焦虑程度越严重。各研究间存在异质性(I2=90%,P<0.000 01),故采用随机效应模型合并进行分析,鉴于测量工具不同,选择SMD合并效应量。结果显示,EFT有助于改善病人的焦虑情绪,差异有统计学意义[SMD=-1.60,95%CI(-2.27,-0.94),P<0.001]。

对可以合并的5篇文献[10-11,13,15-16]进行亚组分析,3项研究[10,13,15]中EFT干预时间为4周,2项[11,16]研究中EFT干预时间<4周。根据干预时间进行亚组分析,EFT干预时间=4周组[SMD=-1.14,95%CI(-1.76,-0.52),P<0.001,I2=84%]和EFT干预时间<4周组[SMD=-2.35,95%CI(-3.46,-1.25),P<0.001,I2=87%]均表明EFT可改善肿瘤病人的焦虑情绪,两个亚组之间差异无统计学意义(P=0.06)。

2.3.2 EFT对肿瘤病人抑郁情绪的影响

6篇文献[9-11,13,15-16]采用抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)或抑郁症筛查量表(PHQ-9)解释抑郁的干预效果,3个量表得分越高表明病人抑郁程度越严重。各研究间存在异质性(I2=88%,P<0.001),故采用随机效应模型合并进行分析,鉴于测量工具不同,选择SMD合并效应量。结果显示,EFT有助于改善病人的抑郁情绪,差异有统计学意义[SMD=-1.50,95%CI(-2.05,-0.94),P<0.001]。

对可以合并的6篇文献[9-11,13,15-16]进行亚组分析,3项研究[10,13,15]EFT干预时间为4周,3项研究[9,11,16]EFT干预时间<4周。根据干预时间进行亚组分析[SMD=-1.50,95%CI(-2.05,-1.33),P=0.01,I2=84.3%],EFT干预时间=4周组[SMD=-0.95,95%CI(-1.41,-0.50),P<0.001,I2=71%]和EFT干预时间<4周组[SMD=-2.10,95%CI(-2.86,-1.33),P<0.001,I2=82%]均表明EFT可改善肿瘤病人的抑郁情绪,两个亚组之间差异有统计学意义(P=0.01)。

2.3.3 EFT对癌症病人预期性悲伤的影响

2项研究[12,14]报告了EFT对癌症病人预期性悲伤的影响,各研究间无异质性(P=0.38,I2=0),故采用固定效应模型进行分析,鉴于测量工具相同,选择MD合并效应量。Meta分析结果显示,与常规护理组相比,EFT可改善病人预期性悲伤,两组之间差异有统计学意义[MD=-17.76,95%CI(-18.82,-16.70),P<0.001]。

2.3.4 敏感性分析

为探究异质性的来源,本研究进行了敏感性分析,发现将各个研究逐个剔除后合并结果并无明显变化,由此可判断Meta分析结果基本稳健。但纳入研究中根据EFT的干预时间、干预频次、结局指标测量工具以及研究对象肿瘤类型、分期不同等因素,可能会在一定程度上影响Meta分析结果的可靠性。

3 讨论

3.1 EFT对改善病人焦虑和抑郁情况分析

研究显示,在治疗肿瘤及其相关症状的手术,放化疗等过程容易使病人产生焦虑、抑郁等心理问题,影响肿瘤病人的康复[17]。Granek等[18]研究显示,焦虑和抑郁会降低病人的生活质量,在被新诊断的癌症病人中,焦虑症患病率为19%～22%。在治疗癌症的急性期,抑郁症的患病率最高[19]。在临床实践中应用的EFT将认知行为疗法(CBT)和长期暴露疗法(PE)相结合,通过建立认知、意识暴露、认知重塑、预设框架和系统性脱敏,并在此基础上添加了穴位按摩。一项荟萃分析结果显示,在心理学技术中加入穴位按摩有助于提高EFT的治疗效果[20]。临床EFT在手册和补充材料中确定了48种不同的技术,已经达到了美国心理学会的标准,可以有效治疗焦虑症和抑郁症[6]。并且EFT是一种操作简单、安全、不良反应少、可操作性强的经济非药物技术,容易被肿瘤病人所接受。本研究纳入的文献均采用了EFT来缓解肿瘤病人焦虑和抑郁情绪,Meta分析表明EFT能有效改善肿瘤病人的焦虑状态和抑郁状态(P<0.01),这项结果与Tack等[21]研究结果一致。此外,本研究对EFT干预时间亚组分析结果显示,EFT对肿瘤病人焦虑情绪的影响不受干预时间的限制,但对肿瘤病人抑郁情绪的影响受干预时间限制。可能与以下原因有关:由于该技术中的暴露元素,EFT特别适用于缓解焦虑[7];所纳入研究中的肿瘤病人因为肿瘤类型、病理分期、接受的治疗不同等所导致的焦虑和抑郁程度在基线资料比较存在差异;所纳入研究中的结局指标量表对焦虑症和抑郁症的诊断存在差异。Nelms等[22]研究认为,对抑郁症病人来说,自我报告的抑郁症状比观察者评定的症状更有临床意义。虽然EFT在全世界都是标准化和手册化的,但对纳入研究中病人EFT疗程的干预频率各不相同,无法确定干预效果是否在不同的干预频率上有差异。因此,EFT可以进一步规范化,建立一个标准的干预时间和干预频率,有利于更准确地评估EFT的有效性。同时,未来仍需要开展大样本、多中心研究,证实其干预效果。

3.2 EFT对改善病人预期性悲伤情况分析

出现预期性悲伤往往意味着癌症病人心理状况变差,严重者可产生绝望、抑郁等情绪,甚至出现放弃治疗等偏激的行为[23]。预期性悲伤目前并没有一个统一的概念,我国针对癌症病人的预期性悲伤研究总体而言相对较少,且多数研究对象为照顾者,对癌症病人预期性悲伤的研究尚处于起步阶段[13]。因此,本研究中纳入的关于EFT对癌症病人预期性悲伤情况的随机对照试验较少,只纳入了2篇文献,合并结果显示EFT能有效缓解癌症病人的预期性悲伤情绪(P<0.01)。EFT认为情绪障碍是由身体中的能量系统紊乱导致[24]。在人体大脑的右半区域,机体中的创伤记忆和负面情绪被储存在此,导致大脑无法正常调节机体,同时也会造成神经传导的阻滞,使情感产生不适[25]。EFT通过敲打特定部位的穴位刺激感觉神经,可以将被阻滞的传导神经疏通,调节机体能量系统[26]。在治疗中病人被给予的积极心理暗示,可以释放不良情绪,改善心理问题。但由于本研究仅纳入了2项随机对照试验,结果可能存在一定的不稳定性。目前关于EFT对癌症病人预期性悲伤原始研究较少,我国研究者可将其作为未来的研究方向,开展更多相关研究,分析EFT对癌症病人预期性悲伤的干预效果。

4 小结

本研究通过Meta分析系统评价了EFT对肿瘤病人焦虑、抑郁及预期性悲伤影响的效果,但仍存在一定的局限性。本研究仅检索了公开发表的中、英文文献,未检索其他语种及灰色文献,且未纳入英文文献,各研究间对于焦虑、抑郁的测评指标并不统一,也未限定肿瘤类型,可能存在发表偏倚;纳入文献样本量较小,质量不高,Meta分析结果有待进一步验证;纳入的研究多数干预时间较短,干预的时间和频率不一致,并未涉及干预后的长期追踪,且多数研究未描述是否采用分配隐匿及盲法,影响结果的准确性。纳入文献的测评方法和干预措施并不完全统一,可能会对研究的稳定性造成影响。针对当前研究的局限性,今后应该多开展高质量、大样本、多中心、长时间的随机对照试验来确定EFT干预的有效性,为病人生活质量的提高提供更多、更充分的循证依据。