内脏完全反位腹腔镜胆囊切除术一例

张少博，余仁斌

合肥高新心血管病医院 外科，安徽 合肥 230031

全脏器反位（situs inversus totalis，SIT）是一种先天性胸腔及腹腔器官的完全性倒转镜像位，非常罕见，也就是俗称的“镜面”人。SIT合并外科疾病的发生率较低，迄今暂无证据表明内脏转位患者胆囊结石的发生率高于正常人群。在镜面人中行微创手术的病例虽然不断有报道，但总体例数不多。左位胆囊患者在解剖上存在其特异性，因此术中极易损伤血管、胆管，给微创手术操作增加了难度。我科行腹腔镜全内脏反位胆囊切除手术一例，现报道如下。

病例

患者男性，84岁。因“上腹痛，发热，10天余”于2023 年2 月2 日入住合肥高新心血管病医院普外科。未发现SIT的家族史，但有慢阻肺、脑梗死病史。体格检查：体温36.6 ℃，脉搏78 次/min，呼吸频率19次/min，血压128/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部和浅表淋巴结未见异常，心率78 次/min，但心尖搏动位置在右侧第5肋间隙。专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及，全腹未及包块，上腹部有压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，肝肾区叩痛阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音3～4次/min，无气过水音。腹部彩超示：内脏反置，胆囊泥沙样结石。CT检查横断位示：全内脏反位，肝脏及胆囊位于腹腔左侧，脾脏及胃位于右侧，胆囊结石，颈管迂曲（图1）。CT冠状位示：全内脏反位，左心室位于胸腔右侧，心尖指向右侧；肝脏位于腹腔左侧、脾脏及胃位于腹腔右侧（图2）。实验室检查：血常规、血生化、血凝指标正常。

图1 CT横断位示：全内脏反位，肝脏及胆囊（短箭头）位于腹腔左侧，脾脏及胃（长箭头）位于右侧

图2 C T 冠状位示：左心室位于胸腔右侧，心尖（长箭头）指向右侧

完善术前检查无手术禁忌，于2023 年2 月6 日全身麻醉满意后，行全内脏反位腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗。全面评估患者手术安全因素，根据术者操作习惯和经验，选择适合全内脏反位LC的术者站位和操作孔布局。患者取平卧位，主刀医师和助手站在患者左侧。取脐下缘1 cm处戳A孔（图3），置10 mm Trocar，放入观察镜，术中探查见腹腔内脏器完全镜像反位，即：肝脏及胆囊位于左上腹，幽门及十二指肠球部位于左侧，胰头位于左侧，胃底、胃大弯位于右侧，脾脏位于右上腹，腹腔内无明显腹水，左上腹胆囊，6 cm×4 cm×3 cm大小，无明显粘连（图4）。于剑突下偏左戳B孔、于左锁骨中线肋下2 cm处戳C孔作为主操作孔（图3），直视下B、C孔放入5 mm Trocar。术中探查胆总管不扩张，仔细分辨胆囊周围结构及位置关系，未发现血管解剖变异。按顺行和逆行相结合的方法仔细剥离胆囊，显露出胆囊三角，解剖胆囊三角及胆囊管及动静脉，以Hem-o-lok夹闭，检查无渗血、无渗胆汁后切除胆囊并取出，胆囊内见泥沙样沉积，胆囊壁厚0.4 cm。冲洗吸净残留液体，检查无渗血后，各切口缝合，手术时间为30 min，术中出血量少。术后病理学检查示：慢性胆囊炎，胆囊结石。术后第2天恢复肛门排气，术后第4 天复查相关实验室指标未见明显异常。术后第5天出院，出院后1个月门诊复查恢复良好，无明显不适和并发症。

图4 腹腔镜术野显示：腹腔内脏反位，左位胆管及胆囊

讨论

镜面人患有胆囊炎和胆结石时，大部分患者对自己特殊的脏器位置并不知晓，而且发病时多以上腹痛或左侧上腹痛为主要表现，因此临床诊断容易造成误诊和漏诊。曹葆强等[1]报道有患者惯性地认为胆囊位于腹腔右侧，其出现左上腹隐痛时，误以为是胃病，未予重视和治疗，延误了病情。对于无明显诱因情况下的左上腹疼，应考虑是否有内脏反位胆系结石。影像学检查是避免误诊、漏诊的有效方法。

关于LC手术戳孔位置的选择，笔者认为没有固定的模式，对于技术好的术者，术中按照镜像操作，并无太大困难。有文献报道，如果术者左右手操作都很熟练，也可以选择与正常患者完全反向的戳孔点，术中完全按照镜像操作[2]。对于习惯右手操作为主的术者，可以参考分别于剑突下、剑突与脐连线中点偏右2 cm戳孔，以剑突与脐连线中点偏右2 cm处为主操作孔，术中如果主操作孔左移过中线避开肝圆韧带，可能更利于操作。姜战武等[3]报道，根据解剖位置及术者操作习惯选择患者体位及Trocar布局，尽量避免因左右手惯性差异带来的操作不便。对于炎症、水肿、粘连较轻的患者，三孔法可行。所以笔者建议先进镜探查，根据组织结构，水肿粘连情况，预判难度再追加打孔。本例患者穿刺点选择三孔法，术中术野暴露良好，没有解剖变异和器官畸形。

关于SIT患者行腹腔镜手术时术者的站位，尚无统一认识。术者与助手镜像站位更便于操作。杨沿江等[4]报道采取了术者和一助位于患者右侧，二助位于患者左侧的站位。本例患者手术过程中术者和助手站在左侧，无二助，术者双手能熟练在体外进行交叉反向操作，未感到反位操作带来的不便。

关于手术操作，术者需要改变原有思维定势，适应由“镜像反位”所产生的视觉反位、反位操作等方面的反差。术中要充分暴露胆囊和胆总管，仔细辨别门静脉、肝动脉、胆总管及胆囊管的位置关系及血管分布走行。为确保安全，仔细分辨胆囊周围结构及位置，不要盲目切断任何管状结构，确认无误后先夹闭管道，仔细剥离胆囊，然后再行切断。为防止意外损伤胆道或血管，逆行切除胆囊比较安全。如胆囊三角解剖困难，或粘连较重，腹腔镜下难以完成手术时，需及时中转调整手术方式。

综上所述，全内脏反位LC是一种临床少见的特殊类型LC，由于胆囊处于镜像倒转位置，临床医师要改变普通LC的惯性思维，在诊断、操作孔及仪器安放、术者及助手的站位、切除胆囊的手法、围手术期管理、设计手术方案等方面要全面考虑手术安全有效因素。