改良Kakita胰肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用

陈志楠，赵安邦，刘志程，朱倩，秦弦，魏征，曾长江，周文富，杨潇，王帅，孙振纲，金保涛，胡凯，刘志苏，袁玉峰，杨智勇

1. 武汉大学中南医院肝胆胰外科，湖北 武汉 430071；2. 武汉大学中南医院胰腺外科中心，湖北 武汉430071；3. 湖北省肝胆胰疾病微创诊治临床医学研究中心，湖北 武汉 430071；4. 长江大学附属仙桃市第一人民医院肝胆外科，湖北 仙桃 433099；5. 潜江市中心医院肝胆外科，湖北 潜江 433199；6. 长江大学附属荆州医院肝胆外科，湖北 荆州 434020；7. 荆州市第二人民医院普外一科，湖北 荆州434000

对于胰头和壶腹周围区域的良恶性疾病，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy， PD）仍然是最常用的手术治疗方式，但其较高的术后并发症发生率依然是亟待解决的问题［1-2］。其中，术后胰瘘无疑是最令外科医师所担心的，其对术后病程有着显著的影响，可能导致腹腔感染、腹腔内出血甚至危及生命［3-4］。为此，国内外提出了多种胰肠吻合技术（pancreaticojejunostomy， PJ），包括胰腺空肠套入式吻合、胰管-空肠黏膜吻合等［5-7］；也提出了许多围术期管理措施，包括生长抑素以及抗生素的使用等［8］。然而，仍然没有一种确切的吻合技术能够消除胰瘘，预防性使用生长抑素和抗生素也未在相关研究中被确认有效。

1996 年，日本胰腺外科医师Kakita 首次提出胰腺全层贯穿缝合的方式缝合胰腺残端与空肠壁，其胰瘘发生率一度低至1.2%［9］。然而，其复杂的导管对黏膜的吻合流程使许多医生望而却步。基于此，我们设计出一种改良的Kakita PJ。这种改良技术操作更加简单且安全，通常情况下仅需6 针即可完成PJ。武汉大学中南医院肝胆胰外科于2018 年5月起开始应用改良Kakita PJ，截至目前与其他4 家医院一起共在263 例PD 病人中采用该技术完成消化道重建，现总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2018年5月至2022年6月期间就诊于武汉大学中南医院、长江大学附属仙桃市第一人民医院、长江大学附属荆州医院、潜江市中心医院、荆州市第二人民医院采用改良Kakita PJ 技术进行PD 病人共263 例。其中将153 例行开腹PJ 技术的病人分为A组，将110例行微创PJ的病人分为B组。A 组包括135 例行开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD），13 例行微创PD 中转开腹以及5 例行微创PD 小切口吻合的病人；B 组包括87 例行腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy， LPD）以及23 例行机器人辅助胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy， RPD）的病人。

1.A组 153例病人中男性90例，女性63例，年龄中位数为63 岁，术前体重指数（body mass index，BMI）中位数为21.5 kg/m2，术前患有高胆红素血症者95 例，糖尿病48 例，详见表1。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级3 例，Ⅱ级120 例，Ⅲ级30 例。病理类型：胰头癌56例，壶腹癌24例，胆总管下段癌19 例，十二指肠乳头癌19 例，胰腺神经内分泌瘤5例，胰腺导管内乳头状黏液瘤11 例，胰腺浆液性囊腺瘤1 例，胰腺实性假乳头状瘤2 例，慢性胰腺炎10例，十二指肠间质瘤3 例，肝癌累及胰腺1 例，胆总管局部腺体呈高级别异型增生2例。

表1 开腹行改良Kakita PJ（A组）与微创行改良Kakita PJ（B组）病人临床资料分析

2.B组 110例病人中男性66例，女性44例，年龄中位数为61.9岁，术前BMI中位数为21.4 kg/m2，术前患有高胆红素血症者72 例，糖尿病40 例，详见表1。ASA 分级：Ⅰ级7 例，Ⅱ级85 例，Ⅲ级17 例，Ⅳ级1 例。病理类型：胰头癌25 例，壶腹癌33 例，胆总管下段癌14 例，十二指肠乳头癌19 例，胰腺神经内分泌瘤3 例，胰腺导管内乳头状黏液瘤5 例，胰腺囊腺瘤1 例，胰腺实性假乳头状瘤2 例，慢性胰腺炎6 例，胆总管局部腺体呈高级别异型增生1 例，十二指肠乳头高级别上皮样瘤变1例。

本研究通过武汉大学中南医院伦理委员会审批（批件号：科伦〔2022113K〕）。病人及家属均签署手术知情同意书。

二、手术方法

本研究所有PJ均采用改良Kakita PJ，消化道重建采用Child法。完成重建后，常规在胆肠吻合口后方、胰肠吻合口上方、胰肠吻合口后方各放置1根腹腔引流管。主刀医师均具有主任医师职称及8年的独立PD手术经验，手术团队固定。

1.OPD 术中行改良Kakita PJ （1）胰腺残端的准备。胰腺断面在其上下缘以“8”字缝合一针进行止血。根据主胰管直径选择一根硅胶管作为胰管支撑管置于主胰管内，并缝合固定。（2）空肠残端的准备。在距空肠残端约6 cm 的对系膜缘肠壁上用电刀开一小孔。（3）胰管后壁的缝合。用4-0 可吸收缝线自主胰管开口处进针，从胰腺残端后壁出针；再从距空肠壁开口后壁进针，于空肠壁开口内出针，用蚊式钳固定缝线暂不打结。（4）贯穿缝合胰腺残端与空肠壁。用3-0 Prolene 缝线从胰腺前被膜进针，贯穿胰腺残端全层，自胰腺后被膜出针，边距1 cm；再从空肠后壁进针，穿越空肠浆肌层，自空肠前壁出针，由此自上而下间断缝4 针，中间2 针应靠近主胰管，同样用蚊式钳固定缝线暂不打结。（5）胰管前壁的缝合。打结主胰管后壁缝线，同时将胰管支撑管的另一端伸入空肠开口内。与后壁缝合相对应，贯穿缝合主胰管前壁与空肠黏膜。（6）松开蚊式钳后打结前4 针贯穿缝线和1 针胰管前壁缝线，完成胰肠吻合。（图1）

图1 改良Kakita 胰肠吻合技术在开腹胰十二指肠切除术中的示意图

2.LPD 和RPD 术中行改良Kakita PJ 在微创操作下，为避免因过多地留置缝线使最后打结对手术过程造成干扰，吻合步骤与OPD行改良Kakita PJ有所区别：（1）贯穿缝合胰腺残端与空肠壁。胰腺残端上缘近胰管处用3-0 Prolene 缝线从胰腺前被膜进针，贯穿胰腺残端全层，自胰腺后被膜出针；再从空肠后壁进针，穿越空肠浆肌层，自空肠前壁出针，收紧缝线，用分离钳牵起缝线，使空肠与胰腺残端靠拢，有效减轻缝合过程的张力。（2）缝合主胰管后壁与空肠开口黏膜。用4-0 可吸收缝线自主胰管开口处进针，从胰腺残端后壁出针；再从肠壁开口后壁进针，于肠壁开口内出针，此时收紧打结缝线，并将胰管支撑管另一端伸入空肠开口内。（3）第2 针贯穿缝合胰腺残端与空肠壁。以相同的贯穿缝合方式缝合靠近主胰管下缘的胰腺残端与空肠壁，同时收紧打结缝线。（4）缝合主胰管前壁与空肠开口黏膜。与主胰管后壁缝合相同，用4-0 可吸收缝线缝合主胰管前壁与空肠。随后，收紧打结主胰管前壁缝线以及第1 针贯穿缝线。（5）贯穿缝合胰腺上下缘与空肠壁。用3-0 Prolene 缝线以相同的贯穿缝合方式缝合胰腺上下缘和空肠壁，最后收紧缝线并打结，完成吻合。（图2）

图2 改良Kakita 胰肠吻合技术在腹腔镜下胰十二指肠切除术与机器人辅助胰十二指肠切除术中的应用

三、术后处理

术后常规予以抗生素预防感染，皮下注射醋酸奥曲肽注射液（善宁）抑制胰酶分泌。所有病人需每天记录3根引流管中液体的颜色、性状和量，并在术后第3 天开始测量引流液中的淀粉酶水平，进而评估可能发生的胰瘘、术后出血、感染等相关并发症。PD 术后并发症参考《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》［10］。所有病人均在术后第5～7天行腹部CT扫描，若存在腹部包裹性积液，需在超声引导下进行腹腔穿刺置管引流。对于胰瘘低危、术后第3 天淀粉酶水平小于3 000 U/L的病人，于术后第3天退管，第5～7天拔除腹腔引流管；对于胰瘘高危的病人，腹腔引流管放置时间应适当延长；对于发生胰瘘的病人，待连续3 d 引流量之和小于10 mL时拔除腹腔引流管。所有病人术前均放置胃管，术后第1天拔除胃管并进流食。

四、统计学方法

所有数据均采用SPSS（25.0 版）统计软件进行分析。所有非正态分布的计量资料采用中位数（范围）描述。计数资料采用百分比描述。

结 果

一、一般情况

263 例病人均成功完成PD。其中A 组153 例，24 例联合门静脉和（或）肠系膜上静脉切除，1 例联合肝总动脉切除重建，胰肠吻合时间中位数为9 min术中出血量中位数为200 mL，术后住院时间中位数为17 d；B 组110 例，胰肠吻合时间中位数为17 min，术中出血量中位数为60 mL，术后住院时间中位数为17 d。（表1）

二、术后并发症情况

263例病人中，术后并发症Clavien-Dindo分级≥3 级共25 例（9.5%）。B、C 级胰瘘共发生19 例（7.2%），其中B 级胰瘘15 例（5.7%），C 级胰瘘4 例（1.5%）。术后30 d再手术11例（4.2%），3例与胰瘘相关。术后90 d死亡3例（1.1%），2例与胰瘘相关。

A 组中，术后并发症Clavien-Dindo 分级≥3 级共18例（11.8%）。（1）14例（9.2%）出现了B、C级胰瘘，其中B 级胰瘘10 例（6.5%），C 级胰瘘4 例（2.6%）。（2）B、C 级腹腔内出血共13 例（8.5%）。胃残端出血3 例，胆肠吻合口出血2 例，胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂出血2 例，脾动脉出血1 例，脾静脉出血1 例，膈动脉出血1 例，回结肠吻合口瘘出血1 例，不明原因出血2 例。其中4 例由胰瘘引起，1例行PD 联合右半结肠切除术后第15天因回结肠吻合口瘘出血，行二次手术缝扎止血痊愈；1 例在术后第15 天因胆肠吻合口出血而行胆肠吻合口修补术治愈；1例在术后第4天因脾动脉出血行二次手术缝合止血，4 d 后再次腹腔大出血导致死亡；1 例在术后第20 天因胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂出血行介入栓塞治疗无效后死亡。其余9 例通过输血、介入或手术治疗痊愈。消化道出血仅有1 例（0.7%），为B级，系胃肠吻合口出血，通过胃镜下电凝止血治愈。（3）胆漏共8 例（5.2%），均通过有效引流或者超声引导下腹腔穿刺引流治愈。（4）腹腔内感染共14例（9.2%），因胰瘘或胆漏引起共12例，不明原因2 例。3 例由胰瘘引起的病人通过二次手术治疗后痊愈。其余11 例通过调整引流管或者超声引导下腹腔穿刺引流结合抗生素治疗后痊愈。（5）17例（11.1%）出现了胃排空延迟，均通留置胃肠减压结合营养支持治疗后痊愈。（表1）

B 组中，共有7 例（6.4%）术后并发症Clavien-Dindo 分级≥3 级。（1）胰瘘共5 例（4.6%），全部为B级胰瘘。（2）B、C 级腹腔内出血共3 例（2.7%），空肠残端穿孔出血1 例，胃残端出血1 例，肝右动脉假性动脉瘤破裂出血1 例，3 例均与胰瘘无关，均通过手术或介入治疗治愈。消化道出血仅有1 例（0.9%），为B 级，系胃肠吻合口出血，通过输血、补液等相关对症治疗痊愈。（3）胆漏共5 例（4.6%），均通过非手术治疗治愈。（4）腹腔内感染共9例（8.2%）。8例由胰瘘或胆漏引起，均通过调整引流管或者超声引导下腹腔穿刺引流结合抗生素治疗后痊愈；1 例行RPD病人术后第18天出院后因腹痛再次入院，因输入袢梗阻穿孔而引起严重的感染性休克，经二次手术抢救无效后于术后第23 天死亡。（5）出现了胃排空延迟6 例（5.5%），均通过留置胃肠减压结合营养支持治疗痊愈。（表1）

讨 论

PD 是胰腺与壶腹周围区域肿瘤最常用的手术方式，LPD 和RPD 在肿瘤R0 切除率以及收获淋巴结数等方面已显示出与OPD 相当的结果［11-12］，并逐渐在一些大的胰腺中心开展，但无论是选择何种术式，其术后并发症发生率依然高（30%～60%）［1-2］，其中胰瘘是PD 术后最令人担忧的并发症，可能会继发严重的感染和出血，甚至导致死亡［3-4］。

胰瘘已被证实与多种危险因素相关［13］，主要包括病人因素（年龄、性别、黄疸程度），胰腺因素（胰腺质地、胰腺残端血供、胰管粗细），以及手术因素（手术时间、出血量、PJ）。其中胰腺质地、主胰管直径、手术技术已被认为是最重要的因素。

在过去的几十年间，国内外涌现了大量的PJ，试图降低术后胰瘘发生率，通常被分为胰腺空肠套入式吻合和胰管-空肠黏膜吻合两类［5-7］。胰腺空肠套入式吻合，即将胰腺整个残端包埋于空肠开口内，理论上这种吻合最大的优点就是胰腺残端所有的胰液均可完全排入肠道，但它的缺点是胰腺残端长期暴露在空肠内易受到消化液腐蚀导致出血，主胰管则会因腐蚀而变得狭窄，同时较大的胰腺残端强行套入空肠内亦会引起胰腺残端的血供受到影响，进而发生胰瘘。胰管-空肠黏膜吻合，即将主胰管与空肠壁小开口吻合，再将胰腺实质与空肠浆肌层缝合。这种吻合优点在于其保持主胰管和空肠黏膜连续性，利于愈合，符合生理，同时胰腺残端也受到了空肠壁的保护。但是对于主胰管较细的病人吻合存在难度。

除了PJ的不同，吻合时相应的技术也在很大程度上决定了胰瘘的发生率。胰腺表面的针数越多、缝线拉得越紧、缝合层数越多，这些看似可以增强胰肠吻合口稳定性的措施，实则大大增加了胰瘘的发生率［14］。所以，越来越多的吻合方式开始向更少的缝线以及缝合层数所变革。

近年来，胰腺贯穿缝合逐渐被许多中心所接受而用于质地较软的胰腺中。最近研究也表明，胰腺贯穿缝合在胰肠吻合时间以及术后并发症发生率等方面均优于分层缝合［15］。贯穿缝合使更多的胰腺实质被单一缝线所捆绑，大大减少了质地较软且脆弱的胰腺发生撕脱的可能，不仅如此，贯穿缝合减少了缝线的数量，使吻合时间缩短，操作上也更加容易，更适用于腹腔镜或机器人辅助下进行。

传统的胰管-空肠黏膜吻合往往在小胰管中操作困难，打结时易造成胰腺切割。所以，有学者提出了一种半贯穿胰腺实质的方式吻合主胰管与空肠黏膜，即从主胰管内进针穿越胰腺实质从胰腺被膜出针，进而与空肠开口相吻合。Zhang 等［16］通过6针半贯穿缝合，每针60°的方式吻合主胰管与空肠开口，最后在胰腺上下缘行贯穿缝合1针完成吻合，在其应用的22 例病人中未发生临床相关性胰瘘。Torres 等［17］同样通过6 针半贯穿缝合主胰管与空肠开口，以及外层缝合的方式完成吻合，在其应用的17 例病人中无临床相关性胰瘘的发生。而在本研究中，起初实施6～8 针半贯穿缝合，但在遭遇小胰管时发现操作困难。为此，本研究试图通过减少缝合主胰管针数的方式以降低遭遇小胰管时操作的困难性；当减少针数到4针时，吻合口的安全性依旧是可靠的；最后，本研究发现，胰管前壁和后壁贯穿胰腺各缝1 针就足够了，其他的缝针（如左右方向的）可以被紧邻胰管上下方贯穿缝合的那两针所替代。只有在主胰管极度扩张的情况下才可能需要额外缝针。本研究中主胰管直径最宽为6 mm。

本研究将实施Kakita PJ 的临床研究进行了总结，见表2。Kakita 等［9］实施传统Kakita PJ 在162 例病人中仅发生2 例（1.2%）临床相关性胰瘘；Kojima等［18］应用传统Kakita PJ，在170 例病人中发生49例（28.8%）临床相关性胰瘘。Satoi 等［19］在2008 年将传统的Kakita PJ 技术进行改良，即8 针间断缝合主胰管与空肠开口黏膜以及3～4 针贯穿缝合胰腺实质与空肠壁，同时将大网膜包裹在胰肠吻合口周围，并且仅在主胰管≤3 mm的病人中应用胰管支撑管，在其应用的51例病人中发生3例（5.9%）临床相关性胰瘘；在2010 年，Satoi 等［20］为了进一步探究胰管支撑管在上述改良Kakita PJ 中的作用，其将129例病人分为限制性使用胰管支撑管组（仅在主胰管≤3 mm的病人中应用胰管支撑管）与无胰管支撑管组，其临床相关性胰瘘发生率分别为5.9% 与14.1%；Fujii 等［21］将上述改良的Kakita PJ 在120 例病人中进行应用，其临床相关性胰瘘共发生43 例（35.8%）；Kawakatsu 等［22］在176 例质软胰腺病人中采用上述改良Kakita PJ，共发生临床相关性胰瘘75例（42.6%）。在2018年，Satoi等［23］再次对Kakita PJ进行改良，即8针间断缝合主胰管与空肠开口黏膜以及2针贯穿缝合胰腺实质与空肠壁，且不放置胰管支撑管，在其应用的128 例病人中发生25 例（19.5%）临床相关性胰瘘。Oda 等［24］通过4 针间断缝合主胰管与空肠开口黏膜以及3～4针贯穿缝合胰腺实质与空肠壁的方式对传统的Kakita PJ 进行改良，并仅在质地较软的胰腺中应用胰管支撑管，在其应用的78例病人中临床相关性胰瘘发生率为37.2%。

表2 开展Kakita PJ的临床研究

此外，本研究将国内外关于各种PJ临床相关性胰瘘发生率的Meta 分析进行了总结，见表3［25-30］。本研究发现，国内外应用PJ的临床相关性胰瘘发生率为13.8%～21.8%。而在本研究中，术后胰瘘发生率为7.2%，这在国内外均处于较低水平。所以本研究认为，改良后的Kakita PJ 不但大大降低了吻合难度，缩短了吻合时间，其安全性也得到了保证。

表3 国内外开展各种PJ的临床相关性胰瘘发生率的Meta分析

胰腺的血供是决定胰肠吻合成败的另一大关键因素之一［13］，在常规的胰管-空肠黏膜吻合或胰腺空肠套入式吻合中，胰腺残端通常需游离约0.5～1 cm 来进行后层缝合［14］，这种游离不仅对某些慢性胰腺炎病人费时费力，而且还可能损害胰腺残端的血液供应。但在改良Kakita PJ 中，胰腺残端的游离并不是必须的，可以直接从胰腺残端的后边缘出针。从这个意义上说，除了保护胰腺残端的血供外，胰肠吻合过程也简化了。

综上所述，本研究改良的Kakita 胰肠吻合技术仅需6 针，较传统的Kakita 胰肠吻合法更简单，在开腹以及微创PD中应用均安全可靠。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突