1例胃癌免疫治疗引起重度糖尿病酮症酸中毒伴肠梗阻并发肺炎的中西医结合护理体会

柳 吟， 黄 君， 邱敏燕， 赵红霞， 沈晓燕

（江苏省江阴市人民医院 徐州医科大学江阴临床学院 中西医结合肿瘤科， 江苏 江阴， 214400）

胃癌是全世界发病率排名第5、死亡率排名第4 的恶性肿瘤，我国胃癌发病率和死亡率分别占全世界的42.6%和45.0%［1］。免疫检查点抑制剂（ICIs）是近年来出现的一种新型抗癌免疫治疗药物，程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡受体配体1（PD-L1）单抗具有显著的抗肿瘤作用，是免疫检查点抑制剂中的关键，且在临床中已经得到广泛的使用［2］，其中替雷利珠为胃癌患者的常用药［3］。ICIs 介导型糖尿病（ICI-DM）是不良并发症之一，总发病率约为1%［4］，未及时鉴别并治疗则可能引起糖尿病酮症酸中毒（DKA），严重危及患者的生命健康。

肠梗阻是恶性肿瘤常见的并发症之一，其中20.3%～25.6%源于消化道肿瘤［5］。胃癌术后化疗间歇期并发肠梗阻风险较高，目前尚无有效治疗手段，一旦发生可造成水电解质及酸碱失衡，甚者引发吸入性肺炎［6］，增加患者痛苦，影响化疗效果及临床预后。医护一体化护理作为一种新型的护理模式，由医生、护士在平等、自由、互相信任与尊重的基础上，通过沟通协调、共同决策、医护合作，为患者提供合理的医疗、护理服务［7］。本文总结1 例基于医护一体化模式下胃癌免疫治疗引发重度DKA 伴肠梗阻并发肺炎患者的中西医结合护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，55 岁，B 型（Rh 阳性）血，2023 年2月27 日急诊平车入院，既往糖尿病史数十年，自行规律口服阿卡波糖、格列齐特降糖治疗，平日血糖控制良好。体格检查：体温（T）36.3°C，脉搏（P）130 次/min，呼吸（R）25 次/min，血压（BP）：102/71 mm Hg，身高175 cm，体质量60 kg。患者于2016 年前在外院行胃癌根治术，pT1NOMOIa期，HER-2 阴性。2021 年11 月患者出现皮肤巩膜黄染行ERC+EST+EPBD+ERBD 术，术后给予XELOX 化疗（奥沙利铂220 mgd1+卡培他滨1500 mg）联合替雷利珠单抗200 mg 免疫治疗6个周期后，CT 提示病情稳定，继续给予替雷利珠单抗+口服卡培他滨治疗8 个周期。患者无明显诱因出现明显乏力，伴恶心呕吐，肛门无排气排便，遂来我院急诊，查血常规基本正常，给予解痉止痛、补液等对症处理后无明显好转，急诊拟“肠梗阻”收治入院。

2023 年2 月27 日测得患者葡萄糖26.0 mmol/L，pH 7.05，实际碳酸氢根3.0 mmol/L，考虑DKA，立即住院治疗。入院后遵医嘱予积极补液，持续胰岛素微泵降糖，碳酸氢钠纠酸，解痉止痛，石蜡油润肠通便治疗。2023 年3 月5 日患者乏力恶心呕吐加重，给予“肠粘连方”中药熏蒸治疗，抑酸护胃，胃肠减压，补充肠外营养，利尿。2023 年3 月13 日患者高热，CT 提示肺部感染，给予抗感染、抗真菌治疗；肛门有排气排便，大便隐血试验提示阳性；恶心呕吐加重，请中医护理组会诊，给予中医适宜技术联合应用。2023 年3 月30日测得患者血红蛋白44g/L，输注O 型RhD（+）悬浮少白红细胞2 个单位，给予口服鹿血晶益髓温肾治疗。2023 年4 月13 日查CT 肺部炎症明显吸收，口服莫西沙星抗感染治疗，肛门排便排气通畅，患者未有腹部疼痛，乏力明显好转，各项指正恢复正常，准予出院。

2 护理

2.1 一般评估

入院时对患者身体状况进行评估，Braden 评分为19 分，提示存在发生压力性损伤的风险；Morse跌倒风险评分60分，提示患者为跌倒高危，应该着重关注；Barthel 指数为40 分，提示患者处于重度依赖状态；VTE 评分为3分，提示患者存在发生静脉血栓的风险；营养风险评分为5 分，提示患者现在营养状况不佳；疼痛评分为3 分，说明患者存在疼痛；PS 评分为4 分，提示患者卧床不起，生活不能自理；SAS 焦虑评分为69 分，提示患者存在中度焦虑。

2.2 专科评估

根据国家癌症研究所制定的常见不良事件评价标准3.0 版本，关于胃肠不良反应的评价标准：其中恶心程度0 度表示无恶心，Ⅴ度表示死亡；呕吐程度0 度表示无呕吐，Ⅴ度表示死亡。据本科中医护理方案量表，形成中医症状分级量化表，其中胃脘痞满0 分表示正常，6 分表示重度，胀满难忍，持续不止，常需服理气消导药缓解；纳呆0 分表示正常，6 分表示重度，食欲不振，适量减少1/2；大便不畅0 分表示正常，6 分表示重度，大便明显不畅；腹胀0 分表示正常，6 分表示每日腹胀腹满。经评估，患者恶心为Ⅳ度，呕吐为Ⅳ度，中医症状胃脘痞满为6 分；纳呆为6 分；大便不畅为6分；腹胀为6分。

2.2 护理诊断

患者生命体征的改变与酮症酸中毒有关；舒适度的改变腹胀、恶心、呕吐与肠梗阻有关；患者缺乏疾病自我管理和预防的相关知识；活动无耐力与肿瘤高消耗和代谢紊乱有关；存在潜在并发症，如低血糖、感染性休克；营养失调，低于机体需要量，与肠梗阻后禁食有关；焦虑与担心疾病预后有关。

2.3 护理计划

护理人员根据患者的护理症状拟定护理计划：住院期间患者生命体征平稳；住院期间患者感觉舒适；患者知晓糖尿病的护理和并发症预防的相关知识；住院期间患者能每日下床活动无不适；住院期间患者未发生低血糖；住院期间患者的营养状况得到改善和维持；患者能说出内心感受，配合治疗护理。

2.4 护理措施

2.4.1 一般护理

2.4.1.1 专科护理：基于医护一体化的模式施行个性化的专科护理，包括：①组建MDT小组，协同决策，由管床医生、主治医生、固定的责任护士及护理责任组长组成，并邀请内分泌科、呼吸科、icu会诊；②医护一体化查房，医护共同床边查房，2次/d，制订个性化诊疗计划及护理方案；③医护一体化中医特色治疗，医生根据症状进行辨证分型，护士根据分型进行施护。

2.4.1.2 病情监测：患者病情严重，变化迅速，责任护士严密观察患者的生命体征变化，并及时记录；遵医嘱给予床边心电监护；落实药物护理；加强病情观察。

2.4.1.3 恶心呕吐：患者受疾病影响并长期服药，产生胃肠道反应，日常护理中做好基础护理，提高患者舒适度；遵医嘱使用止吐药物，加强症状护理观察疗效；采用中医适宜技术联合应用；教会患者自我观察病情。

2.4.1.4 知识缺乏：患者年龄较大，文化程度较低，对疾病了解不深入，每日责任护士为患者讲解糖尿病的日常护理和并发症的预防知识；指导患者日常用药的作用目的和注意事项，并不定时抽问患者基础问题，对于回答错误或者无法回答的问题进一步进行讲解；为患者独立建立个体化血糖管理手册、饮食管理方案和运动方案；自我观察疗效和不良反应。

2.4.1.5 生活干预：遵医嘱用药，观察疗效；卧床休息，保证充足睡眠；制定活动计划，循序渐进，家属共同参与；为其创造安静适宜的病室环境，减少不良刺激。

2.4.1.6 潜在并发症的护理：患者受肿瘤消耗影响，免疫力低下易发生相关并发症，按时监测血糖、生命体征、尿量等的变化，随时调整胰岛素的用量，防止低血糖发生；遵医嘱积极抗感染治疗，密切监测生命体征；做好各项基础护理，预防其他并发症的发生。

2.4.1.7 营养失调：患者观察患者有无体质量和白蛋白值下降；遵医嘱给予肠外营养，积极纠正胰岛素代谢紊乱；动态评估患者营养状况，定时监测并记录患者的进食种类，联合营养师共同确定患者的热量需要，根据患者的饮食习惯制定符合患者营养及口味的饮食表。

2.4.1.8 心理护理：由于患者长期恶心、呕吐、消瘦乏力，加之长期遭受癌性疼痛与并发DKA，患者出现精神萎靡、烦躁等负性情绪。对此，住院期间与患者建立良好的护患关系，增加患者对医护人员的信任感；多与患者交流，倾听患者的内心及诉求；对患者进行正向的支持与鼓励，缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪。

2.4.2 肠梗阻的护理

患者无明显诱因出现明显乏力，伴恶心呕吐，肛门无排气排便，急诊拟“肠梗阻”来院，遵医嘱给予石蜡油润肠通便治疗与胃肠减压效果不甚理想后加之中医护理措施干预。①穴位按摩：调动脏腑气机升降，促进腑气畅通［8］。操作者于每日在熏蒸前采用探揉点收的手法沿脐周顺时针环形掌揉，取穴关元、天枢、中院、神阙，每日熏蒸前1次，10 min/次。②中药熏蒸：温热药气开泄机理，调节脏腑功能［9］。操作者协助患者取舒适体位，充分暴露腹部，注意保暖，必要时遮挡，将药液（“肠粘连方”）倒入熏洗锅内加入1000 mL 水，关闭锅盖开启机器，在机器预热时调节出气口与熏蒸部位的距离为30 cm，熏蒸过程中5～15 min 巡视1次，关注患者主诉及局部皮肤情况。③针刺足三里：足三里穴为足阳明胃经合穴，该穴具有强壮作用，具有健脾和胃、消积化滞、调理气血、通经活络之功效，能促进肠蠕动的恢复［10］，激活胃肠神经系统，促进神经传导，从而改善胃肠蠕动的节律和强度。针刺足三里不仅能增加气血的流动，有助于改善胃肠的血液供应，从而促进蠕动的正常进行；还能调节消化液的分泌，从而帮助消化食物，促进胃肠蠕动。针刺足三里可作用于肠道平滑肌，促进其收缩，从而增强肠道的蠕动能力。④穴位外敷：中药外敷可避免肝脏首过效应，从而降低药物毒性，减少不良反应［11］。药物可直接作用于患处，不经消化道吸收代谢，利用热力可促进血流循环加快，行瘀通络，缓解不完全性肠梗阻的疼痛、腹胀等症状。

2.4.3 DKA急性发作期的护理

本例患者服用PD-1 后并发DKA，经讨论采取以下护理措施：①病情监测。密切观察患者病情变化，监测心率血压的变化；②补液扩容。建立静脉通路，输液是抢救DKA 的首要和关键措施；③遵医嘱给予碳酸氢钠纠酸，解痉止痛；④防止诱因、处理并发症。积极控制血糖，防止并发症，如感染、心力衰竭等。⑤制订个体化的血糖控制目标。经检查患者糖尿病酮症酸中毒症状好转，血糖控制在10 mmol/L，血糖、pH值、酮体恢复正常，患者精神面貌改善，呼吸节律平稳。

2.5 效果评价

患者住院期间生命体征平稳，腹胀减轻，腹部变软，疾病护理和并发症预防的相关知识的认知水平提高，每日下床活动30 min 无不适，情绪维持平稳，具体效果见表1和表2。

表1 干预效果评价分

表2 胃肠道症状评估

3 讨论

本例患者患有糖尿病等基础疾病且为胃癌Ⅳ期，长期进行化疗，采用pD-1（替雷利珠单抗）治疗后并发糖尿病酮症酸中毒，病情危重，且患者无明显诱因乏力伴恶心呕吐，肛门无排气排便，诊断为肠梗阻，加之治疗期间并发吸入性肺炎，合并症状较多，病情危及且进展较快，护理问题较多且复杂。

西医保守疗法包括禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱与酸碱平衡等对症治疗，在一定程度上可改善患者的临床症状，但显效较慢，疗效不确切，长期使用会进一步加重患者的胃肠负担［12］。本案例针对患者症状，基于一体化模式采用中西医结合干预模式，患者排便形态明显改善，恢复排便排气。ICPis 相关糖尿病患者多急性起病，进展迅速，半数以上患者可诊断为暴发性1 型糖尿病。76%的ICPis 相关糖尿病患者出现DKA，其中严重DKA 占38.9%，中度DKA 占20.4%，轻度DKA 占11.1%［13］。DKA 患者血及尿中可出现酮体增多，动脉血pH值下降，白细胞升高等，胰岛素及C 肽水平常快速下降至正常值的三分之一以下［14］。患者发生DKA可出现烦渴、多饮、多尿、体质量减轻等高血糖症状，严重者可出现乏力、恶心、呕吐、腹痛、皮肤干燥、呼吸急促、呼吸有“烂苹果”味、昏睡、惊厥或昏迷等。医务人员经积极补液扩容、胰岛素治疗等一系列有效措施，促进患者各项指标恢复正常。

本案例创新性的在医护一体化模式下使用中西医结合护理措施，患者得到了全面的护理和关怀，有助于改善患者病情。本案例中尚存在一些不足，患者长时间禁食且食欲不振，缺乏营养支持管理，此外对免疫治疗群体，预见性护理干预程度不够、重视程度不足。因此，在今后的护理过程中，还应及时识别患者的病情进展，早期展开预见性护理，防患于未然，促进患者的健康恢复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。