双相情感障碍患者攻击行为的列线图预测模型构建

王西林 杨婵娟 程道猛

广州医科大学附属脑科医院（广州 510370）

双相情感障碍（bipolar disorder，BD）多见于青少年后期至成年早期。临床主要特征为患者出现显著的情绪波动，至少有一个明确的躁狂或轻躁狂期［1］。患者在躁狂或抑郁期间可能会展现攻击性行为，对社会及家庭带来影响。BELETE等［2］的研究表明BD患者攻击行为发生率为29.4%，且与多种因素相关；芹那尔·波拉提江等［3］研究表明约有25.34%的BDⅠ型患者会出现冲动攻击行为，并且这些行为会引起愤怒情绪，增加患者自我伤害或伤害他人的风险。目前，对该疾病的研究已形成了一定的研究基础，但多集中于情绪波动和症状分析，而对于攻击行为的预测及其影响因素探讨还相对较少［4-5］。因此积极探究BD患者产生攻击行为的相关影响因素至关重要，本研究旨在探讨BD患者攻击行为的影响因素，并构建列线图预测模型。同时本研究采纳多因素途径来全面揭示可能影响BD患者攻击行为的因素，有助于更为准确和早期地识别出高风险个体，从而减少可能的危险和损害。现研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年3月至2023年4月本院收治的80例BD患者为研究对象，其中，男36例，女44例；年龄18 ～ 39岁，平均（29.47 ± 5.73）岁；体质量指数（BMI）17.7 ～ 26.5 kg/m2，平均（22.51 ±2.12）kg/m2；受教育程度：初中及以下27例，高中及以上53例；病程2 ～ 8年，平均（4.08 ± 0.61）年。纳入标准：（1）符合国际疾病分类BD躁狂发作第10版（ICD-10）的诊断标准［6］；（2）处于BD躁狂发作期，伴有精神病性状；（3）患者病史资料完整；（4）患者及家属对本研究知情并签署同意书。排除标准：（1）合并有精神分裂症或器质性精神障碍者；（2）合并有重大躯体障碍疾病者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）处于妊娠期或哺乳期的女性；（5）既往有酗酒史者。本研究获得我院医学伦理委员会审核并通过（2023050701）。

1.2 研究分组（1）修改版外显攻击行为评估量表（MOAS）［7］共有4项，包括言语攻击、财产攻击、自身攻击及对他人攻击。每项的评分范围为0 ～5分，评分越高表示受试者攻击行为的严重程度越高。MOAS总分是对每一项的分数进行加权处置计算得出，言语攻击分数乘以1，财产攻击分数乘以2，自身攻击分数乘以3，对他人的攻击分数乘以4。最终将四项的加权分数相加得到MOAS总分。（2）Barratt冲动性量表（Barratt Impulsiveness Scale，BIS）［8］包含运动、认知、计划3个维度，来评估受试者冲动性特征的程度，其中有30个条目，每项评分范围是0 ～ 3分，最终将各个维度的得分相加即为总分。根据沈小琴等［9］的BD患者冲动攻击行为判定方法，患者MOAS总分≥ 5分且BIS总分≥70分者则分为攻击组，其余患者分为未攻击组。

1.3 资料收集人口学资料：年龄、性别、BMI、教育水平、婚姻状况、是否长期独居、年收入占比（年收入占全国居民人均可支配收入的百分比）、吸烟史等；临床资料：发病年龄、总病程、总住院时间、精神病家族史、入院前服药状况、既往有无自杀倾向等、自知力水平［自知力与治疗态度问卷（ITAQ）评分］、社会支持情况［社会支持评定量表（SSRS）评分］等。

自知力与治疗态度问卷（ITAQ）评分［10］包括11个项目，每个项目得分范围0 ～ 2分。量表主要评估受试者对疾病的认知、归因以及对药物治疗的接受度。评分越高，表示患者的自知力和对治疗的态度越积极。反之，评分越低，表示患者对自己的疾病缺乏理解和接受度，对治疗的态度也较为消极。社会支持评定量表（SSRS）评分［11］包含10个条目，分为3个维度，具体为主观支持（4个条目）、客观支持（3个条目）和对社会支持利用度（3个条目），总分范围是12 ～ 66分，总分越高表示个体的社会支持状况越好。

1.4 统计学方法采用 SPSS 27.0统计软件对数据进行处理与分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。采用多元logistic回归分析双相情感障碍患者攻击行为的影响因素；采用R3.4.3软件基于多因素分析结果构建列线图预测模型评估列线图模型的预测效能。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况80例BD患者中，有28例患者MOAS总分≥ 5分且BIS总分≥ 70分，分为攻击组，攻击发生率为35.0%（28/80），其余52例分为未攻击组。

2.2 人口学和临床资料比较攻击组患者长期独居的占比、总住院时间、既往自杀倾向均高于未攻击组，且ITAQ、SSRS的评分均低于未攻击组（P＜ 0.05），两组其他资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组人口学和临床资料比较Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between two groups ±s

表1 两组人口学和临床资料比较Tab.1 Comparison of demographic and clinical data between two groups ±s

项目年龄（岁）性别［例（%）］子项目男女t/χ2值0.343 0.304 P值0.733 0.582 BMI（kg/m2）教育水平［例（%）］0.602 0.074 0.549 0.785婚姻状况［例（%）］初中及以下高中及以上有伴侣无伴侣0.120 0.729是否长期独居［例（%）］是否3.990 0.046年收入占比［例（%）］≥ 150%50% ～ 150%≤ 50%0.549 0.760吸烟史［例（%）］无有0.814 0.367发病年龄（岁）总病程［例（%）］＜ 5年≥ 5年0.289 0.046 0.773 0.830总住院时间（月）精神病家族史［例（%）］11.858 0.135 0.000 0.713入院前服药状况［例（%）］有无停药0.245 0.885间断服药坚持服药既往有无自杀倾向［例（%）］有无8.720 0.03自知力水平（ITAQ评分）社会支持情况（SSRS评分）攻击组（n = 28）29.31 ± 5.06 12（42.86）16（57.14）22.13 ± 2.42 10（35.71）18（64.29）20（71.43）8（28.57）15（53.57）13（46.43）6（21.43）9（32.14）13（46.43）16（57.14）12（42.86）22.75 ± 7.66 12（42.86）16（57.14）12.73 ± 2.80 7（25.00）21（75.00）12（42.56）10（35.71）6（21.43）15（53.57）13（46.43）10.07 ± 2.15 22.48 ± 3.28未攻击组（n = 52）29.72 ± 5.13 24（46.15）28（53.85）22.48 ± 2.51 17（32.69）35（67.31）39（75.00）13（25.00）16（30.77）36（69.23）15（28.85）16（30.77）21（40.38）35（67.31）17（32.69）23.29 ± 8.12 21（40.38）31（59.62）6.25 ± 2.04 15（28.85）37（71.15）25（48.08）16（30.77）11（21.15）11（21.15）41（78.85）15.49 ± 2.73 29.00 ± 3.61 9.088 7.949＜ 0.01＜ 0.01

2.3 BD患者攻击行为危险因素分析将BD患者发生攻击行为的情况作为因变量，根据人口学和临床资料中的结果，将具有统计学意义的因素（是否长期独居、总住院时间、既往有无自杀倾向、ITAQ评分、SSRS评分）作为自变量，构建二元logistic回归方程，赋值情况见表2。结果显示长期独居、既往有自杀倾向为BD患者攻击行为的危险因素（P＜ 0.05），ITAQ与SSRS的高评分为BD患者攻击行为的保护因素（P＜ 0.05），见表3。

表2 多因素logistic回归赋值表Tab.2 Multivariate logistic regression assignment table

表3 多因素logistic回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

2.4 列线图模型的构建通过建立列线图模型并进行相应的校正，确保了模型的准确性和拟合度。列线图中各行分别标示各类变量在不同情境下的得分，分值汇总后可计算累计分值，有助于预测BD患者发生攻击行为可能性。见图1。

图1 列线图预测模型Fig.1 Column line graph prediction model

3 讨论

BD是一种严重的情感障碍，其特点是情绪的极端波动，从抑郁到躁狂。近年来，随着现代生活压力的增加和对精神健康的重视，BD的诊断率在全球范围内呈上升趋势［12-13］。在躁狂期间，患者还可能表现出攻击性行为，这包括言语攻击和物理攻击，这种攻击性行为不仅可能危害到患者本身，还可能对周围的人造成伤害［14-16］。目前已有临床研究从多个维度对BD患者的攻击行为进行分析。SIMONETTI等［17］通过神经生物学的角度揭示了BD青少年在情绪网络、前顶叶网络和扣带楔叶网络的某些区域皮层变薄的现象。这些神经结构的变化与冲动攻击行为的愤怒和敌意有显著关联，暗示着神经结构的改变可能是导致这些行为的一个重要因素。同时，TRIFU等［18］从激素平衡的角度探讨了这一问题，发现BD患者中的攻击行为与激素失衡有较高的相关性。这一发现表明，激素水平的波动可能是影响这类患者行为的一个关键因素，为治疗提供了新的视角。另一方面，ZANARDI等［19］则从社会和心理的角度来分析这一问题。研究指出，人格障碍和酒精滥用是引起BD患者易怒的主要风险因素，而药物滥用则是易怒和异性攻击行为的风险因素。更为值得注意的是，更好地遵循随访访问的患者表现出显著较低的攻击行为，这表明通过适当的干预和支持，可以有效地减少这些患者的攻击行为。

根据本研究结果显示长期独居、既往有无自杀倾向为BD患者攻击行为的危险因素，ITAQ与SSRS的高评分为BD患者攻击行为的保护因素，分析原因如下：（1）长期独居：长期独居的患者可能缺乏必要的社交支持和互动，导致他们在情感上感到孤立和被排斥。并且缺乏与他人的互动和沟通会导致患者缺乏有效的情感调节机制，从而增加攻击行为的风险。如BLIX等［20］研究发现独居、失业等经济劣势会与心理困扰和生活满意度降低有关系。此外独居患者可能缺乏家人或朋友的日常监测，这意味着他们的异常行为或情绪变化可能不会被及时发现和干预。陈银虎等［21］研究表明独居会对老人的精神健康产生影响，会增加抑郁症的发生情况。（2）既往有自杀倾向：ANDERSSON等［22］发现自杀意念的患病率为25.8%，特别是在有人格障碍、创伤后应激障碍和抑郁症的人群中，且具有自杀意念的患者通常年龄较小、单身、与社会关系较差。既往有自杀倾向的患者可能存在严重的情感调节障碍，这种调节障碍可能导致他们在面对压力或挑战时更容易产生极端的情感反应，如攻击行为。且患者可能存在认知偏见，如过度解读他人的行为为敌意或威胁，这种偏见可能导致他们更容易产生攻击行为。丁佳豪等［23］研究结果显示精神分裂症与自杀或故意自残的风险增加有显著的因果关系。（3）ITAQ的高评分：许多文献研究均采用ITAQ评估精神疾病患者的自知力，高ITAQ评分表述高同理心，意味着患者能够更好地理解和感受他人的情感，从而减少误解和冲突，降低攻击行为的风险［24-25］。且冲动性和冒险性的控制能让患者认识这些特质时，则可能不再是攻击行为的促因。ITAQ的高评分可能反映了患者对自己的冲动性和冒险性有更好的认知和控制。（4）SSRS的高评分：社交支持被广泛认为是心理健康的重要保护因素，高社交支持意味着患者在面对压力或挑战时有更多的资源和策略来应对，从而降低攻击行为的风险，也可帮助患者更好地调节自己的情感，从而减少攻击行为。同时社交支持还为患者提供了一个认知反馈的渠道，帮助他们更客观地看待自己和他人，从而减少误解和冲突。

综上所述，长期独居、既往有自杀倾向为BD患者攻击行为的危险因素，ITAQ与SSRS的高评分为BD患者攻击行为的保护因素，本研究旨在及时识别和干预患者的攻击行为，为BD攻击行为的预防和治疗提供了新的视角。本研究仍存在一定局限性，首先，样本量相对较小，可能限制了结果的泛化能力。其次，研究仅在单一医院进行，可能无法全面反映不同地区或群体的情况。同时，研究未涉及患者的其他可能影响攻击行为的变量，如药物治疗历史、家庭背景和基因因素等。未来研究应扩大样本量，并考虑更多的潜在影响因素，以获得更全面和准确的结果。