1例极重型再生障碍性贫血合并多重感染患者的护理体会

武珂君， 李昕砾

（中国医学科学院血液病医院 中国医学科学院血液学研究所 实验血液学国家重点实验室国家血液系统疾病临床医学研究中心 细胞生态海河实验室 贫血诊疗中心， 天津， 300020）

极重型再生障碍性贫血（VSAA）是一种非常罕见的、严重的造血系统疾病，表现为骨髓造血功能持续受损，导致全血细胞中的三大类细胞（红细胞、白细胞和血小板）［1］数量不足。VSAA的发病机制尚未完全清楚，可能与免疫失调、遗传和环境因素有关。VSAA患者主要表现为贫血、感染、出血等症状，且病情进展快，合并感染或出血等并发症后病死率较高。造血干细胞移植是目前治疗VSAA最有效的方法［2］，但受供体匹配等因素影响，，治疗难度较大。本文总结1例VSAA合并多重感染患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，15岁，主因发现周身皮肤散在出血点、乏力1周，间断鼻衄2 d，就诊于本院急诊，就诊时测量体温最高为38.6℃，无畏寒、寒战，经退热处理后，于本院住院治疗。入院时血细胞分析：白细胞计数（WBC） 0.29×109/L，血红蛋白（HGB） 80g/L，血小板（PLT） 2×109/L，中性粒细胞计数（ANC） 0.01×109/L。患者血象极低，极易发生感染，给予患者入千级层流床行后续治疗。入院后经相关检查诊断为极重型再生障碍性贫血。

治疗期间患者反复发热，肺部、口腔及颜面部等多处感染，最高温为39.6℃，血培养结果为全阴性，痰培养结果为产吲哚金黄杆菌，牙龈拭子结果为多噬伯克霍尔德菌，NGS提示病毒感染，先后应用美罗培南、利奈唑胺、莫西沙星、多粘菌素B、头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿昔洛韦、达托霉素、泊沙康唑抗感染治疗（见表1）。

表1 患者用药过程

患者入院后共发生两次跌倒事件：入院1 d患者于床旁解便时发生一过性晕厥，未受伤；入院9 d患者外出行检查时跌倒，致头部右上侧血肿、左臂内侧擦伤。两次跌倒事件扶起患者后，测量生命体征无异常，神志清楚，对答切题，4月25日复查颅脑CT，结果未见明显异常。入院18 d患者诉右眼视物有遮挡，医生考虑为血小板低下导致眼底出血可能，积极输注血小板对症治疗后眼底出血逐渐吸收。经过26d的治疗与护理，患者病情好转，与其母配型结果为8个点位相合遂转至外院移植科行进一步治疗。出院时血细胞分析：WBC 1.35×109/L，HGB 70g/L，PLT 16×109/L，ANC 0.71×109/L。

2 护理

2.1 控制感染

2.1.1 生活护理：该例患者血象极低，易发生感染，指导患者进入千级层流病床，并告知其家属相关注意事项。患者所在病房保持室内清洁，定时开窗通风，保持适宜的温湿度，室内每日进行两次紫外线消毒，减少患者感染风险。此外，还应保持个人卫生清洁，退热时患者大量出汗，及时更换潮湿的被服，保持患者舒适的同时降低被感染的风险，且患者因乏力不便至卫生间洗漱及坐浴治疗，为减少患者发生跌倒的风险，指导患者采用漱口水及碘伏擦洗会阴部或肛周的方式进行日常清洁。

2.1.2 病情观察：患者因多处感染导致高热，治疗过程中要密切观察患者的体温变化及神志变化，监测血压，防止感染性休克的发生。配合医生应用退热药物后，患者表现为大量出汗，密切观察患者的病情变化，警惕低血容量休克的发生，适量补充水分，及时倾听患者主诉，尽量满足患者要求。

2.1.3 药物应用：该例患者应用了多种抗生素，使用药物前仔细询问患者有无过敏史，按规定进行药敏试验［6］，用药后仔细观察患者有无不适症状。

2.1.4 饮食指导：合理的饮食搭配是治疗过程中非常重要的环节，该例患者处于青春期，因病情及治疗所需，应选择高蛋白、维生素含量高、清淡易消化的食物，忌生冷坚硬或熏制食品，且烹饪后食物需高温蒸煮，确保患者进食无菌或少菌饮食［7］。

2.2 对症处理

2.2.1 肺部感染：肺部深处的痰液不易咳出，指导患者有效咳嗽，帮助排痰，保持呼吸道通畅，及时发现患者的不适症状；宣教过程中注意引导患者规范有效咳嗽的相关动作［8］，带领患者重复练习；留取化验标本后，妥善收集处理患者的痰液等分泌物，避免二次感染；指导家属协助患者生活上的需求，减少患者进出层流病床的次数。

2.2.2 口腔感染：每天查看患者口腔情况，有无新增溃疡，观察时应动作轻柔，避免刺激黏膜破裂出血；告知患者保持口腔清洁的重要性，嘱患者勤漱口，指导患者漱口的方法及评估要点，漱口后于溃疡处使用无菌棉签交替外涂碘甘油及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶；护理人员可为患者准备小镜子，方便观察口腔情况；告知患者勿食过烫或刺激性食物，避免损伤黏膜致溃疡加重。

2.2.3 面部感染：每天观察患者面部肿胀情况，根据疼痛评分实施干预，提高患者舒适度；告知患者勿用未消毒的手触碰感染部位，避免加重感染，如需涂抹药物应在手部消毒后用无菌棉签上药。

2.2.4 乏力：密切观察患者的贫血症状，如面色苍白、乏力、头晕心悸等［9］。留取化验后重点关注检查结果中血红蛋白的数值变化，必要时输入血制品对症治疗，并及时观察有无输血反应［10］。同时需加强宣教，嘱患者改变体位时要缓慢，应由旁人辅助，防止晕厥。护理人员做好跌倒评估，患者尽量减少下地活动，需要排便时应于床旁坐便椅上解便。患者因血红蛋白过低，容易出现跌倒情况，跌倒后应立即查看患者的神志及意识状态，扶起患者至床上行平卧位，测量生命体征。

2.2.5 出血：患者血小板过低，出血倾向严重，表现为眼底出血及皮肤散在出血点。日常积极输入成分血补充血小板，同时密切观察有无输血反应；告知患者避免揉擦眼睛，注意用眼卫生，合理休息，防止用眼过度，避免加重出血；此外应注意观察患者有无头痛、恶心等不适，该类症状出现可能提示重要脏器出血；饮食方面需叮嘱患者避免坚硬食物摄入，防止消化道出血；集中进行各种穿刺及检查，避免反复穿刺；侵入性操作完成后应延长局部压迫止血时间，压迫动作应以不出血为宜，避免大力压迫造成局部紫癜。

2.3 专科护理

患者跌倒风险较高，护理人员应对患者进行自理能力及跌倒坠床等危险因素的评估，跌倒坠床评估表（Morse）评分＞45分或自理能力评估表（Barthel）评分≤40分需签署跌倒坠床告知书或压疮风险告知书并进行宣教。患者需严格卧床，竖起两侧床档保护，床头悬挂安全标识，便器置于床边，呼叫器置床头。卧床期间应定期进行翻身和体位调整，保持床铺平整，可以有效减轻压力和促进血液循环，避免出现压疮、紫癜等并发症。护理人员通过评估表了解患者在日常生活中的自我照顾和自我管理能力，包括如何进行个人卫生、饮食和药物管理等方面，并分析患者对疾病和治疗的适应能力，以此制定针对性干预；患者若需要外出检查，需全面评估患者情况及患者耐受程度，必要时延缓至患者输注血制品后再进行检查。

2.4 心理护理

心理护理是护理工作中不可或缺的一部分。本案例患者正处于青春期，治疗期间出现皮肤及面部改变等症状，加之对于疾病进程、治疗及预后的担心，情绪波动大，心理支持不可或缺［11-12］。青春期少年沟通困难，日常巡视时需主动与患者交流或鼓励患者与亲密朋友或胞兄倾诉，倾听其主诉和提出的问题，给予有益的信息和建议，注意患者的心理变化，尤其是不良情绪，比如焦虑、恐惧等，及时进行疏导和安抚，减轻其紧张和担忧的情绪。此外，尽量固定此类患者的责任护士，营造熟悉的环境和轻松的交流氛围。护理人员可向患者讲解治疗进程和成功案例，帮助患者树立信心，提高治疗积极性。护理人员指导患者注重自我管理，对于缺乏医疗护理知识的患者，要告知其治疗的风险和注意事项，让其了解疾病和预后的相关知识，同时鼓励其在恢复期间逐渐适应自主能力，增强战胜疾病的信心。

3 小结

VSAA患者血象极低，病情凶险，且本案例患者合并肺部、面部和口腔等多重感染，需要护理人员保持高度的责任心，细心护理，耐心指导，确保患者的治疗顺利进行。针对该类型患者，护理人员应密切观察其的生命体征、疼痛程度、血压、心率、大小便、意识状态等情况，并及时记录。同时，指导患者的饮食摄入、养成良好的睡眠情况，疏导不良情绪，提高治疗依从性。

青春期患者的心智发展不完全，、护理需要综合考虑其身体状态和心理健康，根据情绪变化以及感染症状，采取相应护理措施。同时，护理人员还应发挥家属能动性，与患者家属保持密切联系，及时更新患者病情和治疗进展情况，并为家属提供必要的支持和教育［13］。本案例患者跌倒、出血等风险较高，应特别关注患者的日常行为安全，加强床档保护和安全防护，并进行相关评估和宣教，以减少不必要的意外发生。此外，患者因长期卧床、输液过多等原因导致睡眠形态紊乱、自理能力缺陷等问题，应做好日常护理工作，加强巡视、心理安慰和家属协助等方面的支持与帮助，提高患者生活质量，促进早期康复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。