叙事护理联合中药泡足和耳穴贴压治疗脑卒中后睡眠障碍的效果观察

柴晶晶， 孟祥楠

（北京市隆福医院 康复科， 北京， 100010）

脑卒中后患者大多伴有睡眠障碍，其临床表现为入睡困难、睡眠较浅、梦多、醒后不容易再入睡，醒后有不适感、乏力，白天嗜睡等，同时患者对疾病的了解程度较低，因此患者会出现十分明显的消极情绪，如焦虑、抑郁、暴躁等，这不仅不利于患者康复，还可能会增加脑血管病再发的风险［1］。目前，常规护理主要集中在患者的疾病本身和对患者症状的治疗之上，忽视了对患者睡眠和主观情绪等方面的关注。叙事护理模式通过辅助患者将目前存在的与外部关联问题分离后，对问题外化后，从而增强患者的叙事内容和空间，降低疾病对患者产生的负面影响。此外，中医治疗失眠具有独特优势，王文芳等［2］研究表明中药穴位贴敷联合耳穴按压可明显改善脑卒中失眠患者的睡眠质量；沈芝琴等［3］研究表明，中医耳穴压丸联合足底按摩/穴位贴敷治疗有助于改善脑卒中并睡眠障碍患者的睡眠质量，提高生活质量。因此，在对脑卒中患者进行护理之时，采取叙事护理联合中药泡足和耳穴贴压对提高护理效果和改善预后具有重要意义。本研究将叙事护理联合中药泡足和耳穴贴压应用于脑卒中后睡眠障碍护理中，分析干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年6 月—2022 年12 月北京市隆福医院康复科收治的脑卒中睡眠障碍患者80 例为研究对象。纳入标准：①所有研究对象经内科检查、颅脑CT 检查等确诊为脑卒中，救治成功病情稳定状态下开展匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分发现存在睡眠障碍的患者（总分<6 分）；按照《中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3）》诊断标准［4］，汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分7～24 分的轻、中度抑郁患者；②患者意识清醒，能够进行简单沟通和交流，配合医护工作；③患者临床资料完整，且愿意配合完成本文的研究工作。排除标准：①存在严重的沟通交流障碍或者意识不清；②患者本身存在聋哑的表现，或在发病前即存在严重的睡眠障碍；③排除多发、再发或大面积脑梗死患者，脑脓肿、脑外伤、脑炎等脑实质疾病患者；④本文开展研究期间参与其他研究。

采用随机数字表法分为对照组和研究组，各40 例。对照组男22 例，女18 例；年龄63～85 岁，平均（74.52±3.88）岁。研究组男19 例，女21 例；年龄64～86 岁，平均（74.59±3.82）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本机构伦理委员会审查、并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组患者均接受脑卒中康复治疗和护理。为患者创造一个安静、舒适温馨、光线和温度适宜的休息环境，提高患者睡眠质量；遵守常规的护理原则，根据患者的疾病需求和医嘱，指导患者按时服药，用药注意事项；常规对患者及其家属进行宣教，嘱咐患者按时睡觉，养成良好的睡眠习惯。

研究组在常规康复治疗和护理的基础上增加叙事护理联合中药泡足和耳穴贴压治疗。

1.2.1 叙事护理：在安静环境下，工作日每日1次，每次1～2 h，由科室叙事护理小组和责任护士合作完成，和患者进行沟通，了解患者当前工作状态、家庭情况，保护患者的隐私。护理人员需要根据患者描述的各项问题，通过集中讨论的形式，确立解决方法。与患者讲解关于积极的心态对疾病所产生的有效作用，通过辅导患者将病症和自身感觉分离后，让患者以旁观者的角度合理对待问题，全面改善患者的负面心理。比如存在焦虑情绪的患者，要了解患者出现焦虑情绪的主要原因，消除患者出现焦虑的根本因素，对患者进行健康宣教，改善因为认知缺陷而导致的焦虑；对于存在抑郁的患者要帮助患者进行释放，也可康复良好的患者进行现身说法，为患者保持良好心态创造条件。

1.2.2 耳穴贴压操作：①物品准备：王不留行籽或磁珠、镊子、消毒棉签、干棉签。②取穴：神门（定位：在三角窝后1/3 的上部）、心（定位：在耳甲腔正中凹陷处）、枕（定位：在对耳屏外侧面的后部）、皮质下（定位：在对耳屏内侧面）、交感（定位：在对耳轮下脚末端与耳轮内缘相交处）；肝火扰心证加肝，痰热扰心证加胃、脾，心脾两虚证加脾，心肾不交证加肾，心胆气虚证加内分泌、胰胆、肾上腺。③操作步骤：耳郭常规消毒后，用王不留行籽或磁珠贴压在所选穴位上，边贴边按压，贴紧固定，并嘱患者每日按压耳穴3～5 次，以加强刺激，每个穴位按揉1 min，以耳廓局部痛、热，而皮肤不破为宜。约3 d 后耳交替换贴1 次，7d 为1 个疗程。④注意事项：每次贴一侧耳，两耳交替贴换，嘱患者每日按压耳穴3～5 次，每穴按压1 min。按揉时以耳廓局部痛、热，而皮肤不破为宜。⑤治疗时间：及疗程7d为1疗程，治疗2个疗程。

1.2.3 中药泡足：中药包主要成分：党参、白术、陈皮、升麻、酸枣仁、葛根等。操作方法：洗手，戴口罩，根据医嘱备好药液（仪器内注入38°C 以下清水，占箱体容积的2/3，接电源，打开电源开关，及温度按钮调节温度，一次性塑料袋内加药液和1.5 L 清水（水温低于38℃），达到设定温度时听到提示音，关机关闭电源。备齐用物，携至床旁。核对医嘱，做好解释，协助患者坐在有靠背的椅子上。插电源，开机，按下温度循环按钮，选择温度（38°C），将患者裤腿卷至膝盖上，暴露足部及小腿，达到设定温度，听到“嘀”一声提示音时，协助患者将双腿浸入药液中，将药浴袋口开口部位覆盖于患者腿上，腿上盖浴巾，根据室温注意保暖。按下时间循环按钮，选择治疗时间（25～40 min），仪器自动倒计时开始。足浴过程中注意观察水温，观察患者有无不适，嘱患者可将双脚轻轻摩擦脚底以刺激足底穴位，不要自行调节温度，在泡浴过程中不要站立，如感觉不适及时通知护士，即停止药浴并报告医师，及时处理。完成治疗时间后，听到提示音，仪器自动关闭。擦干皮肤，协助患者衣着，安置舒适体位，整理床单位，告知注意事项，整理用物，关闭电源。洗手，核对医嘱，作好记录并签名。每晚20点治疗1次，连续2周。

1.3 观察指标

两组患者均在干预前和干预2 周后，由受过训练的专业工作人员进行PSQI、HAMA、HAMD评分，根据两组患者干预前后的评分情况对其临床疗效进行比较、分析及综合有效的评价。

1.3.1 睡眠质量评价：采用PSQI 量表评价，评分从“睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍”开展，每部分以0～3 个等级计分，7 个组成部分得分之和为PSQI的总分，总分为0～21 分，PSQI 总分＞7 分为睡眠障碍，分数越高，说明睡眠质量越差。

1.3.2 焦虑评价：采用HAMA 量表评价，总得分＜7分则没有焦虑障碍；≥7分则可能有焦虑障碍；＞14 分肯定有焦虑；＞21 分肯定有明显焦虑；＞29分可能为严重焦虑。

1.3.3 抑郁评价：采用HAMD 量表评价，HAMD量表共包括24个检查项目，病情越轻，总分越低；病情愈重，总分愈高。HAMD 总评分＜7 分提示正常，评分7～17 分提示可能有抑郁（轻度抑郁），评分18～24 分提示肯定有抑郁（中度抑郁），评分＞24分提示严重抑郁（重度抑郁）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 睡眠质量评价

干预前，两组PSQI量表总分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组PSQI 量表总分较干预前下降，且研究组PSQI 量表总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组PSQI量表总分比较（± s）分

表1 两组PSQI量表总分比较（± s）分

?

2.2 焦虑评价

干预前，两组HAMA 量表总分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组HAMA 量表总分较干预前下降，且研究组HAMA 量表总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组HAMA量表总分比较（± s）分

表2 两组HAMA量表总分比较（± s）分

?

2.3 抑郁评价

干预前，两组HAMD 量表总分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组HAMD 量表总分较干预前下降，且研究组HAMD 量表总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组HAMD量表总分比较（± s） 分

表3 两组HAMD量表总分比较（± s） 分

?

3 讨论

脑卒中后睡眠障碍是脑卒中后常见并发症之一，临床症状多种多样。有研究表明20%～78%的脑卒中患者存在睡眠障碍困扰的问题［5］。脑卒中后睡眠障碍与神经精神及神经感知关系密切，使患者极易产生精神心理负担，从而加重脑卒中危险因素，进而增加脑卒中复发风险。目前脑卒中后睡眠障碍的发病机制尚不明确，脑卒中后睡眠障碍与心理因素之间存在关系，这就会导致患者的生活质量降低，在进行功能康复时也缺少动力，不利于患者的康复［6］。目前，针对脑卒中后睡眠障碍临床上主要采用方药物治疗和心理治疗、中医干预等［7］。药物治疗由于依赖性强、需长期服药、不良反应多，而心理干预、穴位按摩因其不良反应少、效果良好，越来越多地被应用于脑卒中后睡眠障碍的治疗中［8-9］。

叙事护理是指护理人员通过倾听与吸收患者讲述的故事，发现其中的护理需求，帮助患者实现疾病、生活故事意义的重构，继而促进其身心康复的护理实践活动。叙事护理通过探索例外事件与问题故事的根本原因，追本溯源，找出患者对所处环境的文化认同与自我认同，之后通过评价相关问题，扩大与唤醒其内心深处的积极情绪，厚积薄发，纠正之前的消极情绪与错误认知，继而改善抑郁、焦虑等不良心理状态［10］。从中医学的角度来看，脑卒中患者并发睡眠障碍的重要病机为阴阳失调与五脏功能出现紊乱，甚至部分患者在此基础上还会发生梦魇、不寐、多寐等症状，导致阴阳不和、阴不敛阳、阳不入阴后则引起心神浮越等，导致患者出现失眠焦躁抑郁等症状［11］，采用耳穴贴压方法，起到制约心阳，心神安定作用，对改善睡眠有一定作用［12］。中药泡足能够使药物通过患者足部毛孔进入机体，从而起到舒筋活络、平衡阴阳，促进气血运行和镇静安神的功效，同时温水也能够刺激患者脚掌的神经末梢，放松足部肌肉，从而使大脑接受刺激信号，进而对大脑皮质产生抑制，改善患者睡眠质量［13］。本研究结果显示，干预后研究组HAMA、HAMD 和PSQI 量表评分较对照组改善明显（P<0.01）。提示叙事护理联合中药泡足和耳穴贴压能有效改善脑卒中后睡眠障碍患者的睡眠质量和负性情绪，对改善预后和促进康复具有积极意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。