骨质疏松椎体骨折单侧椎弓根外经皮后凸成形术△

袁延胜，苏保辉，栾素娴*

（1.潍坊滨海经济技术开发区人民医院骨科，山东潍坊 262737；2.潍坊市人民医院骨科，山东潍坊 261041）

随着社会的发展，老龄化越来越严重，各种原因引起老年人骨质不断流失，出现骨密度不断下降，导致骨质疏松骨折的发生概率明显增高［1～3］。骨质疏松椎体压缩骨折（osteoportic vertebral compression fractures,OVCF）在临床上最常见，病情较轻者可出现活动明显受限或慢性腰背部疼痛，病情严重者可因长期卧床引起其他并发症，甚至危及生命。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）或经皮后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP），能够快速缓解患者腰背部疼痛，可使患者早期下地活动，减少卧床引起的并发症，在临床上成为治疗骨质疏松椎体骨折的首选［4～6］。

本科2019 年5 月—2022 年4 月，采用单侧经椎弓根外入路PKP 治疗骨质疏松椎体骨折患者26 例，取得较良好的临床效果，现将手术技术与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前所有患者均行常规检查和检验。影像符合OVCF，表现为病椎椎体压缩变扁（图1a），在MRI压脂像表现为水肿高信号，以此确定责任节段，避免漏诊（图1b）。术前在磁共振轴位图像上提前规划外展角度及进针方向（图1c），在矢状位图像上规划进针点及方向（图1d）。

图1 患者，女，70 岁，T11 骨质疏松椎体骨折，行单侧经椎弓根外入路经皮后凸成形术。1a: X 线片示T10、T12 楔形变，T11稍扁平；1b: MR 压脂像T11 水肿高信号，而T10 和T12 信号正常，确定T11 为责任椎；1c: 术前在磁共振图像上提前规划外展及进针角度；1d: 侧位规划进针点及方向；1e: 术中正位像见骨水泥椎体两侧填充弥散良好；1f: 术中侧位像见骨水泥在椎体前后分布良好。Figure 1.A 70-year-old female underwent unilateral extrapedicular percutaneous kyphoplasty for T11 osteoporotic vertebral fracture.1a:Preoperative X-ray revealed the T10 and T12 wedge change,while slightly flat T11;1b:Fat suppression MRI showed T11 high signal indicating edema, while T10 and T12 with normal signal, the T11 was identified as the responsible segment; 1c: Preoperative planning abduction angle of puncture on the cross-section MRI images; 1d:Preoperative planning of puncture point and direction on the sagittal MRI images;1e:Intraoperative anteroposterior images showed good filling and diffusion of bone cement on both sides of the vertebra; 1f:Intraoperative lateral images showed good distribution of bone cement in the anterior and posterior vertebral body.

1.2 麻醉方法与体位

所有患者均行切口局部麻醉+静脉全麻，腹部悬空俯卧于可透视手术床，双上肢自然上举置于床两侧托手板上。

1.3 手术操作

患者俯卧于可透视手术床，腹部悬空。首先用C形臂X 线机透视，定位伤椎并做体表标记。常规碘酊酒精消毒，常规铺巾，配制1%利多卡因，局部皮肤浸润麻醉，沿穿刺点向椎弓根外缘逐步穿刺麻醉，切开皮肤，切口长约0.5 cm。C 形臂X 线机透视下，穿刺针经切口，外展30°～45°，穿刺至骨质，根据透视情况，调整穿刺针，透视正位像上穿刺针尖位于椎弓根外缘（图1d），侧位像穿刺针尖位于椎弓根中线。穿刺针根据透视像调整，在侧位像上，平行于上终板穿刺进针，正位像上观察针尖位置，避免进入椎管，穿刺针经椎弓根外壁穿刺前进，到达椎弓根外壁与椎体相连处，透视正位像，穿刺针尖位于椎弓根投影中心，侧位像可见抵达椎体后缘，继续进针约1 cm，取出穿刺针内芯，用环锯旋入约2 cm，透视，见正位像接近对侧椎弓根内缘，侧位像针尖距椎体前缘约0.5 cm。取出环锯，用导针探测前方为骨性组织，拔出导针，沿穿刺工作套管置入球囊，透视，正侧位像确认球囊跨越椎体中线，侧位像球囊前端距椎体前缘约0.5 cm。透视下缓慢扩张球囊至塌陷椎体高度恢复，撤出球囊。准备骨水泥，用骨水泥注入器在透视下低压将骨水泥推入椎体，进行椎体填充，至骨水泥在正侧位透视填充满意（图1e,1f），停止推注，同时记录骨水泥注入量。拔出骨水泥注入器，将穿刺针芯置入套管，旋转穿刺针，待骨水泥完全凝固后，拔出穿刺针，压迫止血。清点敷料器械无误后，无菌敷贴覆盖切口，翻身，检测生命体征，平车返回病房。

1.4 术后处理

术后不用抗生素。术后当天鼓励患者下地活动，并指导患者进行双下肢功能锻炼，术后第2 d 进行切口换药，观察切口情况，无异常后出院。嘱院外2～3 d 切口换药1 次。前3 个月每月门诊复查随访，3个月后改为每3 个月复查1 次，复查时评估患者腰背疼痛情况，行影像复查。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组共26 例患者，其中男8 例，女18 例，年龄65～90 岁，平均（72.3±5.8）岁。临床症状主要表现为腰背部的疼痛，主要为钝痛或胀痛，部分患者疼痛可向下肢放射。术前参考磁共振等影像学检查，确定病椎，均行经椎弓根外入路PKP。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均安全度过围手术期，术中出血量5～18 ml。其中，骨水泥渗漏1 例，无临床症状，未处理；切口红肿1 例，经抗感染治疗，恢复良好；皮缘坏死2 例，结痂，2 周褪去痂皮，切口愈合良好；切口血肿3 例，自行吸收，未特殊处理。

随访时间6 个月～3 年，所有患者疼痛明显缓解，恢复日常生活活动能力。3 个月内，2 例患者出现其他椎体新发骨折，再次给予PKP 治疗，恢复满意。所有患者均未发生死亡或其他严重并发症。

3 讨 论

骨质疏松性椎体骨折在老年人群中，特别是绝经后妇女中很常见，由于患者无明显外伤，就诊往往不及时，也常被临床非脊柱外科医师忽视，出现漏诊，因此出现老年人突发腰背部疼痛，需要及时就医明确诊断。骨质疏松椎体骨折漏诊原因主要有以下几种：（1）无明确外伤史，患者及家属不重视，就医不及时；（2）除脊柱外科医师外，其他专业医师对本病的病因和症状认识不够，查体及辅助检查不准确，造成患者就医时也会出现漏诊；（3）辅助检查如DR 和CT 对本病的诊断具有一定的局限性，部分隐匿性骨折会出现漏诊，脊柱MR 检查对于骨质疏松性椎体骨折最具有诊断意义，出现骨髓水肿即可诊断。出现骨质疏松性椎体骨折，由于腰背部疼痛，严重影响患者正常生活，保守治疗需要卧床，卧床可引起许多并发症，很多患者由于长期卧床，引起肺部感染或泌尿系统感染等并发症，严重者可危及生命。手术治疗成为患者的首要选择，但由于骨质疏松，钉棒系统内固定物固定不可靠，效果不理想，易造成手术失败。PVP/PKP 具有创伤小，快速恢复病椎强度和部分椎体高度，快速止痛，早期下地等优点，已成为目前国际上治疗骨质疏松性椎体骨折的首选治疗手段［7～10］。

目前国际上公认经皮后凸成形术的止痛作用机理有两种：（1）骨水泥在椎体中，凝固过程中释放大量的热量，产生高温，可使椎体周围的神经末梢损坏，痛觉减轻；（2）由于骨水泥对骨折间隙的填充，凝固后使病椎达到稳定，减轻疼痛。PVP/PKP，主要有3种入路，分别为单侧经椎弓根入路、双侧经椎弓根入路和单侧经椎弓根外入路，据报道，单侧入路与双侧入路临床疗效无明显差别。骨水泥弥散均匀的患者，由于椎体更稳定，术后症状改善更好。单侧经椎弓根入路由于受限于椎弓根自身的解剖结构，术中沿椎弓根穿刺，无法任意加大外展角度，使穿刺针到只能位于椎体穿刺一侧，骨水泥注入后聚集于一侧，不能到达对侧，可引起椎体两侧应力不平衡，继而加速了椎体及相邻节段的退变，增加了病椎及相邻椎体再骨折的风险［11～13］。而双侧经椎弓根入路，优点是双侧水泥达到对称平衡，有效减小了椎体内骨水泥分布不均，保持了椎体的平衡，患者的远期疗效更好［14～16］，缺点是手术时间长、透视次数多，双侧穿刺创伤大。单侧经椎弓根外入路有效的摆脱了椎弓根解剖结构的限制，单侧穿刺，通过加大穿刺针的外展角度，可穿刺至病椎对侧，骨水泥可弥散至椎体两侧，达到双侧穿刺的效果。因此，单侧经椎弓根外入路经皮后凸成形术，无论在患者费用、操作时间、出血量及透视次数等方面都具优势。

椎体生物力学的重要指标是最大抗压强度和刚度，最大抗压强度是指椎体的载荷能力，刚度则体现在轴向载荷下抗变形能力［17］。经皮后凸成形术既能提高病椎最大抗压强度，也能恢复病椎刚度，可使病椎恢复到接近正常椎体的生物力学指标。

为顺利完成手术，保证患者安全，应该注意以下几点，（1）术前根据影像学资料，测量好切口与棘突中线的距离及外展角度；（2）穿刺针到达椎弓根外壁与椎体相连处，正位像透视穿刺针尖位于椎弓根投影中心，侧位像可见刚好抵达椎体后缘；（3）发现骨水泥渗漏，特别是向椎管内渗漏，立即停止推注；（4）为避免损伤椎旁血管，穿刺路径操作位于椎体的中上部。

综上所述，单侧经椎弓根外入路经皮后凸成形术与其他两种手术方式比较，在达到有效治疗效果的前提下，缩短了手术时间，减少了透视次数，减轻了创伤，是治疗骨质疏松椎体骨折的可靠方法。