改良单孔腹腔镜小儿鞘状突未闭手术

王 盛 周 敏 吴 博 王 兰

(江苏省常州市中医医院泌尿外科,常州 213003)

先天性腹膜鞘状突未闭是儿童常见疾病,常导致腹股沟疝及交通性鞘膜积液[1]。治疗小儿鞘状突未闭的方法主要是行腹股沟管内环处腹膜结扎[2]。传统开放手术需切开腹壁,分离出内环口并结扎,可能发生感染、出血、疼痛等。随着微创手术的开展,小儿鞘状突未闭行腹股沟内环结扎进入腹腔镜时代[3～5],常见的腹腔镜技术有三孔、两孔以及单孔法。传统10 mm三孔及两孔腹腔镜切口大,而单孔腹腔镜存在操作困难的缺点。我院2021年8月～2022年12月采用30°电切镜、针式钳和注水钩针行改良单孔腹腔镜手术治疗小儿鞘状突未闭36例,取得满意效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男30例,女6例。年龄10个月～11岁,平均4.2岁。单侧34例(左侧13例,右侧21例),双侧2例。临床表现为腹股沟或阴囊囊性包块,长径<3 cm,无疼痛及压痛,挤压包块可明显缩小。11例透光试验阳性,均为单侧,彩超考虑鞘膜积液;25例透光试验阴性(含2例双侧),彩超考虑腹股沟疝。术前行血、尿、粪常规检验,肝功能,血生化,胸片,心电图,均正常,无手术禁忌。

病例选择标准:①年龄<12岁;②根据临床表现及超声检查明确诊断交通性鞘膜积液或可复性腹股沟斜疝。

排除标准:挤压不能缩小的腹股沟或阴囊包块。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 30°电切镜(图1,直径4 mm,杭州好克光电仪器有限公司,国械注准20173220879),带注水通道的钩针(图2,杭州康基医疗器械有限公司,浙械注准20192020447),针式钳(图3,北京天助畅运医疗技术有限公司,京朝械备20170013),10 ml注射器,2-0聚丙烯不可吸收缝合线(Prolene,美国强生)。

图1 30°电切镜

1.2.2 手术方法 全麻,常规消毒铺巾,于脐下缘切开皮肤5 mm,置入5 mm腹腔镜穿刺套管,建立气腹,置入30°电切镜代替腹腔镜,探查双侧腹股沟管内环处鞘状突是否未闭,定位需要手术的患侧。脐与耻骨联合上缘连线中点穿刺进入针式钳。取患侧腹股沟管内环口上方1 cm偏外侧为穿刺点,带注水通道的钩针内置2-0聚丙烯不可吸收缝合线垂直刺入皮肤,直至腹膜外,针式钳辅助下沿内环口内侧贴腹膜绕向外侧,边注水边进针,避开输精管和精索血管,将2-0聚丙烯不可吸收缝合线远端置入内环口外侧注水扩大的腹膜外间隙(图4),不刺破腹膜进入腹腔,针式钳压住缝线,慢慢退出钩针至内环高点,再同法沿内环口外侧贴腹膜绕向内侧,在腹膜外间隙钩住线(图5),引出体外(图6)。腹腔放气,挤压阴囊排出积液和积气。在体外牵拉缝线,将鞘状突结扎,线结置于皮下腹膜外。查看内环口结扎牢固,拔除穿刺套管,胶水粘合脐部切口。

2 结果

36例手术均顺利完成,无中转开放手术。2例术中发现对侧隐匿鞘状突未闭,同期手术。手术时间32例单侧5～16 min,平均9.2 min;4例双侧9～23 min,平均13.4 min。术后不应用抗生素,术后6小时下地活动,第2天出院,切口不明显(图7)。失访1例,余35例门诊随访1～6个月,查体及复查彩超,电话随访12～28个月,中位数20个月,询问有无局部包块再次突出等,均无阴囊血肿、睾丸萎缩、切口感染以及复发。

3 讨论

儿童交通性鞘膜积液和腹股沟疝通常的病因是先天性鞘状突未闭,治疗鞘状突未闭的主要手段是鞘状突高位结扎手术。目前腹腔镜鞘状突高位结扎是主流手术方法。常见的腹腔镜技术有三孔、两孔以及单孔法[6]。传统三孔及两孔腹腔镜手术切口大,而单孔腹腔镜操作困难,单纯依靠钩针无法处理复杂内环口。同时,很多医院不设立小儿外科,不常规配置5 mm腹腔镜。为满足微创需求,我们改进单孔腹腔镜技术,在最大限度微创的基础上达到手术操作高效率。

与传统的腹腔镜手术相比,本研究采用的改良单孔腹腔镜技术具有以下特点:①同时具有单孔的微创性和多孔的操作优势。经脐部穿刺套管置入观察镜,脐部切口仅5 mm,隐藏于脐皱褶,不易看见。脐与耻骨联合上缘中点的穿刺点以及内环体表投影附近穿刺点均为1 mm左右,拔除穿刺针即闭合,无需缝合,不留瘢痕。术后3处腹壁手术点均不明显(图7)。虽然与仅依靠钩针操作的纯单孔腹腔镜相比,多了一个下腹中线穿刺点,但仅为1 mm,且不通过肌肉,不影响外观。然而正因为增加了此处的针式钳,术者可以同时操作2个器械完成手术,如同两孔腹腔镜的操作便捷度,手术更加高效。②能处理多种复杂的腹股沟区域问题。钩针穿刺绕线的过程避免损伤输精管和精索血管是手术的关键[7,8]。术中经常遇到多种情况导致钩针不能贴腹膜行走,比如腹股沟内环处腹膜皱褶、腹壁下血管贴内环太近、腹膜外脂肪堆积、内环处腹膜粘连增厚瘢痕形成、肠管或网膜与疝囊壁有粘连等情况。仅依靠钩针操作的纯单孔腹腔镜手术中,上述情况无法轻易处理,且伴随误损伤等不可控风险。我们采用带注水功能的钩针,可以边进针边注水,有效避开输精管、精索血管和腹壁下血管[9,10],同时针式钳可以牵拉腹膜,与钩针形成对抗,使钩针紧贴腹膜行走,轻松完成绕鞘状突一周的操作。③30°电切镜是泌尿外科常用设备,手术室备用镜多,且镜身细,能通过5 mm的穿刺套管,清晰度与10 mm腹腔镜相似,高于膀胱镜、输尿管镜和肾镜。在没有开设小儿外科且不常规配备儿童用的5 mm腹腔镜的医院,电切镜代替腹腔镜是个较好的选择。④钩针及结扎线不进入腹腔。因为钩针有注水功能,可以营造一个略宽大的腹膜外水间隙,使结扎线暂时停留在该间隙,加上针式钳钳夹的辅助,可以使结扎线很轻易地绕未闭的鞘状突一周,而不刺破腹膜进入腹腔,从而保持腹膜完整性,可能在一定程度上降低复发率[11]。⑤采用2-0聚丙烯不可吸收缝合线代替普通丝线结扎鞘状突,聚丙烯不可吸收缝合线为不可吸收单股线,结扎牢固可靠,且异物感和线结反应轻微,可降低由线结导致的感染几率[12,13]。

我们认为,改良单孔腹腔镜技术治疗小儿鞘状突未闭导致的斜疝和鞘膜积液技术可行,操作安全,基本适合所有鞘状突未闭患儿,符合现代微创理念。