单节段椎旁神经阻滞在老年患者腹股沟疝修补术中的应用*

魏 滨 李斌龙 徐 懋 郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科 北京市临床麻醉质量控制和改进中心,北京 100191)

腹股沟疝是老年人一种常见疾病,目前手术仍然是最有效的治疗方法。老年人多合并内科疾病伴重要脏器功能减退,围术期心脑血管意外等不良事件的风险显著提升,适宜的手术和麻醉方法将有助于降低这种风险。腹股沟疝手术通常选用的麻醉方式包括椎管内麻醉、全身麻醉以及局部浸润麻醉,对于衰弱的老年人而言,以上麻醉方式均存在弊端[1,2]。椎管内麻醉可能伴有血压降低、呼吸抑制及尿潴留等并发症,老年人骨质增生、脊柱退变畸形、凝血功能异常等常使其临床应用受限;全身麻醉对呼吸循环功能影响较大;局部浸润麻醉存在效果不稳定,镇痛阻滞不全的缺陷。椎旁神经阻滞(pavavertebral nerve block, PVNB)可以为腹股沟区域的手术提供良好的麻醉与镇痛,兼具有对下肢运动能力和血流动力影响轻微的优势[3,4]。本研究通过回顾性观察单节段PVNB在老年腹股沟疝患者中的应用,以期探寻此类患者的更合理麻醉方式,为临床提供借鉴。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2022年12月我院择期开放式无张力腹股沟疝修补58例。均为男性。年龄(77.8±5.8)岁。BMI 20.4±3.6。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ级1例,Ⅱ级39例,Ⅲ级18例。合并原发性高血压32例,冠心病19例,心律失常10例,慢性阻塞性肺疾病7例,糖尿病17例,陈旧性脑梗死9例,慢性肾功能不全3例。按照麻醉方式分为2组:单次蛛网膜下腔阻滞(S组),选择常规老年腹股沟疝患者;单节段PVNB(P组),选择有脊柱疾病、控制不佳的原发性高血压、冠心病和存在出血倾向不宜行单次蛛网膜下腔阻滞的老年腹股沟疝患者。2组患者一般资料差异无显著性(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

病例选择标准:年龄≥65岁,ASA分级≤Ⅲ级,单侧腹股沟疝,接受开放无张力腹股沟疝修补术;合并椎体压缩骨折、退变性腰椎侧弯、腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症等脊柱疾病;控制不佳的原发性高血压或冠心病;存在出血倾向高风险。排除标准:临床资料不完整,难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、双侧疝及复发疝,局麻药过敏及阿尔茨海默病患者。

1.2 方法

患者入室后开放静脉通路,常规监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。麻醉前输注乳酸钠林格氏液3～5 ml/kg。

P组患者超声联合外周神经刺激器引导下L1单节段PVNB:侧卧位,患侧在上,头部垫薄枕,髋部略弯曲。先进行L1棘突定位,将超声探头置于腋中线和肋弓交界处,超声探头垂直于肋弓放置,确定第12肋。随之超声探头由前外侧向后内侧滑动,实时追踪第12肋超声影像,直至确定T12横突和棘突,利用记号笔标志T12棘突,再向尾端标记L1棘突。随后对L1的棘突定位进行二次确认,触摸患者髂嵴,通过其最高点的垂直线对应L4棘突或L3/4棘突间隙,向患者头端计数棘突,再次确认L1的棘突定位。定位完成后,消毒局部皮肤,铺巾,无菌耗材包裹探头,并将外周神经刺激器与穿刺针相连,准备进行穿刺。外周神经刺激器起始电流1 mA,频率2 Hz,脉冲宽度0.2 s。选取旁矢状位切面、平面外入路进行穿刺,在平L1水平,观察L1关节突和横突以及腰大肌超声影像,穿刺针越过L1横突后,观察并询问患者是否有腹壁肌肉颤搐。当上述靶肌肉出现颤搐后将刺激电流降低至0.5 mA,若仍能引出靶肌肉颤搐,给予0.4%罗哌卡因20 ml。单纯外周神经刺激器引导下L1单节段PVNB的定位方法同上,外周神经刺激器设置同上。穿刺点旁开后正中线1.5～2 cm,垂直进针,当穿刺针触及L1横突后,记录进针深度,退针并越过横突,观察并询问患者是否有腹壁肌肉的颤搐。当腹壁肌肉出现颤搐后将刺激电流降低至0.5 mA,若仍能引出靶肌肉颤搐,则给予0.4%罗哌卡因20 ml。若穿刺针越过L1横突1 cm,仍未引述上述肌肉颤搐,则退针调制方向直至出现上述靶肌肉颤搐。穿刺完成后,穿刺点覆盖无菌敷料,利用针刺法测定麻醉阻滞范围。若阻滞平面低于T12或手术区域阻滞范围不全,静脉补救性给予芬太尼0.05～0.1 mg。若仍不能满足手术更改为全身麻醉,定义为PVNB失败。

蛛网膜下腔阻滞:侧卧位,患侧在下,头部垫薄枕,屈曲头部;髋部、膝部弯曲贴近腹部。穿刺选择L3/4棘突间隙,旁开后正中线0.5～1 cm为穿刺点,采用25G穿刺针实施单次蛛网膜下腔阻滞。当清亮脑脊液流出后,缓慢向患侧给予重比重0.5%布比卡因2 ml。穿刺完成后,穿刺点覆盖无菌敷料,并令患者保持穿刺体位不动5 min,力争麻醉平面控制于患侧。随后测定麻醉阻滞范围,方法同上。若手术区域阻滞范围不全,补救方法同上。若仍不能满足手术更改为全身麻醉,定义为蛛网膜下腔阻滞失败。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前(T0)、手术切皮时(T1)、疝囊剥离时(T2)和关切口时(T3)平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR),麻醉阻滞平面、麻醉效果、芬太尼补救率、局麻药毒性反应、外周神经损伤、尿潴留和谵妄的发生情况。术后随访患者麻醉满意度,采用Likert 5级[5]评估。针刺法测量麻醉阻滞平面,麻醉效果采用患者对疼痛反应的数字评定量表(Number Rating Scale,NRS)进行评分:无疼痛(0分),效果优;轻度疼痛(1～3分),效果良;中度疼痛(4～6分),效果差;重度疼痛(7～10分),阻滞失败。

1.4 统计学处理

2 结果

58例顺利接受手术治疗,P组3例(10.3%)术中补救性给予芬太尼治疗,S组1例(3.4%),2组差异无显著性(P>0.05)。2组患者麻醉阻滞平面差异有显著性(P<0.05),但麻醉效果和麻醉满意度差异无显著性(P>0.05),见表2。

表2 2组患者麻醉效果比较[n=29,M(P25,P75)]

重复测量方差分析结果显示:组内患者MAP和HR在4个不同时点差异无显著性(P>0.05),2组间患者MAP和HR在T0～T3差异也无显著性(P>0.05),见表3。

表3 2组患者血流动力学指标比较

所有接受PVNB的患者均无发生局麻药毒性反应和外周神经损伤。P组患者无术后尿潴留发生,S组7例(24.1%),2组尿潴留发生率差异有显著性(P<0.05)。2组患者谵妄和恶心呕吐发生风险的差异无显著性(P>0.05),见表4。

表4 2组患者麻醉并发症比较(n=29)

3 讨论

老年病人对麻醉和手术的耐受性差,围术期麻醉风险高,故老年腹股沟疝手术的麻醉管理具有独特之处,麻醉方式不仅考虑要满足手术需求,还要顾及老年人的身体状况,选择适宜的麻醉方案[4]。本研究结果显示单节段PVNB可以为接受腹股沟疝修补术的老年患者提供完善的麻醉与镇痛,有助于维持术中血流动力学状态的稳定,降低围术期尿潴留的发生风险。因此,PVNB可以作为老年腹股沟疝患者麻醉方式的一种有益补充。

腹股沟区域的神经支配主要源于髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经以及T12的外周分支,理论上同时阻滞上述神经则可完成腹股沟疝修补手术。腹股沟疝手术的麻醉方式多样,主要有全身麻醉、椎管内麻醉和局部浸润麻醉。对于心肺功能正常的老年人,麻醉的方式可依据手术方式和患者的意愿选择麻醉方式。对于合并疾病多,身体机能异常的老年人,要考虑衰弱相关的生理改变,制订适宜的麻醉方案。椎管内麻醉是开放腹股沟疝修补手术最常用的麻醉方式,虽然对患者循环和呼吸功能的影响不及全身麻醉,但考虑到穿刺难度、抗凝药物使用和尿潴留等问题,不适合所有老年患者。老年人腰椎多伴有骨质增生、退变畸形等问题常致使棘突间隙定位不清,不仅增加穿刺难度和失败风险,更增加穿刺损伤的风险。抗凝或抗血小板药物的使用在老年人较为常见,对凝血功能势必会造成一定影响,同样也必然增加椎管内麻醉穿刺造成硬膜外血肿的顾虑。腰椎PVNB是将局麻药物注入腰椎旁间隙,相较于椎管内麻醉,不仅操作相对简单,且安全性更高,可以作为椎管内麻醉的一种有益替代。全身麻醉对循环和呼吸功能影响巨大,故不作为老年腹股沟疝患者首选的麻醉方式[4]。局部浸润麻醉多由手术医师实施,需要外科医生具有一定的熟练程度。局部浸润麻醉虽不能像全身麻醉和椎管内麻醉提供术野满意的肌肉松弛,但在降低医疗成本、缩短住院时间和减少术后不良事件等方面更具优势。尽管局部浸润麻醉具有一定优势,但是存在麻醉效果不稳定和镇痛不完善的弊端。对于手术等伤害性刺激不能很好地抑制,反而会更容易导致老年人心脑血管意外的发生[6]。当局部浸润麻醉出现麻醉效果不理想时常常伍用多种全麻药物,伍用的药物也增加老年人出现全身不良反应的风险,例如阿片类药物会增加老年人呼吸抑制及恶心呕吐的发生风险。因此,局部浸润麻醉在老年腹股沟疝修补术患者中的应用具有一定的局限性。

PVNB可以为下腹部及下肢手术提供良好的麻醉和镇痛,且对下肢活动影响小,相较于椎管内麻醉,对循环影响轻微且围术期并发症更少[7]。Khetarpal等[8]比较PVNB与蛛网膜下腔阻滞在腹股沟疝患者中的应用,结果显示接受PVNB的患者术后镇痛时间更长,效果较好,且下床活动的时间早于接受蛛网膜下腔阻滞的患者。Mandal等[8]也进行了类似的研究,结果同上述研究一致。本研究进一步证实PVNB可以为腹股沟疝修补术提供完善的麻醉和镇痛。目前,多数学者PVNB选择多点阻滞,以2个或3个穿刺点实施阻滞居多。多点阻滞使局麻药物更广泛扩散,起效时间缩短,收获更完善的阻滞效果。但多点阻滞同样会延长操作时间,增加穿刺风险和局麻药毒性反应风险[10]。理论上讲,T12或L1单节段PVNB即可获得腹股沟区域支配神经的完善阻滞,本研究结果显示L1单节段PVNB可为老年腹股沟疝患者提供满意的麻醉和镇痛,并显著降低尿潴留的风险。本研究选择L1单节段PVNB主要基于以下原因:首先,腰椎节段实施PVNB更安全,出现气胸等严重并发症风险极小;其次,单节段阻滞操作时间更短,老年人更容易配合和接受,主观体验也更好;最后,单节段阻滞出现外周神经损伤和局麻药毒性反应的几率也会更小。腰椎旁间隙解剖位置深,缺乏胸膜等结构映衬,使单纯超声的应用存在一定局限性,外周神经刺激器在腰椎PVNB中具有重要的引导作用。需要特别强调,腹壁神经支配错综复杂,存在一定解剖变异的风险,可能出现阻滞不全的风险。本研究结果显示2组患者的麻醉效果和麻醉满意度差异无显著性(P>0.05),但是蛛网膜下腔阻滞导致的排尿困难和长时间肢体麻木无力会给患者带来更多的不适感,提示对于老年腹股沟疝患者麻醉方式的选择,PVNB也是一种考虑。

手术创伤、气管插管等伤害性刺激会引起患者出现一系列应激反应,激活肾素-血管紧张素系统,促进儿茶酚胺释放,从而导致患者血流动力学状态剧烈地波动。本研究中各时间点患者的血流动力学指标(MAP、HR)变化不显著(P>0.05),说明单节段PVNB也可以与蛛网膜下腔阻滞一样有效抑制手术中的伤害性刺激,蛛网膜下腔阻滞也可与单节段PVNB一样具有稳定的血流动力学状态。尿潴留是老年腹股沟疝患者术后常见并发症之一,相关因素包括手术类型、麻醉方式、液体入量等。椎管内麻醉会阻断排尿反射,全身麻醉则会影响尿道括约肌功能恢复,两者均可增加尿潴留风险[11]。本研究结果显示单节段PVNB较蛛网膜下腔阻滞可以显著降低老年患者尿潴留的发生风险(P=0.010)。谵妄也是老年人围术期常见的并发症,高龄、认知功能储备减少、合并疾病等是公认的高危因素,对于此类老年人宜早防早治,首选非药物预防进行干预,例如早期下床活动,避免留置导尿管和良好的术后镇痛等[12,13]。因此,PVNB在老年腹股沟疝患者术后谵妄的防治中也具有重要的意义。

综上所述,单节段PVNB可为接受腹股沟疝修补术的老年患者提供完善的麻醉和镇痛,维持稳定的血流动力学状态,降低围术期尿潴留发生风险,故PVNB有助于促进老年腹股沟疝患者的快速康复,恢复正常生活,值得临床推广。