俯卧分腿位与传统俯卧位经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效比较

孙炜斌 哈木拉提·吐送 阿衣丁·西热牙孜旦 阿斯木江·阿不拉 乃比江·毛拉库尔班 斯迪克江·尼亚孜 高 新 夏 韩 宋光鲁

(新疆医科大学第一附属医院泌尿外科,乌鲁木齐 830011)

泌尿系结石的全球患病率为1.7%～14.8%,约50%的患者结石5年复发[1]。中国尿石症患病率为6.5%,男性要高于女性[2]。随着科技的发展与进步,经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已经取代开放手术用于治疗复杂肾结石及上尿路结石。PCNL具有可供操作空间大、入肾路径短、碎石取石方便等优势。虽然PCNL存在许多的改良体位,但俯卧位仍然是PCNL的首选体位,临床使用率占80%[3]。传统俯卧位PCNL需要先取截石位进行输尿管置管,然后再改俯卧位进行皮肾通道的建立和碎石取石,变换体位过程繁琐且费时,对于需要行双镜(经皮肾镜和输尿管镜)联合碎石的患者无法在单一体位下完成手术甚至需要反复变换体位。俯卧位易引发患者血流动力学改变、通气功能障碍、眼部损伤、周围神经受损[4],因此,PCNL的最佳手术体位仍然有待商榷。俯卧分腿位具有传统俯卧位的所有优点,还可以省去更换体位所消耗的时间,同时实现双镜联合、上下联动,可以更加高效清除结石。本研究回顾性分析2021年7月～2022年7月我院PCNL治疗79例上尿路结石的临床资料,其中俯卧分腿位35例,传统俯卧位44例,旨在探讨俯卧分腿位PCNL的安全性及疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究79例,男59例,女20例。年龄18～75岁,(47.6±13.2)岁。体重指数(body mass index,BMI)17.3～34.7,25.8±3.8。肾结石44例(单发18例:肾盂11例,肾上盏4例,肾中盏1例,肾下盏2例;多发26例:肾盂及肾盏结石10例,2个肾盏及以上16例),输尿管上段结石23例,肾输尿管结石12例;左侧46例,右侧33例。结石长径(多发结石为所有结石最大径之和)0.8～4.8 cm,(1.8±0.6)cm。Guy’s结石评分分级Ⅰ级29例,Ⅱ级43例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例。美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级6例,Ⅱ级65例,Ⅲ级8例。超声或CT评估肾积水:无积水11例,轻度肾积水34例,中度30例,重度4例。术前中段尿培养阳性27例(培养阳性者术前应用抗生素治疗至转阴),阴性52例。手术由2位术者进行,均为副主任医师以上职称,拥有超过百例PCNL操作经验,根据术者个人偏好及习惯,一位选择传统俯卧位(传统俯卧位组),另一位选择俯卧分腿位(俯卧分腿位组)。采用标准通道(F24通道)PCNL处理结石2例,微通道(F14～20通道)77例。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 2组一般情况比较

病例选择标准:影像学检查确诊为上尿路结石,单侧结石,结石>1.0 cm。排除标准:合并泌尿系肿瘤或其他部位的肿瘤;存在手术或麻醉禁忌;存在脊柱畸形、病变,无法俯卧者;非一期碎石术;双侧泌尿系结石。

1.2 方法

手术前均行细菌培养及尿常规检测,对存在尿路感染的患者行常规抗生素治疗。

1.2.1 俯卧分腿位组 全身麻醉后取俯卧分腿位(图1),将患者胸腹部垫高,避免出现损伤,双下肢外展60°～90°固定,升高手术床至足够高度,并将手术床整体调至头低臀高与水平位呈30°。对会阴部及腰部术区进行消毒、铺巾,通过尿道直视下将输尿管镜插入膀胱,沿输尿管间脊线寻找输尿管口,患侧放置F5输尿管导管,退出输尿管镜并留置F16球囊尿管,将输尿管导管与尿管固定。降低手术床至合适位置并归位成水平位,输尿管导管外接悬挂高度约100 cm的500 ml生理盐水以实现人工肾积水。在超声引导下穿刺目标肾盏,如见尿液流出,表明穿刺成功。放置导丝,使用扩张器跳跃式扩张至F16～F24,放置外鞘通道,根据通道大小选择合适肾镜或输尿管镜进入集合系统,并选择相应的碎石工具进行碎石(微通道选择钬激光碎石,标准通道选择气压弹道联合超声碎石)。对于穿刺通道平行盏结石或单通道无法寻及的结石,可逆行输尿管软镜钬激光碎石或输尿管镜协助下移动结石后经皮肾镜通道碎石取石(图2),对视野不清、结石直径较大、软镜无法抵达结石者选择超声引导下建立另外通道并进行碎石取石。碎石结束后输尿管留置双J管,皮肾通道留置肾造瘘管。

图1 俯卧分腿位患者体位摆放

1.2.2 传统俯卧位组 全身麻醉后先取膀胱截石位,对术区进行消毒,铺巾后,通过尿道将输尿管镜插入膀胱,患侧置入输尿管导管,退出输尿管镜并留置F16球囊尿管,将输尿管导管与尿管固定。改为俯卧位,输尿管导管外接悬挂高度约100 cm的500 ml生理盐水以实现人工肾积水。术区重新消毒,铺无菌巾单,在超声定位下进行穿刺并建立F16～F24皮肾通道,放置外鞘通道,根据通道大小选择合适肾镜或输尿管镜进入集合系统,并选择相应的碎石工具进行碎石(微通道选择钬激光碎石,标准通道选择气压弹道联合超声碎石)。对于穿刺通道平行盏结石或单通道无法寻及的结石,超声引导下建立另外通道并进行碎石取石。碎石结束后输尿管留置双J管,皮肾通道留置肾造瘘管。

1.3 观察指标

术后并发症(出血、发热、感染等)发生率、一期结石清除率[5](术后2～3 d常规复查KUB,直径<4 mm残留结石视作结石取净,一期清石成功)、通道情况(≥2个为多通道)、手术时间(麻醉生效至皮肤缝合肾造瘘管固定完毕)、手术出血量(麻醉记录单)、术后与术前血红蛋白变化、住院时间(出院标准:生命体征正常、术后复查KUB无需二次清石、输尿管支架位置正常、拔除肾造瘘管后无出血、发热、腰痛后可出院)。

1.4 统计学处理

2 结果

俯卧分腿位组手术时间明显短于传统俯卧位组(P<0.05),见表2。传统俯卧位组术后并发症发生率13.6%(6/44),其中发热4例(给予静脉补液、抗炎、退热处理后体温恢复正常),出血2例(1例行肾动脉栓塞术,1例持续膀胱冲洗联合静脉使用止血药物);俯卧分腿位组术后并发症发生率14.3%(5/35),其中出血1例(持续膀胱冲洗、卧床休息后恢复正常),发热3例(给予静脉补液、抗炎、退热处理后体温恢复正常),肺部感染(根据痰培养给予敏感抗生素后好转)1例。2组并发症发生率差异无显著性(P=1.000)。俯卧分腿位组一期结石清除率显著高于俯卧位组(P=0.037),见表2。俯卧分腿位组8例进行一期联合逆行输尿管软镜碎石。

表2 2组患者术中、术后情况比较

3 讨论

PCNL最早是由Fernström等[6]提出,他们在1976年通过经皮肾造瘘治疗肾结石。PCNL经过不断的深入研究,已经成为治疗复杂肾结石及部分上尿路结石的主要手段[7]。俯卧位作为经典体位存在诸多不足之处,临床上出现多种改良体位,如仰卧位、斜卧位、侧卧位等,各种体位均有其各自的特点。就仰卧位而言,尽管提出已有20余年,但俯卧位仍然是临床应用最多的体位[8]。斜仰卧位及侧卧位也仅在需要双镜联合手术时才表现出一定的优势,但未能替代俯卧位成为PCNL的常规体位。因此,临床上PCNL的最佳体位仍无定论。

3.1 俯卧分腿位的手术时间优势

传统俯卧位PCNL患者可能需要多次改变体位。常规手术中需先截石位置入输尿管导管并通过注水形成人工积水,然后改为俯卧位定位穿刺并进行手术;碎石过程中如有结石碎片落入输尿管远端,需要改为截石位使用输尿管镜进行处理;当顺行置入输尿管支架有困难时,仍需改为截石位逆行置入输尿管支架。因此,频繁改变体位不仅延长手术时间,还增加气管插管、静脉输液通道等管道脱落的风险。此外,截石位手术时间过长时,亦会损伤患者腘静脉[9]。俯卧分腿位PCNL可一次性到位,减少手术时间和改换体位造成的相关手术并发症,俯卧分腿位组手术时间比传统俯卧位组明显缩短(P=0.002)。我们体会对一些肾积水明显的患者,可以省去置入输尿管导管,人工制造肾积水的步骤,直接在超声引导下定位穿刺,即使需要插管,也无需更换体位。俯卧分腿位组2例因输尿管壁间段角度原因无法逆行置管(均为男性),在超声定位原有肾积水处行穿刺,顺行置入输尿管支架后仍成功进行碎石取石,无术中变换体位的患者。对于无肾积水又无法俯卧位逆行置管的患者,可选择快速补液及速尿注射建立肾积水进行穿刺,改截石位重新置管并不是唯一选择。近年来,大量研究也证实俯卧分腿位具有体位摆放简单、耗时更少的优点[10,11]。但俯卧分腿位仍未能成为PCNL的常规体位,相关报道也以国内研究较多,国外研究尚少[12],分析原因可能有:①目前尚缺乏高质量的RCT结果支持俯卧分腿位优于传统俯卧位,故大家仍持观望及谨慎态度;②国外PCNL以X线定位穿刺为主,逆行肾盂造影是定位穿刺的核心步骤,一旦输尿管导管置入不成功会导致手术失败,俯卧分腿位直视下经尿道进入膀胱、寻找输尿管口并置入输尿管导管具有一定难度(尤其男性)。在临床实践过程中,我们通过习惯的改变,这些困难均可以解决,进入男性尿道时保证良好的冲水(选用F8以上的输尿管镜或肾镜并保证水压)可直视下顺利进入膀胱,进入膀胱后避免膀胱过度充盈并在输尿管间嵴10点至2点钟区域寻找输尿管口,对角度较大者可选择在头端柔软的导丝引导下置入输尿管导管。

3.2 俯卧分腿位与双镜联合

PCNL作为治疗复杂肾结石的金标准,在治疗累及多个肾盏的结石时,由于存在平行肾盏需要建立多通道进行碎石,如此操作不仅增加了脏器损伤及出血的风险,还可能无法取尽结石,术后出血、感染等风险也将明显上升。多次住院也会增加患者的住院治疗费用,增加患者的负担,因此,双镜联合或为解决方法。张宝勋等[13]对37例复杂肾结石行单通道经皮肾镜 EMS-Vario碎石清石联合输尿管软镜钬激光碎石, 采用仰卧截石位,一期清石率91.9% (34/37),术中并发症4例,术后体温>38.5 ℃ 4例,随访3～6个月,无结石残留和并发症发生。

卢国平等[14]提出对于平行肾盏结石,可采用俯卧分腿位进行经皮肾镜及输尿管软镜双镜结合,由于在俯卧下,肾脏及输尿管随重力下移,输尿管通道趋于平直,同时放置输尿管软镜鞘更加容易,且两者清石范围具有互补性,提高结石清除率。苏帅等[15]提出在俯卧分腿位下行PCNL,具备俯卧位所有优点,且体位一次性到位,减少再次摆放体位所消耗的时间,合并输尿管上段弯曲或狭窄时,可直接经尿道行输尿管支架置入,结石碎片落入输尿管时,可经尿道置入输尿管镜进行操作,具有“上下联动”的优点。俯卧分腿位可实现“一种体位、两种入路、三种术式”。俯卧分腿位组8例行一期联合逆行输尿管软镜碎石,我们体会仅肾盏排列与仰卧位不同,进入下盏稍有难度,其他与传统仰卧位输尿管软镜碎石术或斜仰卧位输尿管软镜碎石术操作并无差别,如果输尿管条件允许我们建议留置输尿管导引鞘以提高软镜手术操作效率,但如输尿管导引鞘置入有阻力则不宜强求以免导致输尿管损伤,此时可在安全导丝辅助下进行裸镜操作。俯卧分腿位行输尿管硬镜操作时需严格执行直视下操作进入膀胱,尤其是男性,在通过耻骨下弯时要视野清晰避免尿道球部损伤,进入膀胱后迅速停止灌注并放水缓解膀胱过度充盈,建议双导丝导引下(1根导引导丝,1根安全导丝)进入输尿管进行操作以改善输尿管弯曲度并降低输尿管损伤风险。本研究2组工作通道数量差异无显著性(P=0.500),传统俯卧位组仅2例采用多通道,俯卧分腿位并没有在减少通道数目方面体现出优势,考虑与本研究结石复杂程度和样本量有限相关,有待更大样本的随机对照研究进一步论证。

3.3 结石清除率及并发症

王大明等[16]、敖平等[17]报道俯卧分腿位PCNL结石清除率优于传统俯卧位,2组术后并发症无统计学差异;苏帅等[11]亦报道俯卧分腿位与传统俯卧位行PCNL术后并发症无差异。本研究结果显示,在一期结石清除率方面,俯卧分腿位亦具有优势(P=0.046),考虑与俯卧分腿位一期联合输尿管软镜可以实现肾脏集合系统最大限度的探查从而减少残石率相关。由于手术过程中出血主要在穿刺及碎石过程中,2组患者均是在俯卧位进行操作,出血量、术前后血红蛋白变化无统计学差异(P=0.357、0.563),术后并发症和住院时间也无统计学差异(P=1.000、0.291)。

3.4 俯卧分腿位的可行性

Ibarluzea等[18]认为俯卧位会对患者通气及心肺功能造成一定程度的影响(尤其是肥胖、虚弱的患者),同时存在潜在的神经损伤风险。对于低风险人群无论仰卧位还是俯卧位,这些影响并没有表现出明显的差异[19]。本研究未统计术中血流动力学指标及通气功能相关指标,但2组均无因血流动力学及通气功能变化而需要改变体位或中止手术者,也未发生Walick等[20]报道的眼部损伤、周围神经受损等体位相关并发症。

综上,俯卧分腿位行PCNL较俯卧位手术时间缩短,一期结石清除率提高,且不会增加术后并发症风险,具有良好的安全性与有效性,有望替代传统俯卧位及其他改良体位成为PCNL的常规体位,但仍需更多大样本、多中心、高质量的临床研究证实。