谢晶日运用疏、清、透、活、补五法治疗慢性乙型肝炎之经验

张曦丹 李昊天 饶显俊 孙志文

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

指导：谢晶日

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是因感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）而引起的肝脏慢性炎症性疾病[1]，其发病机制尚未完全阐明。慢性HBV感染是肝细胞癌的主要致病因素，中国65%的肝细胞癌发病可归因于HBV感染[2]。临床治疗CHB的主要方案为抗病毒治疗及对症治疗，可在一定程度上抑制病毒复制，改善肝细胞炎症，延缓肝纤维化、肝硬化病程进展[1]，但仍存在耐药性等问题。本病可归属于中医学“胁痛”“黄疸”“积聚”“虚劳”等范畴。中医药在防治CHB方面显示出一定优势[3]，可降低病毒复制，减轻不适症状，改善预后。

谢晶日教授为全国第五、六批名老中医药专家传承工作指导老师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人。谢师在40余年的从医执教生涯中，承前人经典，启现世之学，对消化系统疾病的诊治造诣颇深，临床疗效显著。谢师循古而不囿于古，参西而衷于中，在长期的临床实践中，认为CHB直接病因为感受HBV疫毒之邪，发病关键在于脏腑气机失调，继而产生湿热、瘀血等多种病理产物，邪盛正衰。根据CHB脏腑气机失调、湿热疫毒深伏、气滞血瘀损正的病机，谢师提出祛邪扶正为总治疗原则，临证重视调整脏腑气机，灵活运用“疏、清、透、活、补”五法治疗CHB，临床效果显著。笔者有幸得恩师教诲，现将谢师治疗CHB之经验整理总结如下，以飨同道。

1 疏——疏肝理气、疏利肝胆为要

肝以疏泄为用，则情志气机和顺，而肝失疏泄、气机不畅，是一切病理产物生成的基础病机。谢师认为在CHB的病程中，气机郁滞属病程之初，对应HBV感染过程为免疫耐受期，可暂无明显临床表现。患者自得知感染HBV后，多心情抑郁、焦虑，不良的心理状态加重肝气郁滞，而郁木久则乘土，脾胃失于运化，又可渐至脾虚。胆附于肝，肝之精气泄之于胆而为胆汁，肝失疏泄常伴有胆道不利，邪气入于少阳胆腑，可见口苦，胁痛，甚则身目发黄，部分CHB患者伴有胆囊炎、胆石症、黄疸等胆囊疾病。谢师以“疏”法作为基础疗法，疏利肝胆，燮理肝脾，以使气机和顺，脏腑和畅。

1.1 疏肝理气兼调脾，解郁畅达无怫郁 谢师重视肝与脾的生理病理关系，结合多年临床实践，形成“肝脾论”的学术经验，疏木调土，升降相因，畅达气机。谢师以四逆散为基础方，自拟疏肝调气汤，方用柴胡10 g、白术15 g、香橼15 g、香附15 g、炒白芍20 g、炙甘草10 g、枳壳10 g，疏肝理气助气机之运，解郁畅达使气血冲和，从而无“怫郁”之生。谢师言柴胡可枢利肝胆，斡旋中焦气机，疏郁滞之肝气，利胆以助泄肝；更可助肝上行生发之气，配合白术健运中焦脾土，解湿困之脾土，枢转气机；炒白芍味酸能敛肝阴、柔肝急，合炙甘草为芍药甘草汤之意，酸甘化阴而养肝阴，适肝体阴而用阳之性，并可行于营气，“除血痹”，通行血脉而止痛；谢师常以枳壳、香橼等理气不伤阴之品，以防过度行气而耗气损阴；配伍香附理血中之气，防其化为瘀血。情绪抑郁不疏者加合欢花、首乌藤、小麦等以疏肝解郁养血，并能安神；寐差多梦易醒者，加煅龙骨、煅牡蛎、磁石，以平肝潜阳，镇静安神；胁肋疼痛明显者，加延胡索、木香以增强行气止痛之效；正气虚损，乏力者又可见气滞之象，为气虚无力推动，少予益气之品，如太子参，以健脾益气助气运。除药物治疗外，谢师每每以言语开导患者及家属，进行疾病宣教，减轻其心理负担，缓解其紧张、焦虑情绪，以达身心共愈，提高治疗效果。

1.2 利胆退黄溶胆石，清热通络泄胆汁 谢师言在疏肝之时兼利胆之法，可增强疏肝之力，胆道通则肝气和。谢师以金钱草、郁金清肝胆郁热，退湿热黄疸，配合威灵仙辛温走窜通经络，白芷燥湿止痛，四药通利胆腑，使胆汁正常疏泄而不淤积。若见胆石阻塞者，可加入鸡内金，合前金钱草、郁金并称“三金”以利胆溶石，促进胆汁排泄，防其上逆犯肝。

“疏”法作为基础治法，重在疏理气机，在CHB其他阶段治疗中亦有应用，临证圆机活法，随证加减，以达更好的治疗效果。

2 清——清利湿热、清肠导滞为恒

湿热壅塞为病情之渐，湿热与HBV病邪相引，邪盛鸱张，此时为免疫清除期，正邪交争发病，胁痛、胀满、口苦、纳差等临床表现明显。谢师认为湿热为CHB的关键病理产物，为肝脏出现炎性改变的开始。湿热可通过激发炎症、免疫反应，参与炎-癌转变的重要过程，增加肿瘤易感性[4]。“清”法，意为清除邪气。谢师认为及时清除湿热病因，一方面可降低病毒复制，减少HBV对肝细胞的持续损伤，另一方面可延缓疾病进展。“清”法以化湿渗湿之品散其水湿，清泻里热之品除其热邪，并用通腑导滞之法使湿热从大肠而出。

2.1 三法并举清湿邪，清热解毒散湿热 湿热搏结，如油入面，难以速除，谢师在疏肝健脾的基础上，灵活选用利湿、化湿、燥湿三法，兼以清热，以期湿热并除。谢师自拟肝病一号方进行加减，方用柴胡15 g、白术15 g、佛手15 g、砂仁10 g、紫苏子15 g、陈皮10 g、茯苓15 g、炒薏苡仁15 g、泽泻20 g、苍术15 g、黄芩10 g。柴胡、佛手二者疏肝理气，以助湿邪祛除；白术、茯苓、炒薏苡仁健脾渗湿并除热，大便秘结不通或黏滞者选用生白术，可用至25 g，大便溏结不调或质稀者选用焦白术以增强健脾之力，可用至20 g；泽泻利水使湿邪从小便而去，且可泄肝中之湿浊；砂仁芳香化浊并和脾胃，醒脾以助运化，陈皮理气燥湿化痰；苍术燥湿散郁，兼以发汗除湿，使湿邪分消，然其燥性易助火热，热象明显者应慎用；紫苏子行气导痰，且有润肠通便之力，使湿邪从大肠而出；黄芩清热解毒，透邪外出。诸药配伍寒温并举，升降相因，疏肝理气健脾，清热除湿解毒。湿去热孤，热象明显者，继加清热泻火之品如黄连、黄柏、栀子，泻三焦火热，除在里之郁热；兼有甲胎蛋白等肿瘤标志物升高，或有肝硬化征象时予白花蛇舌草、半枝莲，清热解毒并能利湿通淋，防病邪深入成癌毒之变。

2.2 清肠导滞消积滞，推陈致新复气机 湿浊伏邪留滞肠腑，气机不降，谢师观察到临床中肝病患者可见排便异常[5]，顺应腑之“传化物而不藏”的特点，予以清肠消积、通腑导滞之法，行气通腑更使湿热积滞从大肠而去，大便多日秘结不通者予木香、枳实、槟榔、大黄等通腑泄热，推陈致新，大黄可代茶饮以轻下热结，灵活加减；年老津伤者以火麻仁、郁李仁润肠通便；腹部胀满、痛者，谢师常以厚朴、草豆蔻、乌药化湿除满、消积导滞；饮食积滞者配合莱菔子、“焦三仙”等消食导滞。体虚者不耐攻伐，通腑之法宜慎，当中病即止，勿犯虚虚实实之戒，使邪气深入。积滞清除，大肠传导之功恢复，气机升降有序，更助邪气祛除。

“清”法作为祛邪的主要治法，使脏腑之邪气得以清除，正气得以续生，为承前启后的重要步骤。

3 透——透邪解毒、祛邪外出为顺

正邪相争，邪气深伏于内，非透不可尽除，喻昌《医门法律》[6]言：“失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出于外。”谢师认为，HBV感染人体而不发病，待正气损伤，正邪平衡打破而发病，与伏邪深入，感而后发的病程相似，故在CHB的治疗中，以透邪解毒为顺，顺伏邪转出之势祛邪外出。伏邪由太阴转出太阳卫表者，谢师以连翘、板蓝根引在里之郁热从表而出，连翘微辛之味宣散风热，并可解毒消肿散结，板蓝根清热凉血解毒，二者配伍一以透邪外出，二以降低病毒复制。伏邪由太阴转出少阳者，随经症见口苦、咽干、胁下硬满等，谢师以黄芩清少阳之热，《本经疏证》[7]言：“黄芩所治之热必自里达外”，合柴胡清透少阳伏邪，直达病所，引邪外达，使邪无处可羁。伏邪由太阴转出阳明者，随经症见胃腑积热，少佐升麻、葛根清解阳明之热，并用知母、玄参等甘寒、咸寒之品泻火滋阴，以适胃喜润恶燥之性，助邪外透。若伏邪内达少阴而不外出，不仅损阳，更耗阴液，需以扶阳滋阴之品，鼓舞正气，续阴液以存正气抗邪外出。谢师以淫羊藿、肉苁蓉温固肾阳而强正气，石斛、生地黄滋阴清热引邪外出。伏邪深入厥阴，病情加重，非重剂不能透邪外达，谢师以鳖甲血肉有情之品，深入厥阴，软坚散结，辅青蒿轻清宣透以外达，使伏邪得解而不伤正。

透邪解毒法常配合其他治法进行治疗，标本兼顾，以强疗效。伏邪宜顺不宜逆，谢师言临证应以人立法，辨证施治，用药灵活变通，冀探求真源。

4 活——活血化瘀、通经活络为用

随着HBV疫毒之邪深入，伏于脏腑经络，胶结湿热之邪，终致血脉瘀阻，出现瘀血，可表现为胁下痞块、脾脏肿大，皮肤瘀点瘀斑、青筋显露、蜘蛛痣；血不循经见衄血、吐血；日久正气虚衰、阴血耗竭，变证迭起。谢师认为瘀血为病情进展的标志性病理产物，是发展为肝纤维化、肝硬化的必要进程。肝炎肝纤维化的形成和发展过程中，肝脏微循环障碍，血液流变学改变；动物实验证实肝损伤早期即存在血瘀，并贯穿肝纤维化的全部阶段[8]。慢性肝炎进展为肝纤维化及肝硬化的过程与湿热在经、瘀热相结、久病入络的规律一致[9]。

“活”法为活血化瘀除瘀血之实，通经活络助瘀滞得行。谢师治疗时以自拟肝病二号方加减，方用柴胡10 g、当归15 g、川芎10 g、延胡索10 g、郁金10 g、陈皮10 g、三棱10 g、莪术10 g、赤芍10 g、丹参10 g、炙鳖甲15 g、牡丹皮10 g、姜黄10 g。柴胡疏肝行气，引诸药入肝而发挥功用，陈皮理气，助柴胡行气解郁之功；丹参活血生血，祛瘀通经，使瘀血祛除新血化生；郁金行气破瘀，伍牡丹皮并能凉血而散瘀久之热；川芎、延胡索活血行气，并能止痛，上述五药活血行血而逐瘀；赤芍行血中之滞，较白芍除血痹力量更强；血瘀明显者可见胁肋部刺痛，当加重活血药之用量，故以三棱、莪术、姜黄破血逐瘀，用量可加至15 g；活血化瘀恐致血虚，故以当归补血活血通血滞，活血养血而不动血；瘀血除尽，以白芍易赤芍，荣养肝阴以助生血。

叶天士言“邪留经络，须以搜剔动药”，“借虫蚁搜剔以攻通邪结”，“蠕动之物松透病根”，影像学显示有肝硬化结节，而症状未见出血征象者，谢师常于上方中加用土鳖虫、牡蛎。以土鳖虫之走窜，搜经剔络，破血逐瘀，与鳖甲、牡蛎并用，刚柔并济，软坚消癥，鳖甲得土鳖虫之力补肝阴而不滞，土鳖虫得鳖甲之柔攻逐血瘀而不伤正，常用鳖甲与土鳖虫的比例为2～3∶1[10]。瘀血活，癥瘕散，肝阴复，受损之肝细胞得以修复。谢师认为在活血化瘀消癥之时，少以补气之品，常加用黄芪15 g、党参15 g，使得气血互生，气旺血荣，又可助脾气以统血。

活血过用则动血，耗损阴液，故活血化瘀法当中病即止，不可持续攻伐。衄血、吐血者应慎用“活”法，以防破血损络而出现失血重症，危及生命。

5 补——健脾养肝、益肾扶正为本

正虚为CHB病变的基础，而在疫毒邪气及多种病理产物的攻伐下，正气逐渐亏损，需扶正以助抗邪。谢师认为“补”法一为补其实质，二为适其本性，具体治法为健运脾胃、补养后天元气，使土荣木达；柔肝养肝以缓肝脉之急、助肝之用；益先天之本辅肾阳之气化，填肾精之亏虚，使精血得以续生。谢师常以八珍汤加减治疗。以白术为补脾脏之第一要药，味甘能健脾缓脾，味苦能燥湿实脾，脾健湿去则气旺，谢师临证常选用焦白术增强健脾之功；并善以黄芪色黄入脾益气健脾，且可入肺固表实卫，增强抗病能力；茯苓健脾利湿，宁心安神；生地黄滋阴清热，配合白芍荣养肝阴而生血。肾阴亏损者，谢师以熟地黄易生地黄，配合女贞子填补肾阴以滋水涵木，母子相生不致戕伐互损。“阳化气，阴成形”，肾阳失于温煦，阳气不能推动机体生理活动，而致病理产物凝结成实，是CHB转化为肝硬化、肝癌的重要病机，谢师认为应“益火之源以消阴翳”，温补肾阳而助气化，避免疾病进展为积聚、鼓胀，常用杜仲、淫羊藿、肉桂、熟附子等。

“补”法作为辅助治法，常并存于其他治法之中，扶正以祛邪。谢师运用补法以健脾为主，养肝为助，益肾为辅，三脏并调，正气相生，以御邪抗病。

6 验案举隅

周某，女，47岁。2020年12月27日初诊。

主诉：胁肋部胀满疼痛1年余。自述患乙型肝炎（小三阳）10余年，1年前体检腹部超声示：肝脏弥漫性改变，经当地医院治疗，口服扶正化瘀胶囊，症状未见明显缓解，遂来谢师门诊就诊。刻下：面色少华，形体适中，胁肋部胀满疼痛，偶有腹部胀痛，矢气多，口气重，体倦乏力，寐差易醒，偶有齿衄，纳可，大便不成形，2～3日一行，小便色黄。舌胖、色黯、苔黄腻，脉沉滑。2020年12月7日于哈尔滨医科大学附属第一医院查血生化示：总胆固醇：6.02 mmol/L↑；超声示：肝脏弥漫性改变，肝内多发实性结节（最大1.3 cm×1.2 cm），胆囊壁欠光滑。2020年12月21日查核磁共振示：肝右后叶下段、肝左叶被膜下改变，考虑肝硬化结节，肝实质多发小囊肿。西医诊断：慢性乙型肝炎；乙型肝炎后肝硬化；肝囊肿。中医诊断：胁痛（湿热壅盛，瘀血损正）。治法：疏肝健脾，清热化湿，祛瘀扶正。予肝病一号方、肝病二号方化裁。处方：

柴胡10 g，生白术20 g，香附15 g，香橼15 g，枳壳15 g，川厚朴10 g，炒白芍30 g，炙甘草10 g，炙黄芪15 g，太子参10 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，炙鳖甲15 g，金钱草30 g，郁金15 g，姜黄15 g，乌药15 g，草豆蔻15 g，丹参15 g，三棱10 g，莪术10 g，泽泻15 g，玄参15 g，连翘10 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。并嘱患者饮食节制，忌食辛辣油腻，保持情绪乐观。

2021年1月10日二诊：患者胁肋部胀满减轻，大便畅，2日一行，偶流涎。予初诊方去姜黄，生白术改焦白术20 g，加炒薏苡仁15 g、苍术10 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草25 g，14剂。

2021年1月24日三诊：患者腹胀减轻，大便日一行，多梦，舌胖、苔白、少津，脉沉。予二诊方去苍术、泽泻，加木香10 g、磁石20 g，14剂。

2021年2月7日四诊：患者腹痛明显缓解，大便成形、质黏，日一行，寐差缓解，流涎明显减少。予三诊方去炒白芍、炙甘草。

2021年2月21日五诊：患者体倦乏力缓解，食油腻后偶背痛。予四诊方加陈皮10 g、鸡内金10 g、焦三仙（各）15 g、威灵仙15 g，14剂。

2021年3月7日六诊：患者诸症减轻，偶有腰部冷痛。予五诊方去焦三仙、木香、鸡内金，加炒杜仲15 g、淫羊藿10 g，14剂。

半年后随访，患者诸症消失，复查超声示：肝脏轻度弥漫性改变，血生化检查正常。

按：本案患者感HBV疫毒邪气多年，肝气郁滞不利，见肝经循行之两胁胀满疼痛；肝木乘土，脾失运化，湿浊阻于肠腑，阻塞三焦气机，日久而见腹胀，肝脾不调，水谷不化，大肠传导失司，大便不成形且难行；患者素体虚弱，加之病邪损正多年，更耗其气，可见乏力倦怠；肝主藏血，血舍魂，血液的正常流通是良好睡眠的保证，然邪气入络成血瘀，魂不能归于肝脏而游离于外故寐差易醒；瘀血为离经之血，犯于齿龈则见齿衄；舌质胖大、苔黄腻为脾虚湿困，渐生湿热之象，色黯为瘀血不能荣养舌体，脉沉为病邪深伏，滑主湿邪。四诊合参，宏微并举，辨证为湿热壅盛，瘀血损正，谢师以“疏”“清”“透”“活”“补”五法并用，具体治以疏肝健脾，清热化湿，祛瘀扶正。“疏”者疏肝解郁、疏利胆腑，为治疗之基石，药用柴胡、香橼、香附、枳壳四者疏肝解郁、行气除胀；配伍金钱草、郁金利胆通经助疏肝之功。炒白芍、炙甘草二者取芍药甘草汤之意，酸甘化阴以荣养肝阴，防疏泄太过劫肝阴，并能止腹痛。“清”者，一以清湿热除积满，选用厚朴、草豆蔻、乌药化湿除满、消积导滞，与“疏”法配合可治疗其腹部胀痛，泽泻利水渗湿泄热，使湿热之邪从小便而清除，并利小便以实大便；二以清热解毒，并配合“透”法透邪外达，药以连翘、玄参清热解毒，凉血散结，透邪气外达而解。“活”法以活血化瘀，药用三棱、莪术、姜黄、丹参活血化瘀，通经止痛，配合炙鳖甲软坚散结；煅龙牡并用，平肝镇神魂之乱，又助鳖甲滋阴潜阳。“补”者，健脾气、益正气，药以炙黄芪、太子参、生白术三者益气健脾，扶正固表，助邪气外达。二诊患者胀满疼痛缓解、大便改善，正气渐强，故以焦白术、炒薏苡仁、苍术增强健脾祛湿之力，以半枝莲、白花蛇舌草加强清热解毒之功。三诊去除湿之苍术、泽泻，防其伤阴，加木香助行气之功，以磁石潜阳安神以助睡眠。四诊腹痛缓解，故去炒白芍、炙甘草，防其味酸敛邪。五诊患者多食油腻而见胆腑不利，以焦三仙、陈皮、鸡内金理气消食除胀，配合威灵仙通行胆腑经络。六诊诸症减轻，邪气渐去，故去焦三仙、木香、鸡内金，加入炒杜仲、淫羊藿温补肾阳，扶助正气。谢师谨守病机，明辨正邪变化，标本兼顾，“疏、清、透、活、补”五法并用，肝脾肾三脏同调，湿热并除，透邪外出，化瘀通络，防微杜渐，临床收效颇佳。

7 结语

谢师认为CHB病情复杂，易于反复，为正邪交争，脏腑气机失调，湿热、疫毒、瘀血胶结深伏，应辨明标本虚实，祛邪扶正，邪实当攻，正虚当补，注意脏腑间的生理病理关系，先安未受邪之地，预培其损。以人立法，灵活运用“疏、清、透、活、补”五法，疏肝理气利胆以调达气机，清除湿热积滞以正本寻源，透邪解毒以祛邪外出，活血化瘀以防微杜渐，调养脾胃以固护正气，益肾扶正以生生不息。如此灵活运用五法，消病毒而复肝气疏畅，除血瘀而复肝阴濡养，恢复肝脏正常生理功能，延缓甚至逆转疾病进展，为慢性乙型肝炎的临床治疗提供新的思路。