沈钦荣基于“不荣则痛”理论治疗慢性筋骨病经验*

董 怡 陈佳俊 陈奇耀 陈 凯 周家辉 沈钦荣

浙江中医药大学附属绍兴中医院 浙江绍兴 312000

慢性筋骨病是人体自然退变过程中由于创伤、感受外邪、劳损、代谢障碍等因素，造成骨与关节、脊柱、骨骼肌等筋骨退变，出现全身和局部的疼痛、肿胀、麻木、肌肉萎缩、活动障碍等症状体征的综合征[1]，包括脊柱和骨关节退变性疾病、软组织损伤疾患及代谢性疾患，常见的有颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨性关节炎、肩袖损伤及骨质疏松症等[2]，中医学中称之为“痹证”“筋痹”“骨痹”或“痿证”。沈钦荣主任中医师系浙江省名中医，对中医经典深有研究，形成了自己独特的诊疗思路。笔者有幸跟随沈师学习，现将其基于“不荣则痛”理论治疗慢性筋骨病经验总结如下。

1 “不荣则痛”理论与慢性筋骨病的关系

疼痛是慢性筋骨病最常见也是最主要的症状。疼痛有虚实之分，实者责之“不通”，虚者归于“不荣”[2]。《素问·举痛论》曰：“经络流行不止，环周不休……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”指经脉失去滋养发生疼痛的机理。《医学真传·心腹痛》谓：“所痛之部，有气血阴阳之不同，通之而痛，非不通也，是不荣也，乃脏腑经络失养、气血不荣而作痛矣。”是指脏腑经络得不到气血的濡润，也会发生疼痛。由于患者年龄、体质禀赋不同及疾病发展的不同阶段，其“不荣”的程度是不同的。《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛。”《灵枢·五癃津液别》曰：“髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”前者说的是疾病早期血虚而致痛，后者是指精液亏损而致腰痛胫酸。慢性筋骨病属于本虚标实之证，荣卫不和、气血虚弱是发病内因，外邪侵袭是发病外因；脏腑亏虚为发病之本，寒湿痹阻、凝滞经络导致筋骨失养，是疾病迁延不愈的重要原因。因此，许多慢性筋骨病患者到了后期，常常是“不荣”与“不通”互见。沈师基于“不荣则痛”理论及对慢性筋骨病病机的认识，根据患者年龄、体质不同及患病时间长短，气血、津液、脏腑不荣之异，总结为益气生血法、滋阴生津法、五脏同补法及养阴通络法四法。

2 辨治经验

2.1 气血不荣——益气生血法：腰痛是临床常见病，可见偶尔扭伤、闪挫伤而发病，也可因腰椎间盘膨突而屡发。临床常见一些青年女性，白天电脑工作时间长，晚上睡眠迟，又不注意姿势，腰痛缠绵难愈，还常伴见乏力、面色无华、寐不安、月经量少、舌淡、苔薄、脉细弱诸症。沈师将这类病人归为气血不荣，以益气生血法治之，用八珍汤加减。对少言倦怠、动辄汗出，气虚为主者，以补中益气汤出入；血虚明显者，重用黄芪、熟地黄各30～50g，黄芪改红芪，熟地黄与砂仁伴用，恐熟地滋腻碍胃；喜用白术、桂枝药对，常用剂量为白术30g，桂枝10g。陈士铎治腰痛擅用白术，其《辨证玉函》谓“腰痛多是肾病，然而腰痛不止肾病也”。其《辨证录》轻腰汤（白术、薏苡仁、茯苓、防己），《辨证玉函》健腰散（白术、薏苡仁）皆有白术，《本草新编》更以白术单方治腰痛，谓“白术除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气”。桂枝汤为《伤寒论》第一方，温阳通经、调和营卫，治腰痛常用方桂枝芍药知母汤、独活寄生汤中都用桂枝。沈师常以白术益气利湿合桂枝温经通阳，助八珍汤益气生血之功。

2.2 津液不荣——滋阴生津法：中老年易患慢性筋骨病，这类人群多伴见“三高”、胃病、类风湿性关节炎、免疫性疾病等，对这类患者不但要治疗慢性筋骨病，也要兼顾基础疾病才能事半功倍。其一，沈师认为，对津液不荣的患者首辨胃阴不足与肾液亏虚。骨质增生、骨质疏松的患者，出现晨起口干、喜饮、舌干、少苔等兼见胃阴不足者，常以麦门冬汤或益胃汤出入；对于年高或糖尿病、干燥综合征患者阴津亏损明显，兼见舌红无苔（腰子舌）、夜尿频数者，以五子衍宗丸出入。其二，若患者舌尖红、局部热痛、阴虚有热者，常加丹皮、地骨皮、生地黄、玄参、连翘等滋阴清热之品，慎用黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品。若患者舌淡少苔或无苔，常佐太子参以益气生津。其三，对津液不荣的患者，常告诫患者，宜饮食清淡、多食果蔬，慎食辛辣、火锅，忌熬夜，以防损津耗液。治养结合，方能见效。

2.3 五脏不荣——五脏同补法：张景岳在《景岳全书·脉神章》曰：“凡五脏之气，必互相灌濡，故五脏之中，必各兼五气。”“有一脏之偏强，常致欺凌他脏者；有一脏之偏弱，每因受制多虞者。”为此，张景岳创制了五福饮专治五脏气血不足[3]。沈师对景岳学说作了深入研究，认为“五脏同补”理论是其温补学说的重要内容，惜未被挖掘与重视[4]。沈师根据临床所见，膝关节病患者发病年轻趋势明显，且这类患者除膝痛主症外，其他伴有症状不明显，以常用的活血通络法与补益肝肾法效果并不理想。沈师认为其与五脏不荣的病机相符，自拟“五福健膝方”，以张氏五福饮（党参、熟地黄、白术、当归、甘草）加牛膝、木瓜，验之临床，效果确凿，并进行相关实验研究获得佐证，其团队还将该方应用于脊椎退行性疾病的治疗与预防。但临床遇到骨质疏松严重、老年命门火衰、肾精亏虚者，则五福健膝方与大补元煎相参，既补先天不足，又培后天之本；若疼痛明显者，可适当加乌梢蛇、地龙等虫类药；局部怕冷明显者，加附子、细辛等，随症遣药。

2.4 不荣不通兼杂——养阴通络法：沈师认为人是一个复杂的整体，人的体质及疾病进程都在动态变化，不同的人患相同的疾病，同一个人患同一疾病在不同阶段，其病机不同，处方也各异。沈师临证辨治慢性筋骨病，辨人辨病辨发病阶段，处方选药总以契合病机为要旨。沈师告诉我们，慢性筋骨病其主要病机是“不荣”为主，但“不通”致病者也不少见。随着磁共振检查的普及，临床诊断为“肩袖损伤”的患者剧增，又由于肩关节镜的推广应用，关节镜治疗肩袖损伤十分普遍。沈师根据临床所见，将肩袖损伤病机辨为不荣不通兼杂，自拟舒肩强筋方，配合功能锻炼，使许多患者既能减轻疼痛，恢复生活功能，又能免除手术之苦。该方组成以桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮）为基础，活血通络，但无破血、伤胃虫类药，加石斛养阴除痹，黄芪益气生血，桑寄生补益肝肾，独活、乌梢蛇祛风通络止痛，全方共奏养血活血、通络止痹之效，一般服用4～6周为1疗程。

3 病案举例

孙某某，女，45 岁。2022 年8 月22 日初诊。主诉：左肩疼痛、活动受限5 月余。现病史：曾于3 月20 日左右被筐压伤致左肩疼痛，5 月曾来我院门诊就诊。现左肩仍疼痛、活动受限。舌赤点、苔白腻，脉细。辅助检查：MRI：左侧肩袖损伤；左侧肱骨头小囊性变；左肩少量积液。中医诊断：肩痹，证属气血痹阻。治拟养血活血，佐以强筋通络。以舒筋强肩汤加减，处方：桂枝、赤芍、乌梢蛇、桃仁、牡丹皮各10g，茯苓15g，黄芪20g，浙石斛12g。中药配方颗粒，共7 剂。早晚冲服。餐后口服塞来昔布胶囊（西乐葆）1 粒/日。予拔罐治疗（平衡罐+肩部腧穴拔罐）1次。嘱适当功能锻炼。8月29日二诊：左肩疼痛明显减轻，活动进步。予原方颗粒剂7 剂，服法同前。塞来昔布胶囊用法同前。予拔罐治疗（平衡罐+肩部腧穴拔罐）1次。9月5日三诊：左肩疼痛减轻，活动较前又有进步。原来睡觉时疼痛，现睡眠无影响。予原方颗粒剂7 剂，服法同前。9 月12 日四诊：左肩痛不明显，干活后疼痛，休息后缓解，晨起伴口苦、口干。予原方加柴胡6g，郁金、天花粉各15g。颗粒剂7剂善后。

按语：患者中年女性，有肩关节压伤史，肩部疼痛已有半年，肿胀不显，结合舌脉，沈师将其诊为肩痹，为不荣与不通互见之征，自拟舒肩强筋方活血养血、除痹通络。药证相符，故能收效。沈师时常对我们说这类慢性筋骨病，难以见速效，需向患者事前讲明，痛剧时可加服非甾体类消炎镇痛药，也可辅助拔罐等外治法。