方祝元治疗高血压伴脑鸣经验总结*

曹慧婷 方祝元

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

脑鸣是自觉头脑有声音鸣响，或如蝉鸣，或如潮声的病证。常见于西医的脑动脉硬化症、高血压病、神经官能症等。《中医内科学》一书中将脑鸣分为肝肾阴虚、命门火衰、脾虚气陷、肝郁化火、脉络瘀阻、痰瘀互凝六种证型[1]。目前西医对本病尚无明确治疗方法，应充分发挥中医药优势改善高血压伴脑鸣患者症状，提高其生活质量。导师方祝元教授，系江苏省中医院主任中医师，岐黄学者，江苏省名中医，擅长运用中医、中西医结合方法治疗心血管系统疾病和内科疑难杂病。方师认为治疗高血压伴脑鸣应从调理五脏入手，同时兼顾他症，才能疗效显著。

1 病因病机

1.1 肝阳上亢，肝肾不足：高血压根据其临床症状，多归属于中医学眩晕、头痛等范畴，《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，说明高血压和肝联系紧密，肝肾精血同源，阴阳互补，疏泄封藏并用，高血压和肝肾两脏关系密切，肾为人体先天之本，脑为髓之海，肾藏精，精生髓，髓聚于脑，《灵枢·海论》：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，夜难安卧。”由此可见，中医关于肝肾、脑与高血压伴脑鸣相关的论述由来已久。肝肾精血充足，髓海得养，精血不足，髓海不充，脑受之为病，可发为脑鸣。肝体阴而用阳，阴血不足，阴不制阳，肝阳生发太过，气逆于上也可发为脑鸣，故高血压伴脑鸣可从肝肾论治。

1.2 血络瘀阻，心神不宁：《灵枢·脉胀》篇：“黄帝曰：脉之应于寸口，如何而胀？岐伯曰：其脉大坚以涩者，胀也。”王清海教授首次将“脉胀”作为高血压的中医诊断病名[2]，心在中医理论中的生理功能为主血脉、主神明。心主脉，脉舍神，血脉为心神提供物质基础，气行则血畅，气虚则血瘀。心神失养，脉之气血不畅，可发为脉胀。程杏轩有“思则心气上通于囟……过思则心火烁脑，头眩、眼花、耳鸣之象立见，而髓伤矣”。表明了中医心脑之间的联系，唐宗海言“即以心火照脑髓之义。髓如月魄，心如日光，相照为明，此神之所以为用也”。到现在中医普遍接受“心脑共主神明”。心主全身之血脉，心失所养，气虚血瘀，瘀阻于上，脑受之为病，可发为脑鸣，心气不足，气不生血，神失所养，也可发为脑鸣，故高血压伴脑鸣可从心论治。

1.3 三焦失于运行：《素问》认为三焦“决渎之官”，运行水液，《难经》云其“主持诸气”，三焦之生理功能可概括为通行诸气与运行水液。三焦气化是脑神的基础，三焦气化失司致脑髓不充则是脑神病变的基础[3]。方师认为上焦宣发气液精微，上充于脑，则脑精耳明，中焦运化水谷精微，调畅情志，为脑的正常生理功能提供物质基础，使精神情志疏泄有度，下焦主排泄糟粕，通调腑气，糟粕泄，腑气通，气机畅，气畅则神安。若外邪及内伤气机调畅失司，壅塞三焦，上焦阳气不宣，气液精微不能上充于脑，可一身尽重，头昏脑鸣；中焦不能运化，精气血亏虚，精亏则神疲，气虚则神衰；下焦气化不利，腑气不通，气闭则清窍闭塞，气机不畅则脑神失养。因此，从三焦论治于脑是中医临床重要治法。

2 辨治特色

2.1 平肝潜阳育阴法：天麻钩藤饮具有平肝息风、清热活血、补益肝肾的功效。主治肝阳偏亢，肝风上扰证。现代发现天麻钩藤饮对高血压、帕金森病等神经系统疾病具有一定的疗效[4]。方师认为高血压伴脑鸣，可先从高血压入手，高血压病因病机多由肝阳上亢，气逆于上，精血亏于下所致，在临床用药时应用平抑肝阳之品，如天麻、钩藤等，补肾法如杜仲、酒萸肉、槲寄生等，补肾法治疗高血压机制可能与影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统、扩张外周血管等有关[5]。

2.2 养心活血安神法：方师认为高血压伴脑鸣者多气血不畅，心神不宁，又心脑共主神明，故应活血通络，养心安神。活血分为益气活血、清热活血、温经活血、补血活血、破血活血等，常用药如牛膝、黄精、丹参、牡丹皮、醋莪术、姜黄等，安神药如酸枣仁、合欢皮、龙眼肉、茯神、蜜远志等。方师在方中喜药对连用增强药效，如牛膝配黄精，莪术配姜黄等。

2.3 三阳合治法：方师认为三阳经发病可发为脑鸣，三阳合病应用柴胡加龙骨牡蛎汤治之。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”诸药合用可和解少阳，通阳泄热，重镇安神。柴胡加龙骨牡蛎汤的病机有多种说法，方师认为其病机在于三阳合病，少阳为主，柴胡加龙骨牡蛎汤可助少阳之枢，解太阳之表，滋阳明之燥。现代医学认为，柴胡加龙骨牡蛎汤多用于治疗焦虑抑郁、失眠、高血压病、胃病等[6]，其治疗机制可能与调节神经递质及其受体表达、调节下丘脑-垂体-肾上腺轴等有关[7]。

3 医案举隅

患者，女，65岁。初诊：近1年反复出现头昏伴脑鸣，每次发病持续0.5h 左右，时有腰膝酸软，大便干，3～5天1行，夜尿多，夜寐不佳。既往高血压病史。中医诊断：脑鸣（肝阳上亢证）；西医诊断：脑鸣；高血压病。治以平肝潜阳，养血安神兼润下通便。处方：天麻15g，钩藤15g，沙苑子15g，炒蒺藜15g，川芎10g，川牛膝30g，盐杜仲12g，槲寄生12g，焦栀子10g，制何首乌12g，酒萸肉15g，红景天15g，炒酸枣仁15g，柏子仁15g，合欢皮15g，火麻仁15g，肉苁蓉15g。14剂。川芎、钩藤、天麻、炒蒺藜平肝潜阳，沙苑子、槲寄生、酒萸肉、盐杜仲可滋肾平肝，制首乌、酸枣仁、合欢皮养血安神，柏子仁、肉苁蓉润肠通便，红景天、焦栀子活血清热，可制约其他药物的温燥之性，诸药合用改善患者头晕、睡眠、便秘情况。二诊：病史同前，患者诉仍有头昏脑鸣，夜间明显，入睡困难，多梦，夜尿频，大便4～5 日1 行，便干难解。血压：100/62mmHg，心率：68 次/分。治以平肝潜阳，重镇安神兼缓下通便。方药在原方基础上加用熟大黄10g，生龙齿15g，煅紫贝齿30g，煅磁石30g，火单杏仁10g，银杏叶15g，炒僵蚕5g。加用熟大黄、杏仁，增加通便之力，生龙齿、煅紫贝齿、煅磁石平肝潜阳、重镇降逆可改善患者眩晕、脑鸣症状，僵蚕做引经药引药上行，引导诸药直达病所。银杏叶、僵蚕配为药对，增强活血之功。三诊：患者诉服二方后仍间作脑鸣，5 天行一次大便，便干难解量少，头晕沉，时有恶寒怕冷，纳少，食后腹部胀满，眠差，仍入睡困难，小便尚可。舌质淡紫、苔薄白微腻，脉弦滑细。辨证属三阳合病证。治以疏风解表，和解少阳，攻下通便。方药如下：柴胡12g，法半夏8g，甘草5g，黄芩10g，生姜6g，大枣8g，党参12g，桂枝10g，炒白芍12g，生龙齿（先煎）15g，生牡蛎（先煎）15g，大黄（后下）10g，炒火麻仁15g，郁李仁15g，川芎10g，牛膝15g。方药中含小柴胡汤诸药，可和解少阳，桂枝、白芍调和营卫，解表邪，大黄、火麻仁、郁李仁可改善腹胀、便秘等阳明经症状，龙骨、牡蛎重镇安神，川芎、牛膝一上一下活血之力倍增，诸药合用改善患者头晕脑鸣、恶寒、便秘等症状。四诊时，高血压伴脑鸣明显改善。

4 小结

方师认为高血压伴脑鸣可以大致分为肝阳上亢、肝肾不足，血络瘀阻、心神不宁，三焦失调等病因病机，治疗上主要通过平肝阳补肝肾、活血安神、调理三焦等治法来改善高血压伴脑鸣。临床具体应用时，患者可能有多个病因病机夹杂，故在选择方药时根据患者病因病机辨证施治，平肝阳、活血、调三焦等治法可共用之。方师治疗高血压伴脑鸣症状，在经典名方的基础上加减，既有针对主症的治疗大法，又有缓解兼次症的药物，用药细腻严谨，疗效显著。方师临床治疗高血压伴脑鸣经验值得借鉴。