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王坤根从虚浊毒论治慢性肾小球肾炎临床经验*

2024-03-26田梦佳蔡利军芮晓薇王坤根

浙江中医杂志 2024年1期
关键词:丹皮六味地黄肾炎

田梦佳 蔡利军 芮晓薇 田 园 王坤根

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江杭州 310006

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,以水肿、蛋白尿、血尿和高血压为基本临床表现[1]。现代医学常用糖皮质激素、免疫抑制剂等控制病情,但长期使用可致免疫低下、代谢紊乱等多种不良反应[2]。中医古籍中并无“慢性肾小球肾炎”之名,按其症状可在“水肿”“慢肾风”等范畴中找到相关阐述。中医治疗能有效缓解症状,减少不良反应,在临床上受到重视。王坤根教授为首届全国名中医,在内科诊疗上临床经验丰富。王教授认为,虚、浊、毒等病理因素贯穿慢性肾小球肾炎病程始终,影响疾病的发生发展。现将王教授治疗经验总结如下。

1 古今结合谈病因

慢性肾小球肾炎的病因病机较为复杂,涵盖免疫、感染、代谢异常等多种因素,其中免疫介导的炎症反应在本病进展中的作用得到广泛认可[3]。目前,中医药在慢性肾小球肾炎方面的研究渐增,多数医家指出本病属本虚标实,虚实夹杂,病位在肺、脾、肾,且以肾为主。王教授认为慢性肾炎病机包括脾虚湿阻、肾虚夹浊、邪毒恋肝,虚、浊、毒三者相互影响,因果交织。王教授指出中医理论与现代免疫学多有相通之处,认为免疫功能低下的病理因素即为虚。中医古籍中的“正气”“精气”“卫气”均与人体免疫相关,正气不足,邪之所凑,其中“邪”囊括了内外之邪,在肾小球肾炎中以浊、毒为主。“浊”又包含湿浊、痰浊、瘀浊等;“毒”既可为外感疫毒,又可指各类病理产物对机体造成的损伤。脏腑虚损,水湿、疫毒感于外,津液、气血停于内,进而引发水肿、蛋白尿、血尿、高血压等临床症状。

2 病症结合寻治法

2.1 运脾实卫,化湿和中:脾胃居中,乃气机升降之枢纽。脾气虚衰,一则枢机不利,脾气不升,水谷精微下出于膀胱,发为蛋白尿,与“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣”相印证。二则统摄无权,血溢脉外,症见血尿。三则土不制水,水津失布,可使头面肢肿;亦使体内湿聚痰凝,浊邪扰窍,致高血压。王教授治疗诸病,注重调护脾胃功能,正如《医宗必读》所载:“夫脾具土德,脾安则土为金母,金实水源。土不凌水,水安其位,故脾安则肾愈安也。”王教授认为,当代饮食不节、偏嗜者多见,可伤脾胃而生内湿,症见水肿。“上下交损,当治其中”,对于全身泛发水肿者,优先考虑从脾胃入手,治以化湿和中。此外,脾属土而性属阴,为太阴湿土之脏。是故阴邪之湿,与脾有极强的亲和力,使脾易受外湿所犯。加之土为金之母,若脾土不能生养肺金,可致肺气虚弱,皮毛不固,易遭外邪侵犯,终致肺脾同病。临床上亦多见免疫力低下,常易外感者。因此还当重视固护卫气,治以运脾实卫,佐以化湿。常予玉屏风散合健脾丸加减。若水肿甚者,苓桂术甘汤主之;若出现湿热交阻、炼液成痰者,改用二陈平胃散加地锦草、茵陈等。

2.2 补肾降浊,益气养阴:《类经》有云:“精化为气,元气由精而化也。”肾精充盛,五脏六腑受其供给而维持正常生理功能,各司其职,促使元气化生不已,反之则精元不固。“肾者水脏,主津液”,若精元虚损,则清者蒸腾无力,津液布散失常,浊者无以化尿,潴留于内,成浊成毒。王教授认为本病病位在肾者最为常见,又以作息不规律、劳倦伤正致病者多,故气阴两虚型患者占比较大。肾虚则元气衰、脏腑病,津液失于调控,停聚于内,酿生水湿。津液变化水湿者多则留于滋养者减,故水肿者多伴津亏。此类患者常伴腰膂酸楚,动则易汗,乏力,便干等,治当益气养阴。部分见咽干口燥、手足心热、舌红少苔、脉细数,乃阴虚火旺,需滋阴益气兼以降火。王教授以六味地黄丸为主方,借其“三补”益精化气,用其“三泻”清泄湿热。《周慎斋遗书》中“六味地黄丸,肾虚火动药也”,表明六味地黄丸不仅可治疗肾阴亏虚,对肾阴亏虚引起的相火妄动亦具一定疗效[4]。

2.3 调和肝脾,养血解毒:“肝主藏血……其所以能藏之故,则以肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”揭示了肝主疏泄与气血运行的关系。疏泄功能正常则气机畅、气血和,使气化有权,亦助三焦通利,反之则浊毒生。肝经绕阴器,肝气条达,可疏利尿窍,以助膀胱开合,进一步维持水液代谢平衡。《素问·阴阳应象大论》云:“肾主骨髓,髓生肝。”指出乙癸同源、精血互滋的理论基础。基于此,王教授认为慢性肾炎可从肝论治,同时指出肝阳虚常与脾肾阳虚症状互见,甚至藏匿于后者之中,易被忽视。肝为刚脏,内寄相火,体阴而用阳,临床实证居多,但虚证患者亦不少见。肝阳虚者,实为“肝用”不及,肝气升发不足,相火无以布阳散精,精微之物留滞,化为浊毒,症见情绪抑郁、形寒肢冷、胁痛满闷、食后腹胀、大便干溏不调,治以调和肝脾、养血解毒,柴胡桂枝汤加减[5]。若郁而化热,以实证为主者则治以丹栀逍遥散清肝解毒、理气和血。

3 基于病症论用药

王教授指出,治疗本病当辨明病性病位以确立扶正祛邪方案,在此基础上,病症结合,对于不同的伴随症状给予针对用药。伴蛋白尿者加化湿固精止带之药,如芡实、金樱子、蝉蜕等;伴血尿者加清热凉血、理气止血之药,如玄参、桑叶、苏梗、凤尾草等;伴高血压者加化浊降脂、化瘀通络之药,如郁金、降香、延胡索等。另选祛风消肿、泄浊解毒之品,如六月雪、鬼箭羽、积雪草、谷精草、玉米须等,以形成“扶正祛邪+针对用药+消肿泄浊解毒”的成方。现代药理学研究发现,此类药物有提高机体免疫的功能,具抑制纤维化、抗氧化、抗炎、抑菌等作用,其对肾脏疾病的疗效亦被证实[6-8]。

4 验案举隅

洪某,女,44 岁。2021 年4 月27 日初诊。主诉:晨起目窠浮肿1月。于2011年诊断为慢性肾小球肾炎,系膜增生,自觉无不适。1 月前出现晨起目窠浮肿、双手麻木,伴乏力。纳便可。舌淡嫩,边有细痰线,苔黄糙,脉细缓。4 月24 日辅检:24h 尿蛋白2947mg。西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:水肿,肾虚夹浊证。治宜补肾降浊、健脾固精。予六味地黄丸化裁,处方:生地24g,温山药、芡实、金樱子、制黄精各20g,茯苓、片姜黄、威灵仙各15g,泽泻、丹皮、山茱萸各12g,黄芪、葛根、谷精草、六月雪各30g。7 剂,水煎服,日1 剂,早晚分服。6月29日二诊:诸症减而未除,大便日行一二次。舌淡红嫩、苔薄黄,脉滑。6 月23 日辅检:24h 尿蛋白2376mg。上方去葛根、片姜黄、丹皮,加炒丹皮9g,鬼箭羽20g,丹参15g。14 剂。9 月17 日三诊:患者浮肿显减,手麻已消,大便日行二次,质溏烂,厚重感。舌胖嫩、边有痰线、苔薄黄,脉滑。9月17日辅检:24h尿蛋白2052mg。上方生地减至18g,芡实减至15g,炒丹皮增至12g,加积雪草30g。14 剂。后随访,患者症状缓解,病情稳定。

按:本案患者初见目肿、乏力、舌有痰线,为脾肾两虚、湿浊壅盛之候。肾水不足,久致阴虚内热,加之脾弱运化无能,水谷不化精反化湿,湿浊盘踞中焦,故苔黄糙。方以六味地黄丸为基,配伍除湿化浊之品。恐其病重药轻,取黄芪,补三焦之气,奏温肌腠而益气利水之效。再入葛根,以鼓脾胃清气上行,强黄芪之效。二诊病机未变,守方再进,加鬼箭羽祛风消肿、泄浊解毒,炒丹皮、丹参清热凉血、活血化瘀,以解双手麻木。三诊诸症转佳,继用原方加减。增炒丹皮用量,达活血散瘀之效,因便溏,减生地、芡实用量,止泻之余谨防过犹不及,加积雪草清热利湿、消肿解毒,巩固疗效。

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