王坤根从虚浊毒论治慢性肾小球肾炎临床经验*

田梦佳 蔡利军 芮晓薇 田 园 王坤根

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江杭州 310006

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，以水肿、蛋白尿、血尿和高血压为基本临床表现[1]。现代医学常用糖皮质激素、免疫抑制剂等控制病情，但长期使用可致免疫低下、代谢紊乱等多种不良反应[2]。中医古籍中并无“慢性肾小球肾炎”之名，按其症状可在“水肿”“慢肾风”等范畴中找到相关阐述。中医治疗能有效缓解症状，减少不良反应，在临床上受到重视。王坤根教授为首届全国名中医，在内科诊疗上临床经验丰富。王教授认为，虚、浊、毒等病理因素贯穿慢性肾小球肾炎病程始终，影响疾病的发生发展。现将王教授治疗经验总结如下。

1 古今结合谈病因

慢性肾小球肾炎的病因病机较为复杂，涵盖免疫、感染、代谢异常等多种因素，其中免疫介导的炎症反应在本病进展中的作用得到广泛认可[3]。目前，中医药在慢性肾小球肾炎方面的研究渐增，多数医家指出本病属本虚标实，虚实夹杂，病位在肺、脾、肾，且以肾为主。王教授认为慢性肾炎病机包括脾虚湿阻、肾虚夹浊、邪毒恋肝，虚、浊、毒三者相互影响，因果交织。王教授指出中医理论与现代免疫学多有相通之处，认为免疫功能低下的病理因素即为虚。中医古籍中的“正气”“精气”“卫气”均与人体免疫相关，正气不足，邪之所凑，其中“邪”囊括了内外之邪，在肾小球肾炎中以浊、毒为主。“浊”又包含湿浊、痰浊、瘀浊等；“毒”既可为外感疫毒，又可指各类病理产物对机体造成的损伤。脏腑虚损，水湿、疫毒感于外，津液、气血停于内，进而引发水肿、蛋白尿、血尿、高血压等临床症状。

2 病症结合寻治法

2.1 运脾实卫，化湿和中：脾胃居中，乃气机升降之枢纽。脾气虚衰，一则枢机不利，脾气不升，水谷精微下出于膀胱，发为蛋白尿，与“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”相印证。二则统摄无权，血溢脉外，症见血尿。三则土不制水，水津失布，可使头面肢肿；亦使体内湿聚痰凝，浊邪扰窍，致高血压。王教授治疗诸病，注重调护脾胃功能，正如《医宗必读》所载：“夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源。土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。”王教授认为，当代饮食不节、偏嗜者多见，可伤脾胃而生内湿，症见水肿。“上下交损，当治其中”，对于全身泛发水肿者，优先考虑从脾胃入手，治以化湿和中。此外，脾属土而性属阴，为太阴湿土之脏。是故阴邪之湿，与脾有极强的亲和力，使脾易受外湿所犯。加之土为金之母，若脾土不能生养肺金，可致肺气虚弱，皮毛不固，易遭外邪侵犯，终致肺脾同病。临床上亦多见免疫力低下，常易外感者。因此还当重视固护卫气，治以运脾实卫，佐以化湿。常予玉屏风散合健脾丸加减。若水肿甚者，苓桂术甘汤主之；若出现湿热交阻、炼液成痰者，改用二陈平胃散加地锦草、茵陈等。

2.2 补肾降浊，益气养阴：《类经》有云：“精化为气，元气由精而化也。”肾精充盛，五脏六腑受其供给而维持正常生理功能，各司其职，促使元气化生不已，反之则精元不固。“肾者水脏，主津液”，若精元虚损，则清者蒸腾无力，津液布散失常，浊者无以化尿，潴留于内，成浊成毒。王教授认为本病病位在肾者最为常见，又以作息不规律、劳倦伤正致病者多，故气阴两虚型患者占比较大。肾虚则元气衰、脏腑病，津液失于调控，停聚于内，酿生水湿。津液变化水湿者多则留于滋养者减，故水肿者多伴津亏。此类患者常伴腰膂酸楚，动则易汗，乏力，便干等，治当益气养阴。部分见咽干口燥、手足心热、舌红少苔、脉细数，乃阴虚火旺，需滋阴益气兼以降火。王教授以六味地黄丸为主方，借其“三补”益精化气，用其“三泻”清泄湿热。《周慎斋遗书》中“六味地黄丸，肾虚火动药也”，表明六味地黄丸不仅可治疗肾阴亏虚，对肾阴亏虚引起的相火妄动亦具一定疗效[4]。

2.3 调和肝脾，养血解毒：“肝主藏血……其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”揭示了肝主疏泄与气血运行的关系。疏泄功能正常则气机畅、气血和，使气化有权，亦助三焦通利，反之则浊毒生。肝经绕阴器，肝气条达，可疏利尿窍，以助膀胱开合，进一步维持水液代谢平衡。《素问·阴阳应象大论》云：“肾主骨髓，髓生肝。”指出乙癸同源、精血互滋的理论基础。基于此，王教授认为慢性肾炎可从肝论治，同时指出肝阳虚常与脾肾阳虚症状互见，甚至藏匿于后者之中，易被忽视。肝为刚脏，内寄相火，体阴而用阳，临床实证居多，但虚证患者亦不少见。肝阳虚者，实为“肝用”不及，肝气升发不足，相火无以布阳散精，精微之物留滞，化为浊毒，症见情绪抑郁、形寒肢冷、胁痛满闷、食后腹胀、大便干溏不调，治以调和肝脾、养血解毒，柴胡桂枝汤加减[5]。若郁而化热，以实证为主者则治以丹栀逍遥散清肝解毒、理气和血。

3 基于病症论用药

王教授指出，治疗本病当辨明病性病位以确立扶正祛邪方案，在此基础上，病症结合，对于不同的伴随症状给予针对用药。伴蛋白尿者加化湿固精止带之药，如芡实、金樱子、蝉蜕等；伴血尿者加清热凉血、理气止血之药，如玄参、桑叶、苏梗、凤尾草等；伴高血压者加化浊降脂、化瘀通络之药，如郁金、降香、延胡索等。另选祛风消肿、泄浊解毒之品，如六月雪、鬼箭羽、积雪草、谷精草、玉米须等，以形成“扶正祛邪+针对用药+消肿泄浊解毒”的成方。现代药理学研究发现，此类药物有提高机体免疫的功能，具抑制纤维化、抗氧化、抗炎、抑菌等作用，其对肾脏疾病的疗效亦被证实[6-8]。

4 验案举隅

洪某，女，44 岁。2021 年4 月27 日初诊。主诉：晨起目窠浮肿1月。于2011年诊断为慢性肾小球肾炎，系膜增生，自觉无不适。1 月前出现晨起目窠浮肿、双手麻木，伴乏力。纳便可。舌淡嫩，边有细痰线，苔黄糙，脉细缓。4 月24 日辅检：24h 尿蛋白2947mg。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：水肿，肾虚夹浊证。治宜补肾降浊、健脾固精。予六味地黄丸化裁，处方：生地24g，温山药、芡实、金樱子、制黄精各20g，茯苓、片姜黄、威灵仙各15g，泽泻、丹皮、山茱萸各12g，黄芪、葛根、谷精草、六月雪各30g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。6月29日二诊：诸症减而未除，大便日行一二次。舌淡红嫩、苔薄黄，脉滑。6 月23 日辅检：24h 尿蛋白2376mg。上方去葛根、片姜黄、丹皮，加炒丹皮9g，鬼箭羽20g，丹参15g。14 剂。9 月17 日三诊：患者浮肿显减，手麻已消，大便日行二次，质溏烂，厚重感。舌胖嫩、边有痰线、苔薄黄，脉滑。9月17日辅检：24h尿蛋白2052mg。上方生地减至18g，芡实减至15g，炒丹皮增至12g，加积雪草30g。14 剂。后随访，患者症状缓解，病情稳定。

按：本案患者初见目肿、乏力、舌有痰线，为脾肾两虚、湿浊壅盛之候。肾水不足，久致阴虚内热，加之脾弱运化无能，水谷不化精反化湿，湿浊盘踞中焦，故苔黄糙。方以六味地黄丸为基，配伍除湿化浊之品。恐其病重药轻，取黄芪，补三焦之气，奏温肌腠而益气利水之效。再入葛根，以鼓脾胃清气上行，强黄芪之效。二诊病机未变，守方再进，加鬼箭羽祛风消肿、泄浊解毒，炒丹皮、丹参清热凉血、活血化瘀，以解双手麻木。三诊诸症转佳，继用原方加减。增炒丹皮用量，达活血散瘀之效，因便溏，减生地、芡实用量，止泻之余谨防过犹不及，加积雪草清热利湿、消肿解毒，巩固疗效。