余国友学术经验述要*

卢雯雯 陈 玖 吴国琳 熊福林 范小芬 余国友

浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003

余国友临证40 余年，治学严谨，博采众长，学验俱丰，擅长中医、中西医结合治疗胃肠、肝胆胰、肺部疾病及肿瘤的治疗和虚损、失眠证候的调理，临床疗效显著。本文试对余师学术经验进行总结，简述如下。

1 名师简介

余国友，中医学临床内科主任医师，专业技术二级岗位专家，博士生导师。浙江省国医名师、省名中医，第五、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任浙江大学医学院中西医结合临床学科带头人，浙江大学医学院附属第一医院中医科主任、中医学教研室主任等职。曾任中华中医药学会综合医院工作委员会副主任委员、中华中医药学会浙江省分会常务理事、中医内科专业委员会常委、中医肿瘤专业委员会委员、浙江省中西医结合协会肝病专业委员会委员、抗癌协会浙江省分会传统医学专业委员会副主任委员、浙江省卫生高级专业技术资格评审委员、浙江省干部保健委员会专家、浙江省药品评审委员。余国友1978 年末毕业于上海中医学院，入学前曾经乡村医生培训和中专卫技学习，有基层工作经验，深知当时医疗状况。学习期间刻苦努力，获名家名师金寿山、胡建华等先生的教诲与真传，深知中医药文化的优势与特点。毕业后至浙江医科大学（浙江大学四校合并前）从事教学与临床工作，在同行前辈的学术引领和校内名师的指点下，研修中西互参，优势互补，开拓中医药应用领域，提高临床疗效。在数十年的临床工作中逐步形成自己的中西整合、识病辨证、分期别体、治证疗病，重用通法治疗危重急症，大方复治恶性肿瘤等学术思想和诊疗方法[1，2]。

2 学术观点

2.1 倡导中西医学互补，识病与辨证相结合：余师认为中医和西医各有所长、各有优势，中医中药偏重于改善机体的整体机能，而西医西药则偏重于针对疾病局部病理改变进行治疗，临床上应注意中医和西医相互补充，注重全身与局部相结合。余师指出临床上有一些患者，经现代医学检查、检验发现已有严重的微观病理变化，而其临床表现却较为轻微，有时甚至无任何异常临床症状，此时中医很难辨证，稍有疏忽会延误疾病诊治。因此，要借助现代医学先进的检测手段，对疾病微观病理变化有较为全面的了解，从而做到宏观与微观相结合，识病与辨证互参。例如治疗老年人肺部感染，既要明确所感染的细菌类型，又要结合中医临床四诊合参，全面辨证论治，是肺热壅盛证，还是热毒内壅证，或是虚实夹杂等，若一味用清热解毒类中药，或只针对细菌感染运用抗生素治疗，很难迅速起效，甚至会延误病情。此时如果针对年老体弱、正气不足、邪易伤正的生理病理特点，适当佐以益气扶正治疗，往往会达到较为明显的临床疗效。

因此，余师临证时，强调既要掌握中医四诊，辨中医之证，又要运用现代诊疗技术和手段，识西医之病，要善于取二者之长，扩大中医诊疗的范围，促进中医学术的发展。在临证中多采用中西互参互补，辨证与辨病相结合，倡导“识病辨证、治证疗病”理念，辨证与辨病相统一，全面认识疾病，运用双重诊断更有利于确诊，正确处方用药，使中医药辨证论治与西医诊治有机结合，方能提高疗效。

2.2 善用经方，遵古创新：余师深究经典，善用经方，非常重视古今医家学术及临床经验。他学书而不唯书，深造细研，博采众长，融合经典医学和临床经验，并在实践中继承挖掘，不断加以创新。余师指出古方是前贤临证经验的总结和宝贵遗产，经过了长期的临床验证，其配伍和剂量均有一定的科学性，若与病证相符，疗效显著。余师常根据疾病的病因病机，灵活应用适当的经方、古方，取得较好的临床疗效。如葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论》，一般认为葛根芩连汤适用于太阳病误下后形成表邪未解，邪热内陷，出现下利、喘、脉促的太阳阳明合病，是治疗下利的常用经方。余师用本方治疗大肠癌术后腹泻患者，指出肠癌早期患者其证候特点以湿浊、热毒、瘀阻等表现为主，而术后肠道功能失调，大肠传化糟粕功能受到影响，肠道湿浊、热毒、瘀阻不能及时排出，而致大便次数增多，腹中气机不畅，出现腹胀腹痛，故用葛根芩连汤加减以清热解毒，清除肠道积聚湿热、毒瘀。常用本方加败酱草、半枝莲、香茶菜等清热解毒，用山药、薏苡仁、茯苓、党参等健脾化湿类药物，标本同治，疗效较佳。

2.3 善抓主症，分期论治：随着疾病谱的不断变化，临床上疑难重症逐日增多，有些现代医学治疗效果不佳，而中西医结合治疗往往会有一定效果。中医学认为，危重症疾病是由多种因素综合作用的结果，既可以因于脏腑虚损，亦可因于邪气亢盛，如心、肝、脾、肺、肾的阴阳气血虚损，气滞、血瘀、寒凝、热结、痰浊等邪气的亢盛。一脏或多脏虚损与一种实邪乃至多种实邪合而为病，致使临床表现复杂多变，辨证论治繁杂多样，对临床治疗带来诸多困难，影响疗效。余师在辨证基础上，善抓主症，分析病因病机，制定治则治法，处方施药，疗效显著，体现治病求本原则之“急则治其标”的治则。胃肠功能衰竭是一种急危重症，属中医学“腑实证”“癥瘕积聚”“痞证”“腹痛”“便秘”等范畴。此病起病急骤，变化多端，病情重，病程久，余师临床常分早、中、晚期诊治[3]，并且针对主要症状（主诉），结合辨证施治。早期多表现为高热、腹胀腹痛、大便干结、气促，甚者神志不清、高热惊厥，舌质红、舌苔黄厚腻或黄燥，证属中医的“阳明腑实证”，余师抓住腹胀、大便秘结为早期主要症状，常用大承气汤合四磨饮子加减以通腑泄热、理气消导，使腑气通则邪毒去。中期患者可见口唇紫绀、发热、腹痛如刺、大便干结、胸闷气促、舌淡紫黯、舌底脉络迂曲，脉弦涩或弦细等，证属热毒血瘀内盛，余师治疗主要以活血化瘀兼解热毒，常用血府逐瘀汤化裁以活血化瘀，兼有热毒者加用四妙勇安汤清热解毒化瘀。后期患者长期卧床，食少纳差，脾胃失于运化，湿浊内生，此时余师治以醒脾健运、利湿化浊，常用香砂六君子汤为主加减治疗。整个治疗过程，余师抓住各期患者主症，结合病机，辨证施治，随症加减，获得较好疗效。

2.4 专病专方，用药灵活：余师在40 多年的临床诊治过程中，集各家治病经验，通过临床实践与总结，逐步形成了一些专方专药，取得较好的临床疗效。余师认为，每一种疾病发病机制有所不同，但都有各自最根本的病机所在，因此临床可以某一方为主加减治疗。在处方时，他主张以灵活准确为原则，以经验用方与辨证用药相结合，方从法出，法随证立，灵活增减。如余师常用专方扶脾益胃饮（由黄芪、茯苓、苍术、薏苡仁、豆蔻、半夏、佩兰等组成），不仅具有改善大肠癌化疗后不良反应的作用，并能提高患者生活质量，延长生存期。余师指出大肠癌患者因手术引起脾胃气虚，正气虚弱，术后化疗药物更易伤脾胃，脾胃为气血生化之源，脾主运化，脾胃虚弱，则气血生化乏源；另外化疗药物引起骨髓抑制也多属于中医气血虚弱证，因此余师用扶脾益胃方药来配合化疗，诸药合用，具有健脾和胃、补气养血之功效，并能增强机体免疫力、调整胃肠功能。在临床用药中，余师常根据患者不同症状随症加减，若患者恶心呕吐明显，加芦根、淡竹茹等护胃止吐；若乏力明显，往往加生晒参、黄精等益气扶正；若腹泻明显，加藿香、地锦草、山药以醒脾止泻；红细胞减少明显，加阿胶珠、丹参、当归等补血。可见余师不只以专方论治，而是辨证论治，随症加减。

2.5 辨识体质，治养结合：余师认为人体疾病与体质因素有很大的相关性，机体体质因素与疾病的发生、证候的性质、证候的转归、治疗用药密切相关，当根据不同体质采用不同的治法。余师指出，辨证时须与辨识体质相结合，掌握患者体质特点，抓住疾病本质而随证施治。如在临床上遇形体肥胖患者，不管患何病，根据其痰湿体质特性，处方用药适当加入祛痰化湿类中药，如厚朴、陈皮、半夏、荷叶、白芥子等，可提高疗效；对于形体偏瘦患者，根据其阴虚体质，用药时避用辛燥伤阴中药，适当加青蒿、生地、知母、天冬等固护阴津。另外，余师还注重把治病防病与养生密切结合，共同促进疾病康复。首先，在临床诊治疾病的同时，余师经常告知患者一些与疾病相关的养生保健知识。余师强调精神平和，内保真气，气血和平，可增强其抗邪能力，使正气存内，邪不可犯。同时告知患者须正确认识疾病，保持良好心态，调畅情志，医患合作共同战胜疾病。其次，余师倡导“节制饮食，五味和调”的养生之道。最后，余师处方用药谨遵“既病防变”原则。如在治疗慢性乙型肝炎、肝癌、黄疸等疾病时，常加用茯苓、白术、山药、藿香、佩兰等健脾化湿中药，以使脾健而勿令肝克[4]。总之，辨体质而施治，养生与治疗相结合，是中医治未病思想在临床诊治中的体现，同时也体现中医治病求本的治则和整体观的特点，对促进机体康复、疾病痊愈有显著协调作用。

3 验方医案

3.1 疏肝化瘀方：组成：柴胡、青皮、延胡索各10g，醋鳖甲24g，炒白芍、丹参、鸡内金各15g，枳壳、香附、郁金、女贞子、墨旱莲各12g，炙甘草6g。功效：疏肝解郁、活血化瘀，适用于慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛等属于肝郁气滞血瘀者。方中柴胡疏肝解郁；炒白芍养血调经，缓急敛阴；枳壳、香附、青皮理气行气止痛；丹参、郁金行气活血化瘀；鸡内金健胃消食；醋鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；女贞子、墨旱莲养肝肾之阴，甘草调和诸药。全方用药柔和不伤阴，气血并重，共奏疏肝解郁、活血化瘀之功效。

屠某，女，52岁。初诊日期：2014年8月1日。近20余年患者常感乏力、胁肋胀痛，未予治疗。5 年前到当地医院就诊，给予拉米夫定＋阿德福韦酯抗病毒治疗，但患者未正规服药，自行停药。2010 年当地医院查肝脏超声示慢性肝病。1 个月前当地医院继续予拉米夫定＋阿德福韦酯治疗，现为进一步治疗至我院就诊。现患者自觉疲乏，时有胁肋隐痛，纳食一般，二便如常，舌淡红、苔薄黄，脉沉弦。诊为虚劳，辨证为肝气不舒证。治以疏肝解郁、行气活血。处方：柴胡10g，炒白芍15g，枳壳12g，炙甘草6g，丹参15g，香附15g，青皮10g，郁金12g，鸡内金15g，醋鳖甲24g，女贞子12g，墨旱莲12g。14剂。二诊时诉有口干口苦，加夏枯草、焦栀子各10g，清泄肝火。14 剂。三诊时诉口苦、胁肋痛缓解，出现腹胀，予以加广木香、厚朴各10g。14 剂。四诊时诉上述症状均有改善，继续服用上方调理。

3.2 扶脾益胃饮：组成：黄芪30g，党参、茯苓、薏苡仁、败酱草、半枝莲、白头翁、香茶菜各15g，重楼12g，苍术、豆蔻、半夏、佩兰各10g。功效：健脾益气，解毒化浊。多用于大肠癌术后以及化疗后脾胃虚弱者。余师认为，肠癌术后以及化疗后，西医基本无特殊治疗手段，此时能体现中医中药优势，改善生活质量，延长生存期，主张“带瘤生存”。方中黄芪、党参、茯苓、薏苡仁、苍术健脾化湿以扶正，豆蔻、半夏、佩兰化湿醒脾，败酱草、半枝莲、白头翁、香茶菜、重楼清热解毒，祛邪浊外出。

周某，女，61 岁。初诊日期：2013 年4 月26 日。患者于2012 年12 月20 日在肛肠外科行“结肠肿瘤切除术”，术后病理提示：（乙状结肠）溃疡型中-低分化腺癌。术后予FOLFOX 方案化疗8 周期。目前患者胃纳一般，大便偏稀，无明显腹胀腹痛，稍感乏力，夜寐安，舌质淡红、苔薄黄，脉沉弦。余师指出患者多以脾胃虚弱为主，患者系大肠癌术后，肠道受损，加之化疗后影响脾胃，脾胃虚弱，不能运化水谷、水湿，胃纳欠佳，水湿内生，脾胃不能及时升清降浊，则大便偏稀。诊为虚劳，辨证为脾气虚弱，毒邪内壅，治以健脾益气，解毒化浊。处方：黄芪30g，党参15g，茯苓15g，薏苡仁15g，败酱草15g，半枝莲15g，重楼12g，炒黄芩10g，山药15g，苏梗12g，地锦草15g，白头翁15g，香茶菜15g，炒黄连9g，鸡内金10g。14 剂。二诊患者诉乏力较前改善，便溏仍存，故加芡实、金樱子各15g 收敛止泻。14 剂。三诊时患者诉乏力改善，大便成形，继服上方调理。

3.3 消脂汤：组成：丹参、葛根、焦山楂、瓜蒌皮、绞股蓝、太子参、茯苓、山药、薏苡仁各15g，延胡索、泽泻各12g。功效：健脾化湿，活血消脂。适用于高脂血症。余师认为饮食不节、压力过大、过逸少劳是造成高脂血症的病因，其病理基础是肝、脾、肾功能失调；肝失疏泄，脾失运化，肾失温煦，致使清阳不升，浊阴不降，水湿、痰浊、瘀血内生，病理产物脂浊滞留血脉，是本病的基本病理机制。方中太子参、茯苓、山药、薏苡仁健脾化湿，丹参、葛根、焦山楂、瓜蒌皮、绞股蓝合用以活血化瘀，延胡索、泽泻行气利湿。

王某，男，74 岁。初诊日期：2014 年3 月26 日。反复乏力，偶有胸闷，头晕，胃纳可，二便无殊，形体肥胖，舌淡红、苔薄黄腻，脉沉弦。患者既往有高脂血症、高血压、高尿酸血症。诊为湿阻，辨证为湿阻血瘀，治以化湿活血。处方：丹参15g，葛根15g，瓜蒌皮15g，焦山楂15g，绞股蓝15g，灵芝15g，太子参15g，五味子15g，延胡索15g，泽泻15g，茯苓15g，山药15g，薏苡仁15g。14剂。二诊自诉胸闷改善，头晕仍存，加红景天15g 增加益气活血之效。三诊时自诉胸闷消失，头晕较前缓解，体质量下降约2kg，但时有口干症状，加麦冬15g养阴生津。14 剂。四诊时诉不适症状基本消失，体质量又下降1kg，继续服用上方调理。