三间隙挂线引流术联合黄柏液坐浴治疗肛周脓肿的效果评价

王俊辉

（河南省洛阳市偃师区中医院 洛阳 471900）

肛周脓肿即直肠肛管和肛门直肠周围脓肿，主要表现为肛门周围持续性疼痛和肿胀，伴有会阴和腰骶部胀痛、发热、乏力、排尿困难等症状。目前，临床主要采用传统切开挂线引流术治疗肛周脓肿，以实现切口处脓液引流通畅，降低肛瘘形成风险，减轻炎症反应，并促进肛周组织新生，但此类手术对患者括约肌损伤较大，且往往伴随长时间术后疼痛，加之脱线前愈合时间较长，出现肛门感染、畸形和功能障碍的可能性依旧存在[1]。为此，本研究提出三间隙挂线引流术联合黄柏液坐浴治疗肛周脓肿的临床方案，即以改良挂线引流方式为基础，将肛周脓腔直接切开引流变为肛管直肠周围三间隙切开引流，更加符合肛周脓肿发病机制，也有利于阻断脓肿组织血供和营养供给通路，在此基础上联合术后黄柏液坐浴治疗，其成分清热解毒、活血化瘀、消炎杀菌，增强机体免疫抵抗，两者联用不仅有助于保留括约肌结构的完整性，避免括约肌过度损伤，更能够进一步降低术后感染等并发症的发生风险，促使术后肛门功能的快速恢复和创口愈合[2～3]。不过国内目前仍缺乏关于术后黄柏液坐浴辅助三间隙挂线引流术治疗肛周脓肿的应用研究，且有研究曾提出与传统切开挂线引流术相比，三间隙挂线引流术实践效果多归功于术后黄柏液等坐浴治疗的设想。鉴于此，本研究探讨肛周脓肿患者应用三间隙挂线引流术联合黄柏液坐浴治疗的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年12 月至2022 年12月河南省洛阳市偃师区中医院收治的112 例肛周脓肿患者，分为对照组和研究组，各56 例。对照组男39 例，女17 例；年龄30～62 岁，平均年龄（43.70±3.25）岁；平均病程（6.10±0.53）d；其中肛周皮下脓肿27 例，坐骨直肠窝脓肿15 例，括约肌间脓肿14例。研究组男38 例，女18 例；年龄31～64 岁，平均年龄（44.20±3.44）岁；平均病程（5.89±0.49）d；其中肛周皮下脓肿26 例，坐骨直肠窝脓肿14 例，括约肌间脓肿16 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获河南省洛阳市偃师区中医院医学伦理委员会批准（批准文号：伦理字20200011016 号）。

1.2 诊断标准 符合《美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》[4]中的肛周脓肿相关诊断标准，即：（1）浅表肛周脓肿表现为肛门周围出现持续性疼痛和肿胀，并在坐立、行走、咳嗽和排便时加重，深部肛周脓肿则又会伴随会阴和腰骶部胀痛、发热、寒战、乏力、厌食、恶心、食欲不振和排尿困难等全身症状；（2）肛门直肠出现坠胀感，排便后加重为胀痛，且内部脓肿破溃时会有脓液自肛门流出，严重时脓肿区会弥散至大腿、臀部、腹股沟、腹壁等部位，引发坏死性软组织感染、筋膜或皮肤坏死；（3）体格检查可见肛门周围皮肤红肿或花斑样，并伴有明显触痛的硬结，直肠指诊时可扪及肿块或波动感。

1.3 入组标准 纳入标准：年龄≤60 岁，且均为初次发病；临床资料完整，且知情同意。排除标准：女性妊娠期；既往有腹部手术史；合并先天精神和智力障碍、创面愈合和凝血功能障碍；合并其他脏器功能障碍，如心、肝、肾、肺等严重疾病；正在进行其他研究试验或不配合本研究；有手术禁忌证和麻醉药物过敏反应。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用切开挂线引流术治疗。取截石位，行硬膜外麻醉，常规铺设消毒巾，在影像学诊断辅助下确定肛周脓肿的具体位置、形态、体积及皮下深度，做好准备工作后，对低位脓肿于脓肿波动明显处做放射状切口、高位脓肿做弧形切口，切口长度视脓肿直径而定，入刀依次切开患者皮肤及皮下组织进行引流，同时使用止血钳对脓腔内进行钝性分离，待脓液引流结束，排除干净后，按脓腔走势，分离脓腔间隔，并使用0.9%氯化钠注射液冲洗脓腔，确保冲洗彻底后使用绑有弹性缝线的探针在脓腔薄弱处穿出，使用2-0 号可吸收线在内口和切口处做弹性缝线挂线处理，结束后常规缝合止血，包扎创口。

1.4.2 研究组 采用三间隙挂线引流术治疗。取截石位，行硬膜外麻醉，对手术部位进行常规消毒后，在影像学的辅助显示下，选脓肿波动最为显著的位置做放射状切口，逐层切口脓肿区域，并在外括约肌间隙进行脓液充分引流，引流干净后，分离括约肌脓腔间隔，切开黏膜下间隙，并将间隙周围黏膜下组织和黏膜进行切除，同时使用7 号可吸收线在切口处做挂线处理，结束后清理创口，做好止血，留置排气管，并在创口填入无菌纱布，同时使用无菌纱布进行加压包扎。两组术后均进行黄柏液坐浴治疗，即取水2 000 ml，水温约65℃，加入100 ml 复方黄柏液涂剂（国药准字Z10950097），其药物组成成分包括黄柏、连翘、苦参、蒲公英、金银花、蜈蚣等，实时监测水温，同时座椅上铺设一次性软塑料坐浴盆，待水温下降至45℃时，协助患者进行坐浴治疗，使创口没入药液，30 min/次，2 次/d，治疗周期为7 d。两组术前禁食12 h，禁水24 h，同时做好灌肠清洁，保证肠道无干扰物。术后均给予常规抗生素消炎处理，术后8 h 禁食，后可适当进流食，术后当天尽量避免排便，同时创面愈合前定时换药。

1.5 观察指标 （1）炎症指标：手术前后3 d 分别抽取两组清晨空腹肘静脉血5 ml，经半径8 cm，转速3 000 r/min，离心15 min 后得出血清样本，采用全自动化学发光免疫分析仪检测样本中的C 反应蛋白（C-Reactive Protein, CRP） 和白细胞介素 -6（Interleukin-6,IL-6）水平。（2）肛门功能：手术前后3 d采用Wexner 肛门功能评估量表对患者肛门功能恢复情况进行评定，Wexner 量表评分采用0～20 分标准，评分越高表示肛门失禁症状越严重[5]。（3）创面恢复情况：手术前后3 d 分别采用本院自拟创面水肿评估量表对患者创面水肿情况进行监测，量表评分标准包括0 分（无水肿）、1 分（出现皮纹，且有轻微隆起）、2 分（皮纹不突出，有严重隆起）、3 分（皮纹突出，隆起严重，且皮肤发亮）。（4）围术期指标：记录两组术中出血量、手术时间、创面愈合时间和住院时间，同时采用疼痛程度数字评估量表（Numerical Rating Scale,NRS）评估患者术后疼痛，NRS 评分采用0～10 级标准，评级越高表示术后疼痛越强烈。（5）术后并发症：对比两组创面感染、肛瘘、肛门畸形等术后并发症的发生情况。（6）临床疗效：术后8 周进行随访，根据《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[6]中的相关标准评估，显效：患者肛门肿胀、疼痛等症状消失，且Wexner 量表评分改善≥80%；有效：患者肛周脓肿症状有所好转，且40%≤Wexner 量表评分改善＜80%；无效：患者肛周脓肿症状表现无好转或加重恶化，且Wexner 量表评分改善＜40%。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析处理数据。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较 研究组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床治疗疗效比较[例（%）]

2.2 两组炎症因子水平比较 术后研究组炎症因子水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症因子水平比较（±s）

表2 两组炎症因子水平比较（±s）

注：与本组术前比较，P＜0.05。

IL-6（pg/ml）术前术后研究组对照组组别 nCRP（mg/L）术前术后56 56 t P 21.72±2.32 22.12±3.41 0.726 0.470 10.81±3.14*16.54±2.02*11.485 0.000 22.92±3.44 23.31±4.52 0.514 0.608 12.23±3.12*18.73±3.43*10.490 0.000

2.3 两组肛门功能和创面恢复情况比较 术后研究组肛门功能和创面恢复情况均优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肛门功能和创面恢复情况比较（分，±s）

表3 两组肛门功能和创面恢复情况比较（分，±s）

注：与本组术前比较，P＜0.05。

创面水肿评分术前术后研究组对照组组别nWexner 评分术前术后56 56 t P 17.94±1.08 18.03±0.93 0.473 0.638 8.93±0.66*11.72±0.81*19.982 0.000 2.33±0.42 2.41±0.39 1.045 0.299 0.72±0.15*1.01±0.20*8.681 0.000

2.4 两组围术期指标比较 研究组手术时间、术后创面愈合时间和住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后NRS 指数低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组围术期指标比较（±s）

表4 两组围术期指标比较（±s）

组别n创面愈合时间（d）住院时间（d）NRS（级）手术时间（min）术中出血量（ml）研究组对照组56 56 t P 15.01±1.10 20.31±1.05 26.081 0.000 17.21±0.74 22.82±0.50 47.007 0.000 5.21±0.24 7.82±0.50 35.216 0.000 22.31±1.26 30.09±2.34 21.907 0.000 14.03±2.35 19.40±3.73 9.115 0.000

2.5 两组术后并发症发生率比较 研究组创面感染、肛瘘、肛门畸形等术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

肛周脓肿是肛肠科临床常见病，主要由急性化脓性感染引起。脓肿是由化脓性渗出物在肛管、直肠周围软组织或周围腔内积聚而形成的。目前，临床上对肛周脓肿治疗主要通过手术。然而，由于传统切开引流术对括约肌的严重创伤和术后严重的紧线疼痛，创面感染和肛门畸形等并发症发生率较高，容易引起肛门功能下降，延缓创面愈合，所以如何保证肛周脓肿患者手术效果，并改善其肛门功能和炎症因子指标，减少术后疼痛及并发症发生，进而提高治疗满意度就成为肛周脓肿临床治疗研究的一大热点。

肛周脓肿的出现多以肛隐窝感染为主要病理原因，肛隐窝感染沿肛腺、周围肌肉组织及淋巴引流方向扩散至肛管直肠周围的不同间隙，加之外界刺激因素和患者抵抗力下降诱发炎症，形成脓腔[7]。所以根据现有技术和治疗要求，临床上多以能够起到良好的积脓排除和缩小脓腔目的的传统切开挂线引流术治疗肛周脓肿。传统切开挂线引流术通过在影像学技术下充分暴露脓肿区域和手术视野，依次切开皮肤及皮下组织，直达脓腔，做到充分引流脓液，彻底清理感染病灶，有助于术后创口由内至外，由浅及深逐步愈合，同时因为挂线的紧缩刺激使得肛管周围组织与括约肌粘连固定，不仅能有效避免出现肛门失禁，还因挂线的存在可以兼顾内外引流[8～9]。刘浏荣等[10]学者就曾在研究中表明，在传统切开挂线引流术的临床实践中，随着挂线收缩，内口切口及引流通道会逐步扩大，脓液引流愈发通畅的同时还可限制肛周炎症反应，促进新生组织生长，且该术式不受肛周脓肿表征影响，在各种脓肿形态下的临床应用疗效都安全可靠。顾鹏飞等[11]学者也在研究中表明，传统切开挂线引流术创面较大，且未充分考虑括约肌结构保护情况，不仅会对患者肛管及直肠敏感区域造成较大损伤，引发术后疼痛，影响肛门功能，还会导致肛门形态恢复受阻，造成术后创面感染、肛门畸形等并发症，此外，围术期挂线脱线时间较长，不利于术后病症恢复，同时多组织间隙的存在也难以确保传统切开挂线能够彻底清理并引流感染源，所以如上多因素干扰都使得传统切开挂线引流术临床疗效存在一定程度的局限性。为此，参照肛周脓肿的肛隐窝感染多间隙的形成病因，本研究提出在传统切开脓腔挂线引流的基础上改良为切开肛管直肠周围三间隙和脓腔进行挂线引流的治疗术式。三间隙即内外括约肌间的括约肌间间隙、黏膜与内括约肌间的黏膜下间隙和外括约肌以外间隙，三者作为引发肛周脓肿的直接感染间隙，由此入手加以封闭脓腔，阻断脓肿区域组织血供和营养供给，可以有效清除脓腔积液，改善患者围术期指标，降低术后重复感染和肛瘘风险，同时还能够最大程度保护内外括约肌功能，减少对肛门功能的损伤，减轻术后疼痛和并发症的发生[12～13]。张心怡等[14]学者研究也指出，三间隙挂线引流术不仅有助于提高手术引流效率，减少出血风险，更能够将手术损伤范围尽可能缩小，以此保证肛管直肠周围的黏膜组织和括约肌结构不受影响，进而减少术后创伤和应激疼痛程度，更加符合微创和微痛手术理念。与此同时，为显著加快患者术后临床症状恢复，降低术后感染风险，做好创口清洁和消炎杀菌，本研究还提出可在三间隙挂线引流术的基础上联合黄柏液坐浴治疗。分析原因，中医理论中将肛周脓肿归属于“脏毒、肛痈”等范畴，并认为西医手术后创面仍旧处于“热、瘀、炎”等状态，不利于术后创面和病症愈合，故而中医中将清热解毒、活血化瘀、疏风散结、去腐生肌作为肛周脓肿术后治疗的第一要点[15]。而在黄柏液的药物组成成分中，黄柏和连翘为君药，主清热解毒、燥湿疗疮、消肿散结，金银花和蒲公英为臣药，主疏风散热、利湿散结，以在加强清热祛毒功效的前提下，促进手术创口和病症恢复，而苦参燥湿祛风、杀虫抑菌，蜈蚣通络止痛、消炎攻毒，辅助使用则能够进一步活血化瘀、疏风通络、祛腐生肌、增强免疫抵抗，进而从脏腑本源上抑制创口炎症因子和致病菌感染[16～17]。除此之外，在过往的临床实践中，还有研究发现，三间隙挂线引流术之所以临床疗效高于传统切开挂线引流术，其多在于术后坐浴治疗对创面愈合的促进和创口免疫抵抗的提升，却忽视了手术术式改良化的应用差距[18]，所以在本研究中研究组和对照组均进行术后黄柏液坐浴治疗，也为了进一步证实三间隙挂线引流术的临床疗效显著。本研究结果显示，研究组治疗总有效率高于对照组，且Wexner 肛门功能量表和创面水肿评分、术后NRS 和创面感染、肛瘘、肛门畸形等并发症发生率均低于对照组，同时术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间和创面愈合时间短于对照组，说明三间隙挂线引流术联合黄柏液坐浴治疗对于肛周脓肿患者的围术期表现、创面愈合效率和肛门功能提升都有着更加显著的效果。同时CRP 作为由白介素诱导肝脏合成的被公认为最有价值的典型急性时相蛋白，IL-6 作为肛管直肠黏膜组织和炎症损伤后恒定升高的唯一细胞因子，两者水平指数的变化不仅直接反映着患者肛周炎症反应的活跃程度，还有助于对患者临床病症和创口炎症活动进行监控分析，以此实现肛周炎症的控制和促进创口愈合的双重治疗目的[19～20]。本研究结果发现，术后研究组CRP、IL-6水平均低于对照组，证实三间隙挂线引流术联合黄柏液坐浴使肛周脓肿消炎杀菌与创口愈合等治疗效果得到了同步发挥，最大限度地促进患者病症恢复。分析其原因，还是三间隙挂线引流手术联合黄柏液坐浴治疗提高了患者肛周脓腔积液的引流效率，既能够以微创手术理念为基准保证将手术对直肠黏膜损伤、肛门功能、括约肌结构和术后恢复的影响降到最低，还可以借助多种药材的联合使用，从根本上增强患者手术创口及肛管直肠免疫抵抗力，显著缓解外在致病菌感染与炎症反应，以进一步改善患者生活质量，减少并发症和二次手术风险[21～22]。由此可见，对于肛周脓肿临床病症，在均进行黄柏液坐浴治疗的前提下，与传统切开挂线引流术相比，三间隙挂线引流术是一种更为高效和安全的治疗术式，能够在提高患者治疗效果与术后恢复效果的同时改善其各项功能指标，有助于加快病症康复及创口愈合进程，微创性和安全性较高，更易为患者接受[23～24]。但受限于本研究局限性，后续仍需探究三间隙挂线引流术联合黄柏液坐浴治疗肛周脓肿的临床效果。

综上所述，三间隙挂线引流联合黄柏液坐浴治疗肛周脓肿疗效显著，可有效改善患者肛门功能及引流效率，改善炎症反应，缓解术后疼痛，促进预后恢复，具有较高的临床实用价值。