rTMS 治疗在脑卒中后上肢偏瘫患者中的应用效果

梁会超

（河南省郑州颐和医院 郑州 450000）

脑卒中又称“中风”，是常见的神经内科疾病，发病后大脑皮层、小脑或脑干等部位均会出现不同程度的损伤，从而出现侧偏瘫及上肢运动功能不协调[1～2]。脑卒中后上肢偏瘫是脑卒中常见的后遗症，与神经病理损伤、肩关节继发性损伤等因素有关，以运动障碍、上肢肌张力异常和肩关节疼痛为主要表现，通常在脑卒中后2～3 个月内发生，发病率为16%～84%。肩关节疼痛会引起肩关节僵硬、增加痛感并造成上肢运动功能损害等，给患者工作和日常生活带来影响。目前，临床治疗脑卒中后上肢偏瘫患者主要以药物治疗和康复训练为主，该治疗能在一定程度上改善患者运动功能，但训练周期长，临床应用效果受限[3]。经颅磁刺激技术（TMS）属无痛、无创的磁刺激治疗技术，它可无衰减地透过颅骨激活相关大脑皮层的神经元，同时刺激中枢神经和周围神经[4]。低频重复经颅磁刺激（rTMS）是在TMS 的基础之上提出的一种神经电生理技术，可通过利用感应电流调控相应神经细胞的膜电位，对特定大脑区域的运动中枢造成刺激，从而影响神经电生理活动以达到治疗目的[5]。本研究探讨脑卒中后上肢偏瘫患者采用rTMS 治疗对肩关节疼痛及上肢运动功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2021 年3 月至2023 年3 月就诊于医院的80 例脑卒中后上肢偏瘫患者分为观察组和对照组，各40 例。对照组女19例，男21 例；年龄37～71 岁，平均（55.21±2.06）岁；病程9 个月至8 年，平均（3.25±1.03）年。观察组女18 例，男22 例；年龄36～73 岁，平均（52.32±3.08）岁；病程10 个月至8 年，平均（3.46±1.02）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得河南省郑州颐和医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：2021KPI-03143646）。

1.2 入组标准 纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中的脑卒中诊断标准，且上肢偏瘫；年龄18～75 岁；知情且自愿签署同意书；意识清醒，认知功能正常；主诉存在患侧肩关节疼痛。排除标准：存在肝、肾功能障碍；存在认知障碍或精神疾病；已确诊为相关疾病如肩关节骨折、肩袖损伤，或既往存在肩痛症状；病情恶化，再次出现脑梗死或脑出血；体内存在金属植入物；患侧既往有肩关节手术史；合并恶性肿瘤；存在癫痫病史。

1.3 治疗方法 两组均接受常规药物治疗，口服阿司匹林肠溶片（国药准字J20130078）100 mg/次，1次/d，共治疗1 个月。在此基础上，对照组接受常规康复训练。按脑卒中发展的不同阶段依照个体化原则进行常规康复训练：（1）体位摆放。侧键卧位：患侧肩向上，使上肢前屈90°，夹一软枕于两臂之间；患侧卧位：患者家属在责任护士定期指导下，协助患者翻身，患侧肩前伸并在胸前放置薄枕，双手将枕底抱住。（2）功能锻炼。包括肘关节训练（屈曲至最大活动范围）、肩关节训练（做内收、内旋、外展、外旋动作）、手功能训练（伸直并进行握球及抓球动作）、腕关节被动伸直及屈曲训练等，各项训练10 min/次，3 次/d。（3）平衡训练。站立位平衡：辅助患者站立于平行杠内，进行动态平衡训练；坐位平衡：患者取端坐位使机体保持静态平衡。30 min/次，3 次/周，每次训练以患者耐受为宜，持续训练1 个月。观察组在对照组基础上加用rTMS 治疗。采用重复经颅磁刺激仪[英国He Magstim Company Limited，型号：Magstim Rapid 2，国食药监械（进）字2012 第2211591 号]，圆形线圈12 cm，患者以放松的姿态坐在椅子上，双手放在扶手上，将线圈放置于EEG10-20 标准的C4区，记录电极放置于对侧肢体拇短展肌处的参数，参考电极放置在拇指掌指关节并用单刺激模式刺激该区，在相应的拇短展肌能记录到肌肉运动复合电位即确定刺激部位准确，为手部M1 区。采用健侧M1区1Hz，90% MT，1 次/d，25 min/ 次，总刺激数1 250 次，连续治疗5 d 后休息2 d，共治疗1 个月。

1.4 观察指标（1）临床疗效。治疗后患者偏瘫上下肢改良Ashworth 痉挛量表评分下降2 级以上为显效；治疗后患者偏瘫上下肢改良Ashworth 痉挛量表评分下降1 级为有效；治疗后患者未达到上述标准为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）肩关节活动度、疼痛程度。肩关节活动度：采用量角器测量患肢的肩前屈被动无痛活动范围；疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分0～10 分，评分越高提示疼痛程度越严重。（3）上肢运动功能、平衡能力、日常生活能力。上肢运动功能：采用Fugl-Meyer 评估，共5 项活动，总分100分，分值越低表明肢体运动能力越差；平衡能力：采用Berg 平衡量表（BBS）评估，包括坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、并脚站立等14 项内容，用Likert5 级计分法（0～4 分），总分56 分，得分越高表明平衡功能越好；日常生活能力：采用改良Barthel指数（MBI）评估，包含10 项内容，总分100 分，得分越高表明日常生活能力越强。所有量表均于治疗前和治疗后评估。（4）并发症。包含压疮、便秘、肩手综合征、下肢静脉血栓。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组MBI、Fugl-Meyer、BBS 评分对比 治疗后观察组MBI、Fugl-Meyer、BBS 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MBI、Fugl-Meyer、BBS 评分对比（分，±s）

表2 两组MBI、Fugl-Meyer、BBS 评分对比（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

MBI治疗前治疗后对照组观察组组别nFugl-Meyer治疗前治疗后BBS治疗前治疗后40 40 t P 22.11±2.44 22.02±2.01 0.180 0.858 32.41±2.06*40.63±3.53*12.720 0.000 19.33±1.87 19.07±1.63 0.663 0.510 30.19±3.01*35.17±3.54*6.778 0.000 38.41±2.54 37.38±2.65 1.775 0.080 64.54±3.72*71.40±3.17*8.877 0.000

2.3 两组肩关节活动度、肩关节疼痛对比 治疗后观察组肩关节活动度大于对照组，VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肩关节活动度、肩关节疼痛对比（±s）

表3 两组肩关节活动度、肩关节疼痛对比（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

VAS 评分（分）治疗前治疗后对照组观察组组别n肩关节活动度（°）治疗前治疗后40 40 t P 49.82±2.45 49.27±2.18 1.061 0.292 78.98±4.82*91.72±2.81*14.442 0.000 5.94±1.21 5.87±1.14 0.266 0.791 2.17±0.48*1.55±0.34*6.666 0.000

2.4 两组并发症对比 观察组压疮1 例、便秘1例、肩手综合征1 例，对照组压疮2 例、便秘2 例、肩手综合征3 例、下肢静脉血栓1 例，组间比较差异无统计学意义（t=1.686，P=0.194）。

3 讨论

脑卒中属于突发性脑组织损伤的脑血管疾病，发病后会遗留多种后遗症，其中上肢偏瘫较为常见[7]。脑卒中后上肢偏瘫早期表现为肌力减弱、肌张力降低，随着病情进展，患侧上肢会呈现出肌张力逐渐增高的屈肌痉挛，从而导致上肢关节活动度减小，降低肌肉与运动控制能力，因此会影响患者上肢运动协调性、准确性与平衡性[8～9]。康复训练是指损伤后的身体进行恢复功能、改善功能的活动，是临床治疗脑卒中后上肢偏瘫的主要手段之一，能有效改善患者肢体关节活动度，预防肌肉挛缩及萎缩，改善肢体的运动能力，提高心肺功能，同时可促进伤部组织的代谢，巩固关节的稳定性，推进损伤的愈合，促进结构、形态及功能的统一。但方式枯燥单一、耗时且耗力等缺点，患者极易因此产生烦躁和懈怠情绪，导致康复效果不理想[10～11]。

rTMS 是一种新型神经调节技术，具有非侵入性、无创、无痛且安全性较高等治疗优势，通过降低损伤对侧神经元的兴奋性，继而降低半球间的抑制，增加梗死周边区运动皮层神经元兴奋性，增强随后的偏瘫肢体运动训练时神经元的募集[12～13]。本研究结果显示，观察组VAS 评分低于对照组，治疗总有效率、肩关节活动度、Fugl-Meyer、BBS、MBI 评分均高于对照组，提示rTMS 治疗脑卒中后上肢偏瘫患者临床效果显著，能促进其肩关节活动度改善，缓解肩关节疼痛，改善其上肢运动功能、平衡能力及日常生活能力。分析原因在于，rTMS 可改善相应脑区的局部血流量，调节神经细胞的兴奋性从而改善脑细胞代谢水平，激活脑部相关功能区，修复运动神经。同时rTMS 可对脑部产生强大、有规律性的脉冲磁场，该磁场经与大脑皮层相互作用产生的感应电流强度等于或超过神经兴奋的阈值时，大脑神经细胞会产生去极化改变，大脑兴奋性变化进而产生，最后两个大脑半球之间实现平衡。这一反应叫作大脑半球间竞争理论（IRC），也是rTMS 应用于脑卒中后上肢运动功能恢复的理论依据。另外，rTMS 可调节大脑负责痛觉的功能区活动，发挥镇痛作用，从而可缓解患者肩关节疼痛，改善患者病情[14～15]。本研究结果显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示rTMS 治疗安全性较高。