纵膈异常肿瘤患者PICC 置管方法研究

周萍 ZHOU Ping 俞新燕 YU Xin-yan 吴怡 WU Yi 高利琴 GAO Li-qin 王慧勤 WANG Hui-qin 胡胜男 HU Sheng-nan 应丽 YING Li

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有留置时间长、能够安全地输注药物，避免刺激性药物对外周静脉血管损伤等优点[1]，已被临床广泛应用。纵膈异常的肿瘤患者由于各种原因，如脊柱畸形、纵膈移位、肿块压迫、胸腔、腹腔大量积液等，都有可能导致纵膈位置发生变化，胸腔内血管被牵拉[2]，造成血管走形、管腔形态异常，使得患者在PICC 置管过程中存在穿刺部位选择困难、导管置入长度测量易出现误差、送管过程中易发生送管困难等问题，为了提高患者PICC 导管尖端位置的准确性和确保置管的顺利，我院静脉治疗护理中心对43 例纵膈异常肿瘤患者，通过多学科团队合作，发挥医护合作优势，构建科学的临床操作方案，经过个性化置管后效果显著。

临床资料

选取2022 年10 月—2023 年3 月在我院收治的行PICC置管的纵膈异常肿瘤患者，纳入标准：(1)符合PICC 置管适应证，知情同意后签署PICC 置管知情同意书；(2)体表心电图为窦性心率；(3)年龄>18 岁；(4)近1 个月内在我院有过胸部增强CT 检查史。排除标准：(1)上腔静脉压迫综合征患者；(2)明确有房扑、房颤等心脏疾病或安装心脏起搏器、植入式除颤仪等可能影响P 波监测的患者。本研究共43 例PICC 置管的纵膈异常肿瘤患者，其中男37 例、女6 例，年龄49 ～85 岁，肺癌29 例、食管癌3 例、颅脑肿瘤2 例、鼻咽癌2 例、纵膈肿瘤1 例、胸腺肿瘤1 例、结肠癌1 例、直肠癌1 例、胃癌1 例、甲状腺癌1 例、颊粘膜癌1 例。置入美国进口的BD 耐高压及美德康前端开口式导管分别为10 例和27 例，国产舒贝康三向瓣膜导管6 例。患者均采用超声引导下塞丁格技术进行置管，使用科曼U8B 心电多普勒超声检测仪。

置管方法

1.置管前应用胸部增强CT 评估静脉走形，选择合适的穿刺侧肢体。患者纵膈异常会牵连周边组织及脏器的空间解剖结构，甚至影响动、静脉的走形、管腔形态(图1、图2)，从而影响PICC 导管顺利进入上腔静脉，甚至导致置管失败。除了常规的PICC 置管前评估外，应增加对患者胸部增强CT 影像检查结果的评估，以此充分了解患者的血管走形情况，正确选择PICC 置管侧肢体。在置管前联合主管医生、放射科医生和静疗专科护士等组成多学科团队进行讨论，结合胸部增强CT 识别异常影像，选择合适的穿刺部位，避免发生送管困难，甚至置管失败。本研究中有40%的患者发生了血管走形或形态异常，其中12 位患者左头臂静脉狭窄，4 位患者左锁骨下静脉狭窄，1 位患者右头臂静脉狭窄。PICC 置管穿刺部位应避免有静脉狭窄侧肢体进行置管。

图1 患者左头臂静脉被压迫的增强CT影像

图2 患者右头臂静脉变形狭窄的增强CT影像

2.导管置入长度测量方法改进。传统体外测量PICC预置入长度是导管置入最简单、便捷的辅助方法，但测量准确性受病人体型及胸廓结构影响较大，测量存在误差会引起导管置入过深或过浅[3]。上腔静脉由左、右头臂静脉汇合而成，沿纵隔右侧下行注入右心房，是纵隔内最大的中央静脉干[4]，纵膈异常使得上腔静脉的解剖位置也发生异常。右头臂静脉的起始处是由右锁骨下静脉、右颈内静脉于右胸锁关节的后方汇合而成，即传统测量法右胸锁关节再向下反折至第三肋间的起始点，目前众多PICC 置入长度测量方法中，从穿刺点至右胸锁关节测量的长度是相同的，区别在于如何测量右胸锁关节向下反折后的长度[5]，反折后的长度即为右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处的长度。用体表的骨性标志无法准确测量出纵膈异常肿瘤患者走形异常的血管长度，传统测量法不适用于纵膈异常的患者。鉴于胸部CT 断层扫描提供了强大的血管成像功能，无论血管走形正常或异常，都可以精确测量出右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处的长度，团队最终决定采用胸部CT 结合体表测量方法来测量导管预置入长度。我们对这43 例患者采用自身对照研究的方法，采用2 种不同的测量方法并记录长度。测量体位：病人取平卧位，置管侧手臂外展90°。传统测量法：传统体外测量PICC 预置入长度(A)=穿刺点到右胸锁关节长度+右胸锁关节反折至第三肋间的长度。试验测量法：试验法测量PICC 预置入长度(B)=穿刺点到右胸锁关节的长度+CT 上测量右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处的长度，即右头臂静脉起始处至上腔静脉与右心房交界处之间的CT 扫描层数乘以每层层距的数值。试验测量法采用联合胸部CT 测量，由我院放射科1 名专业医学影像科医师调取患者近1 个月内在我院的胸部CT 检查影像资料，读取数值。记录同一患者的2种不同测量方法所测得的导管预测长度，但实际操作按试验测量法量取的长度进行。

3.置管中的送管技巧及导管尖端的实时定位。纵膈异常的肿瘤患者由于血管走形、管腔形态等异常，更容易发生送管困难情况，当置管过程中出现送管困难，可采用抬高床头、前撤式配合呼吸运动法[6]、手臂内收、聊天放松等方式进行送管。腔内心电图可以在置管过程中实时监测P 波的变化，根据特异性P 波变化及时发现导管异位、打折情况，避免了置管后的导管调整。当导管送入至接近预置导管长度时，超声探测患者颈部，观察导管有无颈内静脉异位，若无异位则连接心电导联，观察P 的变化：随着导管缓慢进入上腔静脉，心腔内电图的P 波振幅逐渐变得高尖，当显示P波最大振幅时继续送管，直至出现P 波呈负正双向时，回撤导管至P 波最大振幅后再回撤 0.5 ～1cm 确定导管尖端位置[7]。若无心腔内电图特征性P 波改变时，应考虑是否发生导管异位、打折等情况，需外撤导管5 ～10cm[8]，调整体位后重新送管，直至出现心腔内电图特征性P 波改变，记录置入长度，外露长度。本研究中有9 位患者在置管过程中发生了送管困难情况，送管困难的发生率为21%，3 例患者采用抬高床头+前撤式配合呼吸运动法：当导管头端到达锁骨下静脉中部时，将导丝回撤3cm，利用导管漂浮原理及增加重力原理，嘱患者腹式呼吸，吸气时送管，呼气时停顿[6]。4 例患者采用手臂内收+前撤式配合呼吸运动法+聊天的方法：让病人彻底放松手臂、肩部的肌肉，放松心情，避免因情绪紧张造成胸腔内压力增大，导致导管难以进入上腔静脉，配合呼吸运动送管。1 例患者采用导丝替换送管法：用原配塞丁格导丝替换导管内的导丝增加导管硬度，导管末端露出导丝约3cm 防止导丝滑入体内，匀速缓慢送管。1 例反复导管异位至颈内静脉的患者采用B 超探头压迫颈内静脉+前撤式配合呼吸运动法送管。9 例患者通过及时调整送管方式，均在心腔内电图定位下，最后出现特异性P 波，最终将导管尖端送至上腔静脉。

4. X 线定位最终确定导管长度。指南推荐安全性最佳的导管尖端留置位置为上腔静脉与右心房上壁交界连接点(cavo-atrial junction，CAJ)[9]。CAJ 附近压力小，血流量大，PICC 尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了静脉炎、静脉血栓的发生率，同时也避免了心包压塞的发生[10]，本研究以PICC 尖端位于上腔静脉与右心房交界处(CAJ)则为PICC 尖端最佳位置，即PICC 置入理想长度(C)。患者置管结束后行胸部X 线摄片，最后将两种测量方法所测得的PICC 预置入长度分别与理想长度进行比较，得出偏差值。将差值进行配对t检验，p<0.05 被认为具有统计学意义，使用SPSS 17.0 统计软件进行统计。传统测量法的偏差值是1.35±0.16，试验测量法的偏差值是0.35±0.09。进行配对t检验，t=6.41，p<0.001，试验测量法较传统测量法具有更好的误差控制，试验法预测的长度更接近理想长度。对于纵膈异常的肿瘤患者利用胸部CT 测量PICC 预置入长度相比传统体外测量方法PICC 尖端位置精确度更高。置入理想位置准确率为79.1%，上腔静脉下段位置7 例，右心房2 例，2 例患者进行导管外拔处理后导管尖端位于理想位置。两种测量方法置入PICC导管尖端位置比较，见表1。

表1 两种测量方法置入PICC导管尖端位置比较(n=43)

5.置管结束特殊案例资料填写。纵膈异常肿瘤患者静脉通路的置管部位选择上较为特殊，置管结束后在电子病例系统中的置管登记表单备注上详细写明了患者的特殊信息，包括PICC 途径血管是否异常、置管过程是否顺利、导管的尖端位置等，若患者将来再次建立静脉通路可以查询其详细的置管信息，同时告知患者及家属其纵膈异常的特殊性，在任何医院建立静脉通路前需告知医护人员说明自身的特殊情况，患者及家属表示理解。

6.静疗团队进行病例随访及并发症处理。置管结束后，由静疗专科护士对患者进行随访，并成立专业的静疗团队，遇到问题由有经验的团队成员一起决策、解决，通过团队协作，保障了患者的带管安全，体现了团队服务的优势。截止2023 年4 月30 日，1 例患者出现导管相关静脉血栓形成，导管功能正常，在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。1 例患者导管尖端异位至颈内静脉，经B 超排除颈内静脉血栓后予拔除导管。2 例患者出现贴膜下方皮疹，予5%聚维酮碘消毒后，改水胶体敷料固定导管，对症处理后皮疹好转。

小结

本研究43 例纵膈异常肿瘤患者，通过多学科团队合作，发挥医护合作优势，构建科学的护理实践方案，运用胸部增强CT 选择合适的置管部位，采用胸部CT 结合体表测量方法，简单、方便又具有科学性，解决了纵膈异常肿瘤患者PICC 导管预置入长度传统法测量有误差的问题，使PICC 导管尖端位置更接近理想位置。置入过程中采用心腔内电图定位技术，根据心腔内电图P 波变化，实时监测，实时调整，精确导管尖端位置。完善患者置管信息，加强随访和交流，为患者建立一条最佳的静脉通路，保障患者治疗的顺利进行。