某三甲专科医院2016—2020 年医疗纠纷赔付案例分析

宗纪勇 ZONG Ji-yong 孙士伟 SUN Shi-wei 陈淑婷 CHEN Shu-ting 周超 ZHOU Chao

随着社会发展及人们维权意识提高，医疗纠纷呈逐年增长趋势[1-2]，且医疗损害责任纠纷案件赔付金额也在逐渐增加。在国家颁布《民法典》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及司法解释后，规范了医疗纠纷处置程序，明确了医疗损害责任纠纷案件中法律依据，最终保障了医患双方权益。本研究回顾性分析2016—2020 年安徽省某三甲肿瘤专科医院的医疗纠纷案例52 例，探讨医疗纠纷的成因及解决途径，提出预防医疗纠纷的相关意见和建议，以期降低和减少医疗纠纷的发生率。

资料与方法

1.资料来源。选择安徽省某三甲肿瘤专科医院2016—2020 年间52 例已赔付医疗纠纷案例进行分析。本研究中所涉“医疗纠纷”是指医患双方因在医院诊疗活动引发的争议，已经调解赔付或经诉讼程序赔付的纠纷。

2.研究方法。对安徽省某三甲专科医院2016—2020 年医疗纠纷案例进行描述性分析，包括5 年间医疗纠纷赔付例数、科室分布、产生原因以及医疗纠纷解决途径。

结果

1.赔付例数。2016—2020 年期间，医院已赔付医疗纠纷案例52 人次，逐年依次分别为15 人次、11 人次、10 人次、12 人次、4 人次，结果显示总体赔付例数逐年降低较为明显。以医疗纠纷赔付例数为分子，对应年份的出院人次为分母，医疗纠纷发生率逐年降低。见表1。

表1 已赔付医疗纠纷情况

2.医疗纠纷发生科室分布。在各科室中，外科手术科室发生医疗纠纷的比例最高，占比63.46%；非手术科室医疗纠纷人次，占比28.85%；医技科室发生纠纷人次的比率最低，占比7.69%。该院外科最容易发生医疗纠纷，且赔付额度较高，2020 年度受到新冠感染事件影响，医院住院手术人次有所下降，医疗纠纷明显减少和降低。见表2。

表2 已赔付医疗纠纷发生科室分布

3.医疗纠纷产生原因。从医疗纠纷产生原因分析，围手术期管理的医方因素，以及未达到患方预期效果的患方因素，两者合并占比较高，所以提高临床医师的医疗技术诊疗水平和加强医患沟通尤其重要。医疗意外和安全事件时有发生，也是导致医疗纠纷的原因，但占比不高；因未按规定及时书写病历或者病历质量不合格也是导致医疗纠纷发生的不可忽视原因之一。见表3。

表3 医疗纠纷发生原因统计

4.医疗纠纷主要解决途径。依据《医疗纠纷预防和处理条例》和规定，医疗纠纷解决途径：(1)医患双方自行协商；(2)申请人民调解；(3)申请医疗事故争议行政处理；(4)民事诉讼；(5)法律法规规定的其他途径。经过统计，2016—2020 年5 年期间已赔付案例以双方自行协商、人民调解、民事诉讼程序三种途径解决，其中非诉途径解决41 例，占比78.85%。该院医疗纠纷主要还是以协商解决为主，通过民事诉讼途径仅占21.15%。见表4。

表4 医疗纠纷解决途径

讨论

医疗纠纷发生与医疗机构医疗技术、质控管理、医患沟通等多因素有关[3]。探讨医疗纠纷特点、产生原因，并提出相应建议，对提升医院医疗质量与安全有着重要作用。

1.医疗纠纷的特点。2016—2020 年期间，虽然我院出院人次大幅增加，但医疗纠纷赔付例数总体呈减少趋势，医疗纠纷发生率由4.138/万人下降至0.668/万人，该数据在华东地区最低[1]。说明我院医疗质量与医疗安全在稳步提升，这与医院医疗纠纷预防与处置能力提升和实施医疗纠纷责任追究机制等措施有关。

外科手术科室发生纠纷的概率最高，占比63.46%，这与林雪玉[4]等人的文献报道结果相一致。肿瘤外科手术治疗往往是主要的、获益大、治愈率高的治疗手段，但有较大诊疗风险和效果不确定性，加上患方期望值过高，希望患者能治愈或延长生存期，因此发生医疗纠纷概率也随之变大。医技科室发生纠纷概率最低，占比7.69%，主要以有创伤操作、治疗方案不当等方面等引起的医疗纠纷。

2.医疗纠纷产生原因。我院以收治肿瘤患者为主，医疗纠纷产生原因集中在肿瘤外科手术并发症和医患沟通环节的医方因素，以及未达到患方预期治疗效果的患方因素。医疗意外和摔倒事件相对占比较少。

2.1 围手术期管理存在一定问题。围手术期是手术治疗的全过程，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。院方未能妥善处理围手术期是造成医疗差错从而引起纠纷的导火索。医院必须完善术前检查，严格执行《术前病例讨论制度》，请专家会诊或参加多学科会诊(multi-disciplinary treatment，MDT)，即由临床多学科专家进行共同讨论，为患者制定个性化诊疗方案讨论，避免漏诊或误诊。术中应尽到注意义务及风险防范义务，避免手术部位临近神经、组织器官损伤等。手术医师应充分重视手术常见并发症的预防，减少手术并发症的发生、降低并发症的影响和提高手术疗效。另外，在决定手术后，医患双方着重关注手术过程是否顺利，往往忽略术后护理和病情变化。有部分患者会有心脑血管意外，麻醉意外、栓塞等病情导致死亡，在病情变化时是否引起重视，以及是否及时对症处理都会影响治疗结果走向。术后感染、出血，术后并发症(感染、出血、功能受损)发生、术后恢复不佳甚至死亡等是造成医疗纠纷的主因[5]。

2.2 患方期望过高，对治疗结果不满意。患者及家属对疾病的认知存在误区，认为进了医院就进入了保险箱。在对非医疗行为相关原因导致医疗纠纷的17 例中，主要原因集中在院内摔倒、收费管理、药品管理、预约流程、医院基建等方面。

3.医疗纠纷解决的途径。根据《合肥市医患纠纷预防与处置暂行办法》规定，赔付金额在2 万元以上的，公立医疗机构不得自行协商解决。医疗机构对索赔金额10 万元以上的医患纠纷，应当先进行医疗损害鉴定，明确责任。无论是双方协商还是人民调解，非诉途径占比达78.85%，院内调解和人民调解相对于司法诉讼，具有调解程序简单，不需要承担额外费用等特点。患方普遍认为司法途径耗时长、成本高、心理负担重，最终未必能达到预期效果。如果医方认为双方责任划分分歧差距过大，或者患方要求不合理和诉求过高，会倾向引导患方走司法途径进行解决。

建议

医疗质量与安全管理是医院管理核心，医疗纠纷反映质控水平。医疗纠纷在诊疗过程中每个环节都可能产生，医护人员是否充分沟通告知，疾病的鉴别诊断，病情变化时是否处理及时得当等情况都可能产生投诉和纠纷，我们应当防微杜渐。

1.加强培训和考核。严格落实医疗质量安全核心制度，开展临床技能培训和考核。围绕医疗质量与安全，医患沟通等内容开展岗前培训、医疗质量安全大会、钉钉学习等多形式的培训。适时对新出台法律法规和部门规章制度进行人员培训，定期对既往典型案例进行分析，职能部门对容易发生纠纷的地方进行总结和提出改进措施，有针对性地建立防范措施，加强薄弱环节和重点科室的整改和质控。对产生医疗纠纷的责任人和责任科室，实施责任追究制度，可考核科室医疗质量得分，并对其予以一定比例的经济处罚。对赔付金额或责任比例较大的医疗纠纷，从晋升、进修、评选等方面考核责任人，以期提高科室和个人对医疗纠纷问题的重视。

2.落实知情告知，加强医患沟通。我国《民法典》明确规定医务人员应履行告知义务，保障患者知情权。医疗文书中知情同意书应说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得患者或授权人明确同意。医疗机构应加强医护人员沟通技巧的培训，沟通时应注重语气、态度，使双方有共同战胜疾病的目标，避免成为对立面[6]，体现对肿瘤患者的人文关怀。良好的沟通对防范医疗纠纷、缓解医患矛盾有着重要的作用。

3.医疗风险分担机制。国家鼓励医疗机构购买保险，积极推进该院参加医疗责任保险，保险作为一种第三方力量，可以使医疗纠纷调解和赔付机制有效结合，将医疗纠纷的处理从医疗机构内部转移到外部，保险机构按照法律法规进行调解、处置和理赔，保障正常的医疗秩序。进行病情复杂、高风险的大手术，医疗机构应当鼓励患方自愿购买医疗意外保险来分担手术风险，如果发生手术并发症等情况，由保险公司按程序进行赔付[7]。保险公司充分发挥了保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，形成纠纷调解和保险理赔相互结合、良性互动的良好局面，完善“三调解一保险”机制建设。此外，还应重视患者病程记录。患者病历是医疗质量安全核心制度的重要组成，加强病历管理对于医疗质量的提高及患者满意度的提升至关重要[8]。严格的病历管理，对医患双方都是一种保护，对于减少医疗纠纷的发生具有重要的意义。

综上所述，通过落实核心制度，加强三基技能培训，重视医患沟通，学习法律法规和部门规定制度，可预防医疗纠纷发生。医疗机构应按照《医疗机构投诉管理办法》要求，实行三级投诉管理机制，科室应及时做好纠纷排查化解工作。医疗机构应成立医患关系办公室，专职、专业化处理医疗纠纷，加强患者病程和病历记录监管，建立长效医疗质量管理机制，维护医院医疗秩序正常运行。