住院老年病人皮肤撕裂伤的干预研究进展

管雪纯,钱海兰,景 赟

皮肤撕裂伤(skin tears,ST)是指由机械力所引起的创伤性伤口,包括去除粘合剂引起的皮肤创伤,其严重程度可能因深度不同而异,但不会延伸至皮下层[1]。ST是常见的急性伤口,并且比压力性皮肤损伤和烧伤发生得更频繁[2]。近几年,随着世界人口老龄化程度加深,老年人口比例迅速增加,预计在2035年和2050年全世界60岁及以上老年人将分别占世界总人口的17.8%和21.4%,与此同时,我国预计2035年和2050年的老龄化程度将达到28.4%和34.6%[3]。日渐严峻的人口老龄化可能会增加ST的发生风险,因为老年人的皮肤更加脆弱,皮肤屏障功能变弱、胶原蛋白和脂肪组织流失、皮脂腺和汗腺活动减少、皮肤弹性降低、体温调节能力下降、伤口愈合延迟,这些变化均会导致老年人的皮肤变薄、变干燥以及抵抗剪切力和摩擦力的能力被削弱,增加皮肤对ST的易感性[4-5]。若ST未得到有效的预防和治疗,就会变成慢性复杂性伤口,进一步诱发炎症、延长病人的住院期、增加病人痛苦、影响其生活质量[1,6-7]。因此,本文就住院老年病人ST的发生率和危害、干预措施及治疗措施等进行综述,以期为ST的临床护理实践提供依据。

1 ST发生率与危害

ST的发病率因不同国家、医疗机构和病人人群而异,国际皮肤撕裂咨询小组(International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP)和一项系统评价均报告ST的发病率在不同医疗机构中存在很大的差异,其中综合医院ST的患病率为3.3%～22.0%[8-9]。目前已有多个国家展开对住院老年病人ST的研究,澳大利亚在2007—2009年进行的3项调查结果发现86所公立医院ST的患病率为8%～11%,ST的患病年龄以≥60岁居多,为医院第3大最常见的伤口[10]。日本长期医疗机构中≥65岁老年病人ST的患病率为3.8%～3.9%[11-12];土耳其一项研究报告住院老年病人ST的患病率为4.1%[5];加拿大一项研究报告在长期医疗机构中老年病人ST的患病率为14.7%[13];巴西一项研究报告≥60岁的住院老年病人ST的患病率为17.9%[14];我国一项多中心横断面研究发现综合医院内≥60岁病人ST的患病率为0.90%[15]。

随着年龄的增长,ST的发生风险似乎更大,Chang等[16]发现80～89岁的病人皮肤撕裂次数最多,Soh等[17]认为年龄增加是ST的重要风险预测因子,蒋琪霞等[18]发现>80岁老年住院病人皮肤损伤的患病率(10.2%)明显高于71～80岁(6.1%)和60～71岁(3.8%)老年住院病人。ST作为住院老年病人常见的皮肤损伤,无论是在获得还是处理伤口时,都会导致病人疼痛,给病人及其照顾者增添压力和负担,及时有效的干预可以降低ST的严重程度,甚至可以预防ST的发生[6,19-20]。

2 ST的干预措施

2.1 皮肤湿润

老年人汗腺和皮脂腺功能的退化会损害皮肤的水分和脂质,导致皮肤干燥,使个体更易发生ST,润肤剂作为保护皮肤的物理屏障可以有效防止角质层水分流失,增加皮肤的水合作用,从而缓解皮肤干燥。Carville等[21]报告每天2次对老年人的四肢涂抹pH中性、无香料的润肤剂可以使皮肤撕裂的发生率降低50%。Finch等[22]在一项前瞻性研究中也报告了每天使用2次天然保湿霜涂抹于皮肤可以明显减少住院老年病人ST的发生率。Mornane等[23]报告虽然每天2次涂抹润肤剂对ST的总体发病率没有统计学影响,但该行为提高了老年病人对ST的预防意识、减少了ST的发生风险。保湿霜作为一种低成本的干预措施,不仅可以给病人减轻医疗经济负担,还有改善护理结局的可能[20]。因此,定期的皮肤保湿护理对促进病人整体皮肤健康、减少皮肤损伤风险至关重要,应被视为预防皮肤脆弱病人发生ST的关键护理措施之一。

2.2 减少摩擦力

摩擦力和剪切力很容易导致老年人本就脆弱的皮肤发生撕裂,给予皮肤适当的保护以及提供安全的环境可以有效预防ST发生。在护理皮肤脆弱的老年病人时,可指导其修剪指甲、不佩戴珠宝首饰、移走任何存在潜在危险的设备(如床架和轮椅)以及用适当的衣物和护具覆盖脆弱的皮肤[24-25]。在搬运或移动病人时,应掌握恰当的搬运技巧,避免摩擦力和剪切力作用于病人导致皮肤撕裂发生,必要时可使用升降装置等辅助设备[25-26]。病人洗浴后擦拭身体时应选用软布轻拍皮肤,而不是摩擦皮肤[20,25]。当为虚弱的老年病人移除医用黏性胶布时,可采取0°或者180°手法,并应用凡士林、油剂等粘胶去除剂以减少摩擦力[4,24-25]。郭艳侠等[27]研究发现,在住院病人皮肤撕裂的护理措施中,穿长袖长裤来保护他们的皮肤(21.6%)、使用防护垫(31.7%)以及采取合适的技巧移动病人(39.7%)等措施的落实率均较低。因此,我国护理人员需学会灵活运用多种护理措施来减少老年病人皮肤所受的剪切力和摩擦力,降低其皮肤受损的发生率。

2.3 充足的营养摄入

Munro等[28]研究表明,营养不良与皮肤撕裂的发生率以及多发性皮肤撕裂之间独立相关。营养不良由常量和微量营养素缺乏引起,在入院早期识别有营养不良风险的病人并实施全面的营养评估对预防ST至关重要[4,29]。营养不良会延迟病人伤口愈合并增加感染的机会,对于已经发展成慢性复杂性伤口的ST病人来说,摄入充足的营养和水分有助于维持组织活力、优化伤口治疗[28,30]。住院老年人面临着巨大的营养不良风险,需护理人员和营养师共同协作来评估每个病人的营养状况,从而制订出有效的营养策略,以监测最符合病人年龄和生理状况的营养和液体摄入量,优化其营养和水合作用[29]。

2.4 病人自我管理

让个体参与到自己的护理中是任何护理方案成功的关键,自我护理可以调动病人的积极性,增加病人的治疗参与度[20]。护士应尽可能地鼓励病人自我护理,让其参与疾病的预防和决策,老年病人在自我护理的过程中,可以将皮肤保湿护理纳入自己的日常生活,根据自己的喜好及需求选择合适的润肤产品[25]。此外,还可以从整体角度出发建立皮肤脆弱病人的自我护理清单,包括皮肤护理、营养状况、活动水平、自我保护意识等,以激励病人落实自我护理行为,坚持健康监测打卡,改善病人的意识和行为,进而提高其治疗依从性[20,24]。

2.5 原发疾病的治疗

土耳其一项研究发现慢性病和ST明显相关[5],多种慢性病共存的老年病人需经常服用药物,药物和疾病对皮肤的影响导致ST的发生和发展。长期使用皮质类固醇会抑制胶原蛋白合成,降低皮肤的抗拉度,增加病人对ST的易感性[4-5,12]。抗凝剂的使用会影响病人血流和凝血功能,引起老年性紫癜和瘀斑,进而诱发ST[5-6,12]。Lewin等[31]研究发现,慢性阻塞性肺疾病、糖尿病并发症、心肌梗死和恶性淋巴瘤为ST的潜在危险因素,Rayner等[32]研究发现患有呼吸系统疾病与ST的发生密切相关。蒋琪霞等[18]研究报告,我国老年病人慢性病患病率高达89.9%,其中≥2种慢性病共存的患病率为53.3%,当≥2种慢性病共存时,病人皮肤损伤概率(5.7%～12.0%)明显高于患有1种慢性病(4.7%)或无慢性病者(2.9%)。因此,护理工作者对于长期用药的老年慢性病病人应密切关注其原发疾病,制订个性化的皮肤护理措施,将原发疾病治疗和皮肤护理相结合,为住院老年病人提供更为优质的护理服务。

2.6 护士教育与培训

澳大利亚一项研究指出当护士对ST的教育从20%急剧增加到98%时,医院获得性ST的患病率从10.00%下降到了0.15%[26]。国内一项研究指出,只有9.1%的病人被实施ST的风险评估,9项关于住院病人ST的护理措施中仅有2项落实率>50%[33]。ISTAP在37个国家进行测试,开发了皮肤撕裂知识评估工具以评估护士对ST知识的掌握程度[34]。胡蓉等[35]对此工具进行汉化形成了中文版皮肤撕裂伤知识评估工具,该评估工具具有良好的信效度和实用性,可用于评估国内护士对ST相关知识的掌握情况。护理人员作为照顾病人的主体和健康教育的实施者,其知识储备水平的高低与病人ST的发生和发展息息相关[36]。因此,医院应制订合理、完善的ST培训体系,提高护士的知识水平和护理质量,加强皮肤撕裂评估的有效性。

3 ST的治疗措施

3.1 伤口清洁

控制出血和清洁伤口是首要的处理措施[24],护士应适当给伤口施加压力并抬高肢体,可辅助使用止血敷料[25]。清洁伤口时优先选用生理盐水或表面活性清洁剂等温和溶液,轻轻清除皮瓣上的残留碎片及血肿并重新调整皮瓣;若皮肤层撕裂但仍附着,则应重新定位皮瓣,用戴着手套的手指、湿润的棉签或镊子将皮瓣复位;若有皮瓣存在但坏死,则需进行清创,在清创过程中应注意保护存活皮瓣,使脆弱的皮肤得到保护[24-25,37]。

3.2 预防感染

由于ST是急性伤口,在最初可能会显示伤口处的炎症增加,医护人员必须将创伤引起的伤口炎症与伤口感染区别开来,伤口感染会导致疼痛和伤口愈合延迟,增加病人的经济负担,甚至危及生命[25,37]。护士对于不同严重程度的ST应采取分级护理措施,若伤口皮瓣缺血、坏死,则需在常规护理的基础上进行清创和抗感染治疗[38],必要时可根据病人情况给予破伤风免疫毒素注射[25,29]。

3.3 湿润伤口愈合

在伤口愈合过程中可能会有渗出液产生,渗出液量取决于组织损伤、组织灌注和感染的程度[39],水分平衡对促进伤口愈合和保护伤口周围皮肤免受浸渍至关重要[25,29,37]。在选择局部伤口敷料时,应考虑渗出液的量和黏度,确保使用的敷料与病人脆弱的皮肤相适应,以促进伤口的湿性愈合[25]。若伤口处有大量渗出液,可选用泡沫、水纤维或藻酸盐等吸收性敷料来管理渗出物[29]。ST属于急性伤口,应及时闭合并遵循14～21 d的急性伤口闭合轨迹。此外,鉴于ST病人通常患有多种复杂慢性并发症,护士应确保所有可能延迟伤口愈合的潜在因素都已得到解决。

3.4 敷料应用

应用合适的敷料可以节约护理人员的时间并最大限度地减少病人疼痛,ST修复的目标是在不增加感染风险的情况下达到止血和最佳美容效果[40]。湿润的伤口敷料可以使皮肤维持最佳水分水平,从而促进细胞生长愈合、减少伤口污染并提高舒适度[6,40]。老年人皮肤相较于其他人群对机械刺激更为敏感,对外力的抵抗也更为低下[41-42],因此护士应尽量避免使用透明薄膜敷料,以免造成皮肤剥离;在应用不透明敷料时,可用箭头标注正确的移除方向,以防反方向牵拉皮肤,给病人造成二次伤害[24,43]。临床上可选择用于湿性伤口愈合的水凝胶敷料、海藻酸盐敷料、泡沫敷料以及硅胶敷料等[19]。

4 小结

目前,我国住院老年病人ST的发生率似乎低于国外,皮肤撕裂相关预防和治疗知识在护理人员中的知晓率和普及率较低。国际上普遍认为ST的预防优于治疗,预防为ST管理的关键。临床医护人员可以通过识别可改变的风险因素来保持病人皮肤健康并避免皮肤撕裂的发生。关注住院老年病人这一群体的皮肤状况,并采取措施促进最佳皮肤健康,对优化其皮肤完整性至关重要。与此同时,皮肤撕裂的干预和治疗还需多学科和团队的合作,为病人提供以人为中心的护理,降低病人生理和心理痛苦并提高其生活质量。