老年结肠镜检查病人肠道准备质量影响因素及护理干预策略的研究进展

刘晓慧,王秀清,蔡益玲

我国结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率仅次于肺癌、胃癌,位居第3位[1]。《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》[2]指出结肠镜检查是筛查CRC的“金标准”。目前,结肠镜检查被广泛用于CRC筛查,成为诊断和治疗如结直肠息肉、炎症性肠病、结直肠早期肿瘤等肠道疾病的可靠手段[3]。合格的肠道准备对于成功进行结肠镜检查至关重要。肠道准备不充分,延长检查时间,会增加穿孔风险,造成病人重复结肠镜检查而增加痛苦和检查费用,甚至可能导致息肉和腺瘤检出率降低、结肠癌及其癌前病变的漏诊[4]。随着我国人口老龄化程度的加深,老年病人成为结肠镜检查的主要群体,占结肠镜检查总人数的67%[5],且逐年呈上升趋势,但目前老年人肠道准备的质量不容乐观,有研究显示我国老年病人肠道准备失败率达34.6%[6],以老年人为研究对象发现肠道准备不良的发生率高达64.98%[7],以上数据均低于美国胃肠内镜学会和欧洲胃肠内窥镜学会分别推荐的病人肠道准备达标率应为85%[8]和90%[9]。因此,识别肠道准备相关影响因素对改善老年结肠镜病人的肠道准备质量具有重要价值,本文参考国内外文献对老年结肠镜检查病人肠道准备质量影响因素及提高肠道准备质量护理干预策略的研究进展进行综述,为老年结肠镜检查病人肠道准备提供参考依据,提高老年结肠镜检查病人肠道准备质量。

1 肠道准备质量影响因素

1.1 病人一般情况

1.1.1 年龄

Mcnabb-Baltar等[10]认为年龄每增长10岁,肠道准备不足风险相应提高1.29倍。据相关文献报道,肠道准备时无论服用何种肠道清洁剂,高龄均是病人肠道准备不充分的影响因素[11-12]。Heppner等[13]证实,高龄的病人一些疾病的发病率高且联合用药较多,这些都会导致其肠道准备不充分。Day等[14]通过Meta分析得出结论,不充分的肠道准备中>65岁的病人占18.8%,>80岁的病人占12.1%。在这项研究中年龄增长与完成率下降有关,60岁以上的人年龄增长会增加结肠镜检查不完整的风险。然而,也有相关研究认为,高龄不是住院病人肠道准备不充分的影响因素[15-17]。本研究认为年龄是影响老年病人肠道准备质量不合格的因素,但非绝对因素,因为老年人身体机能下降,结肠动力下降,相比于年轻病人对相同剂量导泻剂的耐受度差,易发生恶心、呕吐、血糖波动等相关并发症,进而导致病人依从性下降。

1.1.2 疾病史

荟萃分析显示糖尿病、高血压、肝硬化、麻醉剂使用、便秘、脑卒中和三环抗抑郁药(TCA)使用与肠道准备不足有关,其中糖尿病、便秘是接受任何一种肠道准备的病人肠道准备不充分的危险因素,两者是在西方国家肠道准备不足比亚洲国家更强的危险因素[18]。张瑜等[19]研究表明,糖尿病病人在相同的肠道准备条件下,血糖水平与肠道清洁度呈正相关,血糖数值越高,肠道清洁效果越倾向于不充分。一项研究通过对3 276例住院及门诊病人的肠道准备情况、年龄、伴随疾病、近期用药等进行比较,结果证实病人患有心血管疾病其肠道准备不充分的风险是没有心脏疾病病人的1.35倍,而糖尿病病人是其他病人肠道准备不佳的2倍[20]。有研究认为,病人的肠道准备不佳与阿尔茨海默病有关[21]。胃/肠道的手术是肠道准备不良的影响因素[22]。本研究认为糖尿病病人由于胃排空延迟[23],便秘病人肠蠕动降低,阿尔茨海默病病人存在沟通障碍依从性差,腹部手术可能发生术后肠粘连及肠腔狭窄,从而影响肠道排空,引起肠道清洁下降导致肠道准备不充分。

1.1.3 体质指数

一项多中心研究表明,肥胖者与健康体重的病人相比肠道准备不足的概率增加[24]。Fayad等[21]对2 163例结肠镜病人肠道准备情况进行研究分析显示,44.2%的病人肠道准备质量不佳。这些病人的平均体质指数明显高于准备充分的病人,体质指数是与结肠镜检查肠道准备不充分相关的独立因素。Borg等[25-26]证明体质指数>25 kg/m2与结肠镜检查时肠道准备较差明显相关。意大利调查人员也报告了类似的结果[27],发现男性、超重和高体质指数都是肠道准备不足相关的因素。

1.2 饮食因素

一项针对789例病人参与的回顾性队列分析研究认为,无渣饮食与良好的肠道准备质量具有相关性[28];另有2项随机对照研究将检查前无渣饮食组与禁饮食组在泻药统一的情况下进行比较,结果发现无渣饮食组的病人对肠道准备的耐受要明显优于禁饮食组,且肠道准备合格率也更高[29-30]。研究表明,素食的老年人肠道准备不良的发生率明显低于饮食类型为肉食的老年人[22,31],这主要是因为摄入纤维含量较高的食物可以促进胃肠蠕动,加快排便速度,减少食物残渣在肠腔的停留,促进肠道清洁。日常摄入较多肉类可导致肠道宿便的残留,同时也更易引起胃肠动力障碍,排便速度减慢,影响肠道的清洁,甚至出现便秘等情况,降低肠道准备质量[32]。

1.3 运动因素

研究表明,运动量少是肠道准备不合格的一项独立危险因素[33-34]。Kim等[35]研究建议在肠道准备期间至少步行3 000步,步行锻炼可以改善肠道清除率,并减少结肠镜检查肠道准备期间与恶心和腹痛相关的不适。Noh等[36]研究表明,步行运动可以改善肠道清洁度。韩国的一项研究显示,运动与肠道准备不佳无关[31]。本研究认为运动可以增加肠蠕动、促进粪便排出、有利于肠道准备。

1.4 宣教因素

有研究表明,病人在接受健康宣教后40%～80%的信息被直接忘记或近50%的信息被理解错误[37]。护士是直接宣教者,病人对护士宣教内容的理解和掌握程度直接影响肠道准备的效果。肠道准备是一个复杂的过程,对老年病人存在不等的难度。目前,多数医疗机构仅在检查前由预约护士对病人进行1次肠道准备知识宣教,由于老年病人的记忆力和理解能力下降,文化程度不一致,且存在一定的预约周期,可能不能让其完全理解和掌握肠道准备相关的重要内容,从而影响肠道准备质量。

1.5 服药不良反应

服用肠道清洁剂时出现不良反应可对老年病人的肠道准备质量产生不利影响。老年人胃容量有限,短时间内服用大量清肠液体,容易发生腹胀、恶心、呕吐等不良反应。老年人体质比较虚弱,禁食易导致其乏力、头晕甚至低血糖等不适。对清肠剂气味的不适应、口感不佳均会降低病人服用清肠清洁剂依从性,影响肠道准备质量。

2 护理干预策略

2.1 饮食干预

有研究证明,结肠镜检查前1天早餐自由正常饮食,午餐、晚餐低渣饮食,可以提高病人的耐受度,利于肠道准备[38]。Jung等[39]认为应在结肠镜检查前3天禁食高纤维食物,而不建议检查前1天进食全流质饮食。《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)》推荐结肠镜检查前用低渣饮食、低纤维饮食,饮食限制一般不超过24 h(推荐强度强,证据质量高)。一项纳入201例病人的研究指出,肠镜检查前限制饮食(如膳食纤维)>24 h无助于提高肠道准备质量[40]。本研究认为,为使老年病人肠道准备达到合格,提高饮食限制耐受力,应严格按照肠道准备要求限制饮食,结合工作经验推荐结肠镜检查前1天中午、晚餐不吃蔬菜水果等高纤维含量食物,不进食如火龙果、西瓜、猕猴桃、百香果、西红柿等有籽有色水果,宜进食稀饭、面条、肉、蛋、鱼等低渣食物。

2.2 运动干预

张媛媛等[41-42]认为肠道准备期间进行间歇运动,可提高病人的肠道清洁水平。为确定适当的运动强度与时间,Horner等[43]通过Meta分析,指出低体力活动量,促进胃肠蠕动的效果较弱,而高体力活动量会导致胃排空时间大大延迟,并可能引发胃肠逆流、胃痛等不适症状,因此在肠道准备方案中使用中等体力活动较为合理。肠道准备的优化方案,在不提高不良事件发生率的情况下建议进行10 000步步行锻炼。一项对200例病人的前瞻性、随机、单中心研究证明,不能或不愿进行步行运动的病人或患有神经系统疾病且可能容易受到长时间镇静的病人,腹部振动刺激肠道准备可能有助于实现充分的肠道清洁[37]。本研究认为,老年病人在服用完清肠剂后宜慢走30 min以上或顺时针按摩腹部,以促进肠蠕动,利于肠道准备工作。

2.3 宣教方面干预

《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)》提到有效的宣教可明显提高病人的肠道准备质量,对实现充分的肠道准备具有重要意义。国内2项研究显示,采用传统指导联合微信平台宣教的方式,可明显改善肠道准备评分[44-45]。曹春玲等[46]研究结果表明,血糖控制较好的病人肠道准备质量较高。因此,肠道准备宣教护士应关注老年糖尿病病人的病程及血糖控制情况,对于病程较长、血糖控制不佳者,可适当增加清肠药物的剂量,加强健康宣教。本研究认为在宣教方面,宣教护士应接受肠道准备专业理论知识和护患沟通技巧培训,对病人进行宣教时应全面告知病人肠道准备充分的重要意义,详细讲解饮食方面相关要求、肠道清洁剂的剂量、使用时间及方法、不良反应和应对措施,依据个体情况增加宣教频次,推荐采用多种宣教方式,如口头宣教、书面指导、彩页图片、电话、短信、微信等[44,47-51],帮助病人熟练掌握肠道准备方法。对待特殊群体病人应提供个性化宣教,如对于阿尔茨海默病等意识障碍、失聪、理解能力低下等老年病人应争取更多家属的支持,对家属进行沟通和宣教,强调服药期间对病人进行反复提醒和监督服药。

2.4 心理护理

肠镜检查前,老年病人更容易出现恐惧、紧张、焦虑不安的心理,加重对检查所带来的痛苦认知程度[52],要求医务人员在人文关怀方面给予关注及安抚,对其提出的疑问给予耐心、详细回答,出现恶心、腹胀等服药不良反应,鼓励家属主动给予关心和帮助。列举案例鼓励病人完成肠道准备,采用一些放松技巧缓解病人的负面情绪。

2.5 肠道准备失败应对措施

对于清肠过程可能出现不良反应或肠道准备不充分的病人及时给予处理或补救措施,以改善肠道清洁效果。服用清肠药后病人出现腹胀,如有严重腹胀或呕吐不适,暂缓服用药物,待症状消除后再继续服用,并且放慢服药速度,直至排出清水样便。如排便性状达不到要求,可加服清肠药或清水,但要控制总量,评估病人耐受情况,以免出现电解质紊乱、贲门撕裂、呕吐、误吸等严重不良事件的发生。国外一项纳入131例病人的研究表明,对末次排便有渣的病人,给予再口服2 L清肠剂行补救措施后,其准备质量不充分的概率可降低至18.5%,达到81.5%肠道准备充分率[53]。对于一般情况差、无法再通过口服清肠剂达到最佳肠道准备质量的病人,可采取生理盐水灌肠进行补救。

若给予补救措施,肠道准备仍然失败的病人,建议重新预约肠镜,遵医嘱按时进行结肠镜的重复检查。再次行肠镜检查时采用更为积极的肠道准备方案。有研究表明,在重新进行肠道准备时,于内镜检查的前3天进食少渣饮食,进而采用分次服用4 L清肠剂的方案可取得更好的肠道准备效果[54]。

3 小结

老年病人肠道疾病发生率高,做好肠道准备至关重要,高质量的肠道准备使得肠黏膜清晰可视,为在结肠镜下发现结肠病变提供保障。肠道准备不合格增加病人需要再次行结肠镜检查的痛苦,在一定程度上给病人带来精神和经济负担,也给医护人员增加压力,造成医疗资源的浪费。研究认为,老年病人肠道准备不佳与年龄、基础疾病、体质指数、饮食控制不佳、运动量少、宣教不到位、服药不良反应引起依从性差等有关。本综述结合临床经验及现有研究现状进行归纳总结,文献数量有限,缺乏理论机制知识,支撑分析存在局限性。因此,如何为老年病人制订个体化的肠道准备方案仍需通过大样本试验进一步研究,尤其是在饮食干预、运动干预、宣教干预、心理护理、肠道准备失败应对措施等方面做重点研究。