中美营养支持专科护士的发展现状及启示

马尉蓝,封亚萍,李 鑫,李 随,陈雅倩

营养问题是我国重点关注的问题。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》显示,我国居民面临的营养问题主要包括不健康的生活方式、超重肥胖问题、慢性病患病/发病率仍呈上升趋势、重点人群面临重要微量营养素缺乏等[1]。对健康居民做好营养指导,可以有效预防慢性病的发生;对住院病人做好营养护理,可以加快疾病恢复、缩短住院时间以及预防慢性病营养相关并发症的发生[2-3]。护士作为医院及社区健康教育的重要执行者,承担着对病人及其家属进行营养健康教育的责任,由于护士的工作内容繁复,目前的健康教育效果不佳[4],医院需要有专业的护理人员承担营养筛查、营养健康教育、营养知识宣传等工作。《健康中国行动(2019—2030年)》[5]和《国民营养计划(2017—2030年)》[6]明确了培养营养护理领域高级护理专业技术人员的需求。目前,我国发展了多个专科护理领域[7-8],但营养护理专科事业起步较晚,全国尚未建成完善的营养护理专科护士培养体系,仍处于探索和发展阶段[9]。美国护理学组于1985年明确了营养支持专科护士的实践标准、培养课程和认证制度[10],经过一系列的发展,目前已形成一套完整的培养体系。因此,本研究综述中美两国营养支持专科护士的现状并进行对比分析,为我国营养支持专科护士的培养提供借鉴。

1 美国营养支持专科护士概况

1.1 起源与发展

19世纪后期,肠外营养的发展催生了美国肠内肠外营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)这一跨学科组织的成立[11],ASPEN旨在为医护人员、病人及其照顾者提供肠内肠外营养支持的信息,并为所有人在任何条件、任何时间提供最佳营养。ASPEN的先驱认识到跨学科营养支持的重要性,20世纪70年代美国开始成立营养支持团队,营养支持团队包括医生、营养师、护士、药剂师、其他卫生专业人员和研究人员,营养支持团队的设立促进了营养支持专科护士的发展,营养支持专科护士在营养支持团队中的地位不可或缺[12-13]。营养支持专科护士的发展分为3个阶段:专科前阶段(1854—1959年)突出了护理实践在营养领域的发展以及注册护士与注册营养师间的角色区别;专科阶段(1960—2000年)营养支持护士作为专科护士诞生;扩张期(2001—2015年)营养护理专科护士将营养护理的科学与实践扩展至全科和专科方面,为此做出了重要贡献[14]。1985年,ASPEN首先提出了营养支持护士这一概念[15],并制定了营养支持专科护士的执业标准,此时营养支持护士已成为营养护理的专科护士。随着科技的发展营养支持专科护士的工作开始借助互联网提高工作效率,例如电子咨询[16]。越来越多的营养支持专科护士在营养护理方面发挥不可或缺的作用,医院对营养支持专科护士的需求也随之增大。

1.2 准入条件与认证考核

美国营养支持专科护士必须满足以下条件[17]:1)具有有效护士资格证书。2)从事与营养支持相关工作。3)满足以下条件之一,如完成营养支持相关的教育计划,参与1个或多个营养支持专科协会;通过美国国家营养支持认证委员会(The National Board of Nutrition Support Certification,NBNSC)认证[11]。NBNSC成立于1984年,是由ASPEN成立的一个独立的认证委员会,负责管理营养支持的多学科认证考试[18-19]。NBNSC每年举办2次考试,考试属于线上考试,由220个计分题和30个预测题组成,全部为客观选择题,考试内容占比为营养评估32%、临床管理55%、流程管理3%和专业实践10%。考试内容主要是筛选鉴别营养不良病人、监测营养支持装置、处理营养支持相关并发症、对病人实施营养健康教育、专业实践过程中应遵循的伦理原则和相关法律法规标准等。考试时间为4 h,考试的分数采用比例计分法,将考生的原始分数转变为一致标准化的分数,分值为200～800分,及格分值为500分。获得营养支持专科护士资格(certified nutrition support nurse,CNSN)者需按照ASPEN指南推荐内容执业,认可期限是5年,5年后重新参加营养支持专科护士考试以保留认证。认证过程公平、可靠、合法,保障了护士的权益。

1.3 实践范畴

营养支持护理作为一门专科护理,侧重于营养护理和身体功能的保护、促进和优化,预防营养相关疾病和损伤[14]。营养支持专科护士的实践范围主要包括营养管道的护理、老年病人的营养支持、肥胖病人的营养饮食、伤口造口的护理、外科手术护理、感染控制、糖尿病营养管理等多个领域[20]。营养支持专科护士的工作地点可在医院、疗养院、家庭、诊所等[14],为病人及其家庭提供营养咨询和制订营养计划[15,21]。营养支持专科护士的职责范围包括收集、记录、分析病人资料,评估病人营养状况、适宜的给药途径以及护理团队给予最佳治疗;独立工作或与营养护理团队合作,为病人和家属提供高质量的营养护理和健康教育;与跨学科团队合作制订筛查标准,对入院病人进行初步的营养筛查;根据收集到的资料和数据进行诊断,判断病人存在的营养问题;与团队合作制订个体化营养护理计划;参与营养护理计划的实施并评价效果;与其他卫生保健人员分享营养护理专科知识;参与同行评审;参与临床研究并分享传播研究结果;分析和解释营养相关研究并应用于实践[22];跨学科制订营养支持方案,同时解决法律、道德、伦理的难题[11,13,23]。

1.4 培养模式

在教育体系方面,美国的营养支持专科护士属于高级实践护士的一种,除了被称为“营养支持专科护士”,还常被称为“营养护理专家”或“营养执业护士”[11]。美国的专科护士培养模式以硕士教育为主,主要是全日制交叉学科教育和快速研究生教育。教育途径有2种,一种是专科硕士教育;另一种是非专科护理硕士学位基础上再修专科证书教育。来自ASPEN对其护士成员的调查数据显示,38%的护士拥有硕士学位,18%的护士甚至准备攻读博士学位[13-14]。

课程设置方面,包括理论学习、指南和实践标准学习以及网络课程学习。理论、指南及实践标准的学习均采用自学形式,包括4本规定教材的内容。网络课程包括自我评估模拟学习和营养支持基础课程。营养支持基础课程按主题划分核心课程,包括胃肠道生理、营养评估、肠内营养和肠外营养,分为危重症营养支持、儿科营养支持、家庭营养支持等专科领域[10]。课程内容涵盖多个专科领域,学习方式多样。

2 中国营养支持专科护士概况

2.1 起源与发展

中国营养专科护士培养起源于2008年,江苏省南京军区总医院建立首个省级临床营养支持专科护士培训试点基地,对12名护理骨干进行营养专科培训[24]。随后,四川省、陕西省、广东省及中华护理学会积极开展营养支持专科护士的培养,为建设高水平的营养支持专科护理队伍奠定基础。

2.2 准入条件与认证考核

目前,我国营养支持专科护士准入条件尚无统一标准,全国营养支持专科护士准入条件不同,在学历、职称、临床工作年限、从事临床营养支持工作年限等方面存在地区差异[25]。2008年,江苏省培养的临床营养支持专科护士,经医院及江苏省护理学会推荐和审核后,选拔的学员需要具有护理专科及以上学历,从事护理工作8年以上并有3年以上的专科护理工作经历[24]。2012年,江苏省对培训学员的资质进行了改动,要求本科及以上学历,年龄<40岁并有8年及以上专科护理工作经验[26],与2020年中华护理学会开展的首届营养支持专科护士培训班的学历要求一致[17]。四川省和广东省对参加培训的营养支持专科护士选拔要求为专科及以上学历,临床工作3年及以上[27-28]。陕西省营养支持专科护士培训的标准为专科以上学历,有临床营养支持工作经历[29]。因此,目前中国尚无统一、权威的营养支持专科护士考核标准和认证机构,考核方式主要是理论考核与实践考核相结合,一般由开展培训的各医院、省市或省护理学会认证[25]。

2.3 实践范畴

我国营养支持专科护士实践范围主要是在医院和社区。此外,营养支持专科护士在门诊和家庭肠内营养支持方面也起到重要作用[30-31]。以往营养支持专科护士主要依托于营养护理小组开展工作,近年来随着专科护士的发展,以营养专科护士为主导的营养管理模式逐渐出现并取得良好的实践效果[32]。营养专科护士主导的营养管理团队在一些慢性病营养干预、癌症营养护理、减重门诊、家庭营养护理中扮演重要角色,可以改善病人的营养不良、减少并发症的发生、降低病人的再住院率[33-36]。我国营养支持专科护士的实践范畴包括对病人进行初步营养评估、协助制订营养治疗方案、与临床医生共同制订营养护理计划、进行营养知识健康宣教、专业化的全程随访管理、对其他护士进行临床营养专科知识和技能培训等[37-39]。江苏省开设了营养护理专科护理门诊,营养支持专科护士可以给病人进行管饲导管维护,提供营养支持、管饲护理等相关知识和健康宣教[30]。

2.4 培养模式

我国营养专科护士的培养模式以院院联合培养为主,培养模式单一。中华护理学会、各省市护理学会是主要的培训机构。临床教学建设基地由各省市护理学会推荐及专家综合评定后确定,一般要求医院设置有营养专科,已开展临床营养护理实践并具备技术和人员支持[28]。调查显示,培训师资为在营养护理领域经验丰富,具备主管护师以上职称,有较强的教学和科研能力的护士[29],但我国无统一的师资认证标准,导致不同培训基地的师资水平不同。2020年中华护理学会举办首届营养支持专科护士培训班[40],2023年举办的最新一届的营养支持专科护士培训班要求培训对象具备护士执业资质、护师及以上职称并具备5年以上临床护理工作经验及3年以上营养相关专科工作经验的护理骨干;学历为本科及以上者,工作年限放宽[41]。国内营养专科护士的培训方式多为理论授课结合临床实践,学习时长3个月,全部为脱产学习[42-43]。综上所述,营养支持专科护士的培养模式具有地域性,缺乏统一的培养标准。目前也出现一些新的培养模式,例如陕西临床先导联合案例教学法[44]、情景模拟培训联合多站式考核法等[45],这些都为营养支持专科护士的培训提供了新思路,未来也可以借鉴国外先进的专科护士培训模式,并结合我国临床实际需求,构建我国特色的营养支持专科护士培养体系。

3 中美营养支持专科护士的对比

美国医疗水平发展成熟,医疗事业高度专业化,营养支持专科护士的培训和认证体系相对完善。美国营养支持专科护士具备制订和实施营养护理方案的知识、技能和能力,可以根据病人的整体情况以及所处的环境做出明确和个性化的营养干预计划,并且可以依据国家、州或区域的法律和规定制定营养护理方案,充分利用其他专业人员的资源与力量协力配合来实现综合性治疗。相比美国,我国的医疗服务水平仍有较大差距。目前,我国营养支持专科护士培训规模小,培训体系不够成熟,并且尚无明确的营养支持护理职位。最新数据显示,截至2021年6月,通过NBNSC认证的营养支持人数共有5 378人,其中1.2%为护理人员[46]。我国只有注册护士人数,专科护士数量统计不详。

4 启示

美国的营养支持专科护士发展起步较早,目前已形成相对成熟的培养体系,具有以下优势:1)提升了护士的职业幸福感。美国的营养支持专科护士的职责包括对病人进行营养评估和营养不良的筛查,增加护士职责的同时赋予其更多的权利,同时扩宽了护士未来职业发展的方向。2)提高了护理服务质量及病人满意度水平。营养支持专科护士与医生、营养师组成营养支持小组,为病人提供更好的营养护理服务,提升工作效率的同时也提高了病人满意度。3)充分利用了医疗资源。营养支持专科护士在营养初级保健中可以替代医生,例如在病人入院时应用自身的专业知识和技能筛选出营养不良的病人,简化了流程,最大化利用医疗资源。其培养经验和策略对我国专科护理事业的发展具有重要启示,具体如下。

4.1 制定符合我国文化的营养支持专科护士准入标准、资格认证和审查标准

美国营养支持专科护士已经形成明确统一的准入标准、资格认证和审查标准,一方面便于统一管理,另一方面规范了营养护理的专科化培养流程。我国营养专科护士的准入标准尚未统一,缺少统一的资格认证机构和明确的审查标准,导致各省的营养专科护士临床知识掌握程度与胜任力参差不齐。建议我国借鉴美国经验,制定全国统一的营养专科护士的准入标准和审查标准,明确规定申请营养专科护士的学位、职称、从事营养护理工作年限、科研能力、专科培训要求等条件。专科护士的资格认证是对护士个人专科能力和核心能力的认可,未来可设置权威的认证机构,经过专科培训会由统一的机构颁发营养专科护士资格证书,从而规范我国营养专科护士的认证制度。

4.2 制定法规政策,明确营养支持专科护士的实践范畴、岗位职责及角色定位

ASPEN明确规定了营养支持专科护士的实践范畴和岗位职责。我国营养专科护士的实践范畴和岗位职责由所属医院制定,尚未有统一标准,同时存在营养专科护士的专职化程度不高、缺乏临床专科岗位、工作自主权低等问题。营养专科护士的角色定位包括临床护理者、管理与研究者、协调沟通者和伦理决策者,但营养专科护士岗位具体职责尚未明确。建议相关部门细化营养专科护士的实践范畴、岗位职责、角色定位,促进营养护理专科的发展。

4.3 完善营养支持专科护士培养体系和继续教育培训制度,推动高层次专科护理人才教育

美国的专科护士培养体系比较完善,营养专科护士普遍要求硕士学位,护理硕士的培养强调有专科特色。然而我国护理事业发展较晚,专科护士的发展道路仍处于探索阶段,营养专科护士的培养刚刚起步,存在全国营养专科护士的培养没有统一标准、学历较低的问题。建议招收专业型护理研究生的护理院校以培养专业硕士的临床能力及科研能力为目标,开设营养专科教育课程,以院校结合的方式,培养营养方向的高水平、高层次的专科护理人才。同时完善继续教育,积极推行在职继续教育培训制度,增设营养专科继续教育的必修课时,拟定分层培养体系。

4.4 建立营养护理团队协作机制,同时引进先进技术支持服务

近年来,以护士为主导的营养支持团队在病人的营养护理、疾病恢复过程中有明显效果。建议加强多学科团队合作,建立多学科、专业化的营养咨询团队协作机制。同时定期对团队成员实施职业技能培训,不断提高护理水平和减少医疗事故发生。随着数字化和人工智能技术的迅速发展,建议护理管理者考虑引入一些先进的技术和设备,建立营养护理协作平台,给病人提供简单、便捷的营养指导和咨询,例如通过床旁移动诊断仪器帮助实时获取食品制备和营养成分信息。并且相关技术人员可以开发各种App应用程序采集信息以及分享运营数据,将地区营养需求传递给国家中心,从而推进更加科学的营养治疗。