强脉冲光联合甘醇酸治疗痤疮后红斑的疗效分析

陈雪琴，李垚莹，肖 艳，宋志强，葛 兰

（陆军军医大学第一附属医院 皮肤科，重庆，400037）

寻常痤疮是一种好发于青少年的慢性损容性皮肤病，发病率高，影响美观。临床上表现为颜面部和胸背部的丘疹、粉刺、脓疱、囊肿或结节，反复发作可遗留红斑、色素沉着、瘢痕等，严重影响青少年的生理、心理健康以及社交活动等。痤疮后红斑（Postacne erythema，PAE）是痤疮最常见的后遗症之一，由毛细血管扩张和红斑组成，是炎症细胞因子释放、真皮内微毛细血管扩张和表皮变薄共同作用的结果，常与痤疮瘢痕合并存在[1]。随着时间的推移，部分患者的PAE皮损会自行改善，但大部分患者红斑持续时间长久，有些甚至不能完全消退，从而导致自尊心受损、焦虑、毁容等不良情绪。

关于PAE有效的治疗方法有限，PAE的治疗仍然具有挑战性。目前研究最多的是局部外用药物、化学焕肤和光电治疗，局部外用药物主要包括氨甲环酸、噻吗洛尔、多磺酸粘多糖等；化学焕肤常采用果酸、水杨酸、复合酸等，其中甘醇酸作为分子量最小的果酸，广泛应用于治疗光老化、色素性疾病以及痤疮、PAE。光电治疗包括激光、强脉冲光（IPL）、射频等，其中IPL主要通过选择性光热作用诱导血管破坏，达到淡化红斑的作用[2]。但临床上单独的外用药物治疗或者光电治疗见效较慢，存在治疗时间长、副作用大、患者反复就医不便等问题，药物联合光电治疗逐渐被大家选择[3]。因此本研究拟分析总结本院强脉冲光联合30%甘醇酸联合治疗PAE的疗效及安全性，有助于提升临床医生对PAE的认识，为临床PAE的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科皮肤门诊2019 年8 月至2023 年5 月收治的面部PAE患者141 例。纳入标准：①确诊为面部PAE的患者；②患者约每4周使用强脉冲光治疗、或强脉冲光联合30%甘醇酸治疗1次，共治疗3 次；③治疗期间能严格遵治疗后注意事项者；④愿意接受治疗且定期复诊随访上报不良反应；⑤所有患者病史及临床资料均完整。排除标准：①对甘醇酸过敏者；②以往进行过其他化学换肤治疗的患者；③瘢痕体质者；④妊娠期以及哺乳期的女性；⑤面部有其他疾病或创伤者；⑥治疗不足3 次者。其中强脉冲光治疗组77 例，强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组64例。两组患者的基线临床资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。本研究通过西南医院医学伦理委员会批准（批号：KY2020297），受试者未签署知情同意书。

表1 基线临床资料比较（ ）

1.2 方法

1.2.1 强脉冲光治疗组

采用强脉冲光治疗仪器（M22，科医人激光科技有限公司，产品批号：GA-0005200）进行治疗，术前清洁患者面部，戴眼罩；根据患者皮损、肤色、耐受能力等选择治疗滤光片，波长选择560 nm及590 nm，能量密度为10～ 16 J/cm2，脉宽4.0～ 6.0 ms，以治疗区域血管变模糊、红斑变暗为治疗终点，具体脉冲延迟时间、脉宽、能量密度以及治疗次数根据患者面部红斑程度适当调整。在面部红斑部位涂抹厚度薄层偶联凝胶，治疗头紧贴于患者面部，治疗结束后外敷保湿面膜或冷敷20～ 30 min。患者每4周进行IPL治疗1次，共治疗3次。

1.2.2 强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组

强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组患者，首先予以30%甘醇酸（妍依净，上海虢轩生物科技有限公司，产品批号：京G妆网备字2020004529）治疗，随后进行强脉冲光治疗。30%甘醇酸，PH值3.6，治疗前清洁患者面部，眼角、唇周、鼻翼前涂保护霜，然后在面部涂30%甘醇酸，需避开眼周和唇周，静敷时间为20～ 30min，在患者面部出现红斑等不适症状时，采用中和液进行中和；治疗结束后进行强脉冲光治疗（同上）；最后外敷保湿面膜或冷敷，时间为20～ 30 min。同时记录治疗后发生的不良反应。患者每4周使用强脉冲光联合30%甘醇酸治疗1次，共治疗3次。

注意治疗过程中需标准化拍摄：每次治疗前后对患者的面部进行拍照（光线、环境及距离需保持同步）。治疗期间嘱患者严格防晒，加强保湿修复。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定标准

痊愈为痤疮后红斑完全消退或消退85%以上；显效为痤疮后红斑消退55%以上；好转为痤疮后红斑消退35%以上；无效为痤疮后红斑消退不足35%。总有效率=痊愈率+显效率。

1.3.2 临床医生红斑评估量表（Clinician ErythemaAssessment Scale,CEAS）

PAE红斑程度评估采用基于图像的临床医生红斑评估量表。0分为清晰，无明显红斑；1分为几乎清晰/轻微的红斑；2分为轻度/明显红斑，3分为中度/显著红斑；4分为重度红斑。

1.3.3 患者满意度评分

患者对治疗后满意度进行评分，采用5级评分法。1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般满意，4分为满意，5分为非常满意。

1.3.4 不良反应

比较两组患者治疗3个疗程后的不良反应情况（包括水疱、瘙痒、脱屑、色素沉着、刺痛感），随访3 个月。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0软件对数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验或方差分析。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效

强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组临床总有效率为60.94%，显著高于强脉冲光治疗组的44.16%（P＜0.05），见表2、图1。

图1 治疗前后的临床对比图

表2 疗效比较 [例（%）]

2.2 两组治疗前后红斑程度CEAS 评分

治疗3个疗程后，两组患者的红斑程度显著改善，强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组患者CEAS评分为（1.78 ± 1.133）分，显著低于强脉冲光治疗组CEAS评分（2.18 ± 1.180）分（t=2.045，P=0.0043）。

2.3 两组治疗前后满意度评分

治疗3个疗程后，强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组32名患者非常满意，20名患者满意，患者满意度为81.25%。强脉冲光治疗组30名患者非常满意，25名患者满意，患者满意度71.43%；强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组满意度高于强脉冲光治疗组。

2.4 两组不良反应

治疗期间两组患者均未出现水疱、色素沉着、色素减退等严重不良反应，其中强脉冲光联合30%甘醇酸治疗组，小部分患者在治疗3～ 5天内出现面部灼热感，经面膜冷敷及保湿修复乳外用后均逐渐缓解。

3 讨论

寻常痤疮是一种累及毛囊皮脂腺单位的慢性炎性皮肤病，在青少年中发病率高达85%。由于活动性的痤疮、痤疮炎症后红斑或色素沉着以及损容性瘢痕，通常会使患者出现尴尬、焦虑、抑郁的情绪。与活动性痤疮或痤疮瘢痕相比，面部红斑使得痤疮皮损显而易见，严重影响患者身心健康，目前PAE是一种研究尚不充分的痤疮后遗症，其临床意义被往往低估[4]。

PAE 又称炎症后红斑（Post-inflammatory Erythema，PIE），俗称“红色痘印”，是痤疮炎症性皮损消退后遗留的红斑[1]。PAE的形成机制尚未完全阐明。通常认为在炎症性细胞因子（如IL-6、TNF-α等）的作用下产生；同时皮损愈合过程引起的真皮乳头微毛细血管扩张和红细胞在毛细血管内的聚集也在PAE的发生中起重要作用。此外在皮损愈合过程中，表皮会变薄，也使得红斑更加明显[5]。一些证据也表明，痤疮与皮肤屏障功能受损有关，而PAE可能与角质层的损伤和水合不足有关[6]。

对于PAE是否可归类于痤疮瘢痕尚有争议。一些皮肤科医生认为它是一种与愈合过程相关的暂时性炎症状态，而另一些则认为它是痤疮瘢痕的前兆[7]。多数文献未将PAE归类于痤疮瘢痕。然而，至少两种痤疮瘢痕的整体评分系统将PAE归类于1级斑片（整体瘢痕质量评分）或轻度（整体瘢痕数量评分）[8]。一项前瞻性研究显示，83%的痤疮瘢痕为炎症后红斑导致，而大约70%的炎症后红斑为炎症性丘疹导致[9]。由此可见，尽管PAE不属于严格意义上的痤疮瘢痕，但其发展为瘢痕的概率很高，因此临床上应早期积极治疗PAE，以避免形成严重的痤疮瘢痕。

目前PAE尚无标准的治疗方法，抗炎、收缩血管以及修复皮肤屏障是治疗PAE的主要策略[10]，具体治疗方式取决于患者临床表现（如伴随痤疮瘢痕、活动性痤疮皮损、炎症后色素沉着等）、皮肤类型、治疗费用、恢复时间等。临床上常用的外用药物包括氨甲环酸（Tranexamic acid，TXA）、噻吗洛尔、羟甲唑啉、壬二酸、他克莫司、多磺酸粘多糖等。研究发现TXA可通过抑制促炎细胞因子IL-6、TNF-α和新生血管形成来减少红斑，有证实5%TXA每晚外用可在6-8周内减轻痤疮后红斑，未见明显副作用；其他研究证实TXA联合微针导入效果更佳[11]。羟甲唑啉、噻吗洛尔、溴莫尼定等均具有良好的收缩血管功能。羟甲唑啉是一种直接作用的拟交感神经激动剂，对α1-肾上腺素受体具有高度选择性，已被应用于红斑型玫瑰痤疮的治疗。有研究[12]纳入30 例PAE患者，应用0.05%羟甲唑林和安慰剂进行半脸对照实验，每天2次外用持续12 周，治疗2 周后羟甲唑林侧红斑指数降低更显著；治疗8周后羟甲唑林侧PAE计数明显减少，临床有效率高，用药期间未见明显不良反应。另一项研究发现外用2%羟甲唑啉乳膏可明显减轻PAE，并且联合微针导入效果更好。酒石酸溴莫尼定是一种高选择性的具有血管收缩活性的α-2肾上腺素能受体激动剂。有研究纳入40 例PAE患者，外用三联疗法（5%氨甲环酸+1.5%羟甲唑林+0.33%酒石酸溴莫尼定）和安慰剂半脸对照，显示三联制剂显著有效改善PAE[13]。噻吗洛尔是非选择性β-肾上腺素能受体抑制剂，可抑制炎性细胞因子并引起血管收缩，从而减轻炎症后红斑。有研究发现睡前外用马来酸噻吗洛尔0.5%眼用溶液，12 周后PAE明显改善，且未发现副作用[14]。他克莫司可抑制血管内皮生长因子和抗血管生成，有研究显示PAE患者外用0.1%他克莫司软膏，每晚1 次，5-7周后红斑明显减轻，14 周后随访未复发[15]。多磺酸黏多糖乳膏因其具有可促进结缔组织的再生，减轻组织肿胀和抗炎而广泛应用于PAE治疗。化学焕肤通过果酸、水杨酸及复合酸等化学焕肤酸剂，降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复，以及轻度抗炎的作用，可在减少痤疮皮损的同时改善皮肤质地。甘醇酸是分子量最小的果酸，浓度为50%以下的甘醇酸，治疗间隔2～ 4周，通常治疗3～ 6 次可有效改善PAE，安全性和耐受性良好[16]。

临床上多种光电设备被用于痤疮后红斑的治疗。IPL、脉冲染料激光（PDL）均通过血红蛋白、凝固封闭血管达到治疗作用，多篇研究证实了IPL和PDL的疗效，可作为PAE的首选治疗。IPL常应用于痤疮、PAE以及痤疮后色素沉着的治疗。一项回顾性研究评估了60 名使用IPL治疗超过6个月的PAE和色素沉着的患者，结果显示81.7%的患者完全或部分清除红斑和色素沉着。与治疗前相比，IPL治疗后卡迪夫痤疮残疾指数（CADI）和红斑评估量表（EAS）有显著改善，VISIA检查提示面部褐色斑点和红色区域显著减少[17]。此外有研究表明，IPL可下调TNF-α，缓解机体炎症反应从而治疗PAE；IPL治疗PAE的效果较佳，建议治疗3 次以上以提高治疗有效率，同时需注意避免能量过高发生水疱及色素沉着等不良反应的风险。585 nm、595 nm PDL接近氧合血红蛋白的吸收峰值577 nm，在此波长下，黑色素的吸收较弱，对血管病变针对性强，不良反应小。有研究采用595 nm PDL治疗86例痤疮红斑患者，使用7 mm光斑、脉宽1.5/3ms、能量密度6～ 10J/cm²、动态冷却系统（DCD）对红斑处进行治疗，以皮肤出现轻微紫癜为治疗终点，治疗结束后进行20～30 min的冷敷，每4 周治疗1 次，连续5 次，共20 周，总有效率大于88.37%[18]。Ibrahim等发现，与单独使用异维A酸（0.5 mg/kg/d）相比，低剂量异维A酸（0.25 mg/kg/d）联合PDL可显著降低PAE和痤疮严重程度[19]。Nd:YAG激光、皮秒激光、非剥脱性点阵激光（NAFL）均被尝试用于治疗PAE。Nd:YAG激光通过增加TGF-β水平和降低IL-8、TLR-2水平发挥抗炎作用。此外，由于光热效应，它破坏了扩张的微血管和皮脂腺，尤其适用于深肤色患者。长脉冲1064 nm Nd：YAG激光对PAE有良好的疗效，部分伴有凹陷性瘢痕者也有改善，与PDL相比不会产生紫癜。有研究应用点阵1064 nm皮秒激光治疗22 例中国成年PAE患者，接受1次治疗后在第8周进行随访，发现CEAS评分显著降低，不良反应为中度红斑和水肿；文献提出与穿透深度较浅的PDL相比，皮秒激光的1064 nm波长能够穿透皮肤约1000 mm，可能会引起皮肤血管直接光力学降解；皮秒激光引起激光诱导光击穿（LIOB）或激光诱导空化（LIC）效应可能反复作用于血管，从而改善PAE[20]。当痤疮瘢痕和PAE共存时，较薄的表皮可能使755nm皮秒激光穿透更深，造成血管损伤，激光引起的伤口愈合可缓解PAE，从而达到治疗作用。一项半脸研究纳入16 例PAE和痤疮瘢痕患者，随机接受半脸755nm皮秒激光治疗（治疗侧光斑6 mm，能量0.71 J/cm2，2～ 3次），与基线组和对照组相比，痤疮瘢痕临床评分量表（ECCA）和临床医生红斑评估量表都有显著的下降，治疗侧的痤疮后红斑和瘢痕均有显著改善，不良反应只有短暂的和轻微的红斑和水肿[21]。国内外关于NAFL治疗PAE的研究并不多,目前认为1550 nm NAFL主要作用于组织内水分，并引起真皮脉管系统的光热效应从而改善红斑。有研究采用1565 nm NAFL治疗PAE，每个微加热柱的能量40～ 45 mJ，密度200～ 250 MTZ/cm²，采用正方形光斑，边长12 mm，治疗4 次，每次间隔4 周，治疗总体满意度为86.5%，不良反应及疼痛程度较轻微[22]。射频也被用于治疗PAE，点阵微针射频使用一系列微针将双极射频直接传送到真皮层，可诱导弹性纤维和胶原纤维新生，真皮重塑和抗炎作用可治疗由持续炎症和真皮基质破坏引起的痤疮炎症后红斑，但目前射频设备的种类多，其治疗疗效仍需更多临床研究[23]。

由于PAE严重影响美观，进一步发展为瘢痕的风险较高，临床上应早期积极治疗。目前，多种药物及光电设备被用于PAE的治疗，但这些治疗方法的有效性和安全性尚未得到大规模或长期试验的验证。临床上单独的药物治疗、化学焕肤或者光电治疗见效较慢，疗效不一，存在治疗时间长、副作用大、需多次治疗而患者就医不便、费用昂贵等问题，因此为尽快达到理想疗效，联合治疗是更优的选择。能量设备是减少PAE的有效治疗方式，IPL诱导的血管破坏主要是选择性光热作用，作为靶向发色团，氧合/脱氧血红蛋白的主要吸收峰分别为418 nm、542 nm和577 nm/555 nm；因此560 nm和590 nm是最常用的滤光片，用于吸收血红蛋白，引起真皮血管的凝固和栓塞，从而达到淡化红斑的作用，是PAE的首选治疗；30%甘醇酸为水溶性，不会造成脂质皮肤屏障受损，刺激小，可即刻与光电治疗联合应用，提高患者满意度。因此IPL联合果酸焕肤可有效治疗PAE，同时减少活动性痤疮病变、萎缩性痤疮瘢痕，改善皮肤质地、色素沉着及油腻程度。本实验表明，试验组IPL联合果酸焕肤治疗PAE的总有效率60.94%，显著高于单独使用IPL治疗组的44.16%，治疗期间无明显不良反应。因此，IPL联合果酸焕肤可以被认为是痤疮后红斑患者较好的治疗方案，它不仅治疗痤疮和痤疮后红斑，修复皮肤屏障，并且可改善皮肤肤色和质地，不良反应较小，值得临床推广。