显微镜下末节手指不缩短断指再植术治疗手指离断患者的效果观察

曹 琦，祝海峰，朱东亮

（周口淮海医院整形外科，河南 周口，466000）

末节断指是由手外伤引起的手指常见截肢损伤类型之一，发生率高达20%，且随着社会发展其发生率呈升高趋势[1-2]。末节断指治疗不及时可导致手指残端障碍，不仅影响手功能与手外观，且会引发并发症，严重伤害患者身心健康[3]。临床多采用断指再植术进行治疗，虽能恢复患指正常解剖结构，但术中往往需要缩短指骨，会对手指外观和功能造成一定影响，且难以满足患者对高质量生活的需求[4]。近年临床一直在探索更为安全有效的治疗手段，显微镜下末节手指不缩短断指再植术凭借创伤轻微、对手指外观影响较小，术后恢复迅速等优势在临床应用越来越广泛[5]。本研究回顾性收集我院150 例末节手指离断患者临床资料进行对照分析，旨在从多方面进一步探讨显微镜下末节手指不缩短断指再植术在手指离断患者治疗中的应用效果，为后续治疗提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究开展有限元对照分析，回顾性收集2020 年5 月至2022 年5 月我院150 例末节手指离断患者临床资料，均符合《现代手外科手术学》[6]末节手指离断的相关诊断。入选条件：均为单指离断患者；存在可吻合动脉；签署同意书；临床资料完整；排除条件：脏器功能严重异常患者；凝血功能或出血体质患者；合并多节或多根断指患者。根据手术方法分为研究组（n＝78）和常规组（n＝72）。研究组男40例，女38例；年龄20～55 岁；平均（38.31±8.31）岁；患指：拇指20 例，食指17 例，中指19 例；无名指17 例，小拇5 例；断指原因：机械设备23 例，生活切割42 例，交通13 例。常规组男37 例，女35 例；年龄22～58岁；平均（40.05±8.54）岁；患指：拇指19例，食指15 例，中指16 例；无名指15 例，小拇7 例；断指原因：机械设备21 例，生活切割36 例，交通15例。两组临床资料比较，无显著差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

（1）研究组：行显微镜下末节手指不缩短断指再植术，止血带绑扎上臂止血，给予臂丛神经麻醉，常规消毒铺巾。使断指断端充分显露，采用生理盐水冲洗，显微镜下清理失活、污染组织。显微镜下初步进行断指断端复位，确认满意以克氏针于髓腔进行临时固定，以可吸收线缝合指甲床和指背甲缘皮肤，末节指、远节指肌腱。游离掌侧动静脉及邻近组织以减少血流量，同时延长吻合血管长度，修剪损伤血管末端，依次缝合神经、血管及皮肤。（2）常规组：行常规断指再植术，麻醉及止血方式同研究组。清理断指创面，吻合断指动脉、静脉和神经，复位断指，克氏针临时固定，修复损伤肌腱并以可吸收线缝合包扎固定断指。（3）术后处理：两组患者均给予抗感染、解痉药物；以烘灯照射断指部位；准医嘱进行手指及关节功能锻炼。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：根据《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[7]进行评估，优：手指感觉功能≥S3，日常工作及生活正常；良：手指感觉功能为S2，日常工作及生活基本正常；差：手指感觉功能＜S2，外观明显畸形，日常工作及生活受到明显影响。优良率＝(优例数＋良例数)/75×100%。

（2）应激指标：采集术前及术后3 d、7 d患者3 mL静脉血，离心10 min分离上层血清冷藏待测。采用化学发光法试剂盒（湖南远璟生物技术有限公司）检测血清皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。

（3）断指血液循环：采用Angiodin-Universal-M型超声多普勒血流分析仪（深圳必奥思医学仪器有限公司）检测术后1个月、3个月、6个月断指血流速度、阻力指数（RI）。

（4）预后情况：包括断指长度、两点辨别觉、指尖关节活动度。

1.4 统计学分析

采用SPSS28.0版统计学软件分析数据，计数资料采用n（%）描述，以χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）描述，采用配对t或独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组皮瓣成活77例，成活率为98.72%，常规组皮瓣成活64例，成活率为88.89%；研究组高于常规组（P＜0.05）。研究组优良率94.87%高于常规组76.39%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 应激指标水平比较

术前至术后7 d两组Cor、NE、ACTH浓度呈先升高后下降趋势（P＜0.05）；术后3d、7d研究组Cor、NE、ACTH浓度均低于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激指标水平比较（）

表2 两组应激指标水平比较（）

注：*为组内手术前后比较，P ＜0.05.

2.3 断指血液循环比较

术后1 个月、3 个月、6 个月两组血流速度逐渐升高，研究组高于常规组，RI逐渐降低，研究组低于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 两组断指血液循环比较（）

表3 两组断指血液循环比较（）

注：*为组内手术前后比较，P ＜0.05.

2.4 两组预后情况比较

研究组断指长度较常规组长，两点辨别觉较常规组低，指尖关节活动度较常规组高（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后情况比较（）

表4 两组预后情况比较（）

2.4 典型案例

患者：梅廷华，年龄：38 岁，性别：男，住院号：Z20030394，因割伤原因到我院就诊，术前诊断：左手食指末节、中指中节完全离断，见图1。根据患者意愿采用显微镜下食指末节指骨不缩短断指再植术，臂丛神经麻醉，彻底清创，克氏针固定骨折端，缝合肌腱，吻合血管神经，修复甲床，缝合皮肤。

图1 左手食指中指离断再植

3 讨论

末节断指多发于中青年人群，以工作中机械性损伤较为常见。断指发生后，该类患者再植愿望强烈，且对手指功能与外观有较高要求[8]。既往采用的常规断指再植术需要彻底清除修整残端，也会缩短指骨，对断指关节进行融合等处理，虽然能获得一定效果，但也会对手指功能及美观造成直接影响。因此，探求更为有效的治疗方法对提高治疗效果与患者满意度至关重要。显微外科及再植技术的发展为末节断指的治疗提供了新选择，余志洪等[9]研究发现，显微镜下末节手指不缩短断指再植术治疗有利于提高断指再植成活率，且能减少不良情况发生，安全性与有效性均得到了提升[9]。

本研究显示，研究组优良率、皮瓣成活率均高于常规组，也进一步证实了显微镜下末节手指不缩短断指再植术能够提高临床效果和断指再植成活率。常规断指再植术主要借助肉眼观察神经与血管，极易出现操作误差，从而影响再植效果。而显微镜下末节手指不缩短断指再植术是一种微创术式，在显微镜下操作视野更清晰，可彻底清理手指断端失活与污染组织，使断端有效复位，这就能避免常规断指再植术过度清创的弊端，进而降低感染，在不影响手指长度的同时为手指修复创造有利条件[10-11]。在本研究中，研究组断指长度较常规组长，两点辨别觉较常规组低，指尖关节活动度较常规组高（P＜0.05），提示采用显微镜下末节手指不缩短断指再植术可改善患者预后，这与该术式能吻合多条血管，提高皮瓣成活率，更有利于患指恢复。

无论是常规断指再植手术还是显微镜下断指再植术都会给机体造成一定创伤，且创伤越大术后应激反应越明显[13]。Cor、NE、ACTH是应激反应的重要指标，可用于评估手术创伤程度[14]。本研究经过动态监测可知，术后7 d两组Cor、NE、ACTH浓度呈先升高后下降趋势（P＜0.05），可见两种方式都会对机体造成一定程度的应激反应，但研究组Cor、NE、ACTH浓度均低于常规组（P＜0.05），说明相较于常规断指再植术，显微镜下末节手指不缩短断指再植术创伤更小，对机体的应激反应也更小，更利于患者术后恢复。另外，本研究还显示，术后1 个月、3 个月、6 个月研究组血流速度高于常规组，RI低于常规组，提示应用显微镜下末节手指不缩短断指再植术有利于改善血液循环。分析原因可能在于显微镜下实施神经、肌腱修复及血管吻合，操作更精准，能避免对机体不必要的损伤，进而更好地保护了周围血供[1、15]。尽管采用显微镜下末节手指不缩短断指再植术能恢复患指功能，但术后仍需加强手指功能锻炼，以帮助患指功能恢复，提升患者生活质量。

显微镜断指再植手术主要目的是缝合续接断指，最大限度恢复断指功能。操作不当极易导致断指修复失败。因此，在临床操作过程中需注意：（1）术前准备：完善相关检查，排除手术禁忌证患者；断指放置于低温、干燥环境，避免解除任何液体；对患者进行心理疏导，树立患者治疗信心，消除焦虑、恐惧情绪，预防术中血管痉挛发生[16-17]。（2）术中注意事项：彻底清除创面失活、感染组织，减少创面感染，预防术后因感染造成创缘硬结、肿胀引起血管卡压，导致再植失败；维持良好的麻醉深度，可有效减轻术中患者紧张心理，减少血管痉挛发生[18-19]；（3）术后干预：密切监测患者生命体征，维持病房整洁，温度维持在25～28℃，湿度50%～60%，创造断指存活环境，同时能预防温度过低引起血管痉挛；遵医嘱给予解痉药、止痛药及抗生素对症干预，尤其是止痛药应提前使用，避免疼痛引起血管收缩，造成缝断裂开；同时注意观察用药反应；患者绝对卧床休息2 周，患肢略高于心脏位置，促进静脉回流，避免续接断指肿胀；切勿患侧卧位，避免压迫患肢；术后密切观察再植体色泽、血运、温度及张力，预防血管危象的发生；术后早期进行小幅度主动伸屈训练，3 周后再进行大幅度主动伸屈训练，逐渐增加训练量，进行主动及被动伸屈指运动，同时配合红外线、微波等理疗，可促进局部血液循环，恢复断指功能[20-21]。

综上所述，相较于常规断指再植术，显微镜下末节手指不缩短断指再植术疗效更佳，提高皮瓣成活率，且对机体的应激反应较小，可改善断指血液循环，有利于患者预后。