面部软组织缺损创面修复的临床要点研究

朱艳艳，吴晓勇，袁东亮

（东南大学医学院附属江阴医院 整形烧伤外科，江苏 江阴，214400）

面部软组织缺损形成创面在整形美容外科极为常见，究其原因，多为面部创伤后软组织缺损、烧伤后创面较深或较大不能及时完整上皮化、面部黑痣或者其它赘生物切除后形成创面、以及面部肿瘤切除后组织缺损等原因造成。影响面部外观形态的器官较多，在面部创面修复过程中，除了考虑最基本的移植皮肤、皮瓣存活因素外，还要考虑修复本身效果和对周边器官的影响。因此，面部软组织缺损创面修复要求非常高，如何巧妙地设计出损伤较小的修复方法，同时兼顾创面本身修复效果和对周边器官尽量影响较小是整形外科医生一再努力探索的课题。选取2021 年10月-2023 年 10 月至本院整形美容科就诊的30 例因面部软组织缺损需行创面修复的患者为研究对象，采用游离皮片、各种局部皮瓣、穿支皮瓣等修复创面，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月-2023 年10 月至本院整形美容科需行创面修复的患者30 例为研究对象，其中外伤软组织缺损15 例，面部黑痣、赘生物、肿瘤、肿块切除后形成创面缺损6 例，烧伤、擦伤、手术后形成的瘢痕切除后形成创面缺损9 例。30 例病例中，男性患者14例，女性患者16 例，患者年龄 13 个月-69 岁，平均（30.8±15.6）岁。面部外伤软组织缺损修复时间均在8 小时之内，烧伤、擦伤、手术后形成的瘢痕时间8 个月-8 年不等，平均2.5 年，所有瘢痕色淡、质软；面部黑痣、赘生物、肿瘤、肿块等有离体病理组织创面，术前怀疑恶性者，切除部分组织做病理，根据病理结果决定手术方案和是否需要下一步治疗。创面位于面部，其中额部5 例，眉上缘2 例，上睑缘2 例，下睑缘3 例，泪沟1 例，鼻部4 例，面颊部8 例，上唇 2例，下唇3 例；创面深度，10 例至脂肪层，15 例至筋膜或者肌肉表面，5 例部分肌肉缺损；根据病例所在部位、创面与创周组织和重要器官分布特点，采用游离中厚皮片移植、局部皮瓣或者穿支皮瓣等方法修复创面。

1.2 手术方法

1.2.1 评估病情

对各类外伤所形成的创面的病例，根据患者当时情况，仔细询问病史，了解受伤经过。了解除创面缺损外，是否有重要器官合并伤、是否有严重慢性疾病、严重影响患者生命的其他合并伤，在排除了需要紧急处理的合并症后，评估病例创面的部位、大小、深度、创面与相连器官组织关系。对于面部烧伤、擦伤、手术后形成的瘢痕，要求瘢痕形成半年以上，瘢痕色淡、质软，排除色红质硬不稳定瘢痕。对于面部黑痣、面部其他赘生物、面部体表肿块，根据术前预判和病理结果，决定手术方式，根据术后病理结果决定是否要进一步治疗。

1.2.2 创口准备

主要针对外伤形成的创面。一次性剃毛刀剃去创周毛发，生理盐水和 0.5%碘附、过氧化氢溶液反复冲洗创面至创面干净，仔细检查创口并去除创口可能存在的异物，修剪去除创口内失活组织，注意许可情况下尽量保留存活组织，便于创面修复。

1.2.3 术前设计

根据创面大小、具体位置、创面深度、缺损形状以及创面与邻近组织关系决定使用何种修复方式。

创面缺损较大，无法直接缝合或者直接缝合可能张力极大，并引起周边器官严重变形时，游离中厚皮片移植是相对较好的方法。供区多选择隐蔽、皮色与厚度和面部接近的上臂内侧或者耳后。采用大张皮片打包加压移植。

对于眼周、口周、上下唇、眉上下以及发迹周边或者明显有组织间隙区域的创面，A-T 皮瓣是最佳的修复方法。A 瓣底边设计在发迹、眉毛上下缘、睑缘、泪沟、唇缘等组织交界处，缺损创面包含在 A 瓣之内。A 瓣底边延长线长度至少是 A 瓣底边的 3 倍。

额部、面颊部相对平坦，皮肤移动范围较大，修复比较灵活，设计皮瓣种类多样。可以根据创面具体形态设计相应皮瓣。如三角形、圆形、椭圆形创面可设计 A-T 皮瓣，三角形创面还可以设计旋转皮瓣，圆形、椭圆形创面设计推进皮瓣、O-S 皮瓣，长方形、正方形创面可设计菱形瓣或者推进皮瓣，圆形、椭圆形、四边形创面可设计风筝皮瓣。如创面较大，还可以设计各类皮瓣的对偶皮瓣，或者多种皮瓣相结合皮瓣，增加修复创面的面积。

鼻背软组织缺损创面可以参考面颊部创面设计。鼻翼缺损区分具体情况设计。一般而言，鼻翼缺损较浅，软膜完整或者伤及软骨膜对修复要求不到，多采用自体中厚皮片移植术。对创面较深，创面直径小于1.0cm，尚可采用创面周边软组织分离后创面缝合。对缺损范围不大，但伤及鼻翼全层者，可以考虑使用耳廓复合组织移植，对缺损范围大且较深者可以考虑使用鼻唇沟折叠皮瓣或折叠穿支皮瓣移植。

1.2.4 手术操作

患者取仰卧位，术区消毒，行局部浸润麻醉。如预计手术时间较长、创伤偏大、或不配合手术者及儿童患者可采用全麻。

术野 0.5%碘附常规消毒后铺巾。如为瘢痕或者面部肿块，按术前设计切除瘢痕或者面部肿块（注意肿块证实为恶性或者怀疑肿瘤性质为恶性，手术过程中肿块部和供区部位采用两套手术器械，防止肿瘤的种植转移）创面止血后，生理盐水纱布覆盖保护创面。

按术前设计线切开供区皮肤和皮下组织，并在皮下组织层小心分离皮瓣，掀起皮瓣，注意如果使用的是穿支皮瓣，注意穿支皮瓣的寻找和保护。供区创面电凝止血。根据术前设计，将皮瓣旋转、推进或者其他方式转移到创面并固定一到二针，观察皮瓣张力、皮瓣颜色、供区能否封闭等均在预期范围后，5-0/7-0普里灵带线针缝合闭合供区，将皮瓣按设计缝合至缺损创面。再次观察皮瓣有无缺血和淤血等情况。手术区 0.5%碘附再次消毒，创面外用金霉素眼膏，无菌纱布包扎。术后每天换药一次，术后 7 天拆线。

2 结果

本组 30 例病例皮瓣、皮片全部成活，未见皮瓣明显缺血和淤血。术后第 7天拆线时可见切口均一期愈合，皮瓣存活较好，皮瓣相连区域器官未见明显形态改变，患者对治疗效果满意，典型病例见图 1-5。

3 讨论

颜面部是人体美的直接体现，在越来越重视外貌的时代，面部的任何一点瑕疵都可能引起人们的关注。面部软组织缺损就成为影响人们身心健康的一个重要课题。面部软组织缺损原因众多，最常见的有面部创伤后形成的软组织缺损、面部烧伤后形成的溃疡创面、去除面部黑痣、肿瘤或者其他赘生物后形成的创面。面部作为暴露于外界环境最多的部位，如何进行有效修复成为近年来整形外科一个热点。

图1 右眉稍黑痣手术前后

图2 鼻根赘生物手术前后

图3 右眉上缘黑痣手术前后

面部软组织缺损修复涉及三大问题：（1）如何有效的修复创面；（2）如何修复创面的同时减少修复本身带来的新的创伤；（3）如何减少或消除因为修复创面引起的创面周边重要器官组织的牵拉变形。对于创口较小，或者创口稍大，但创口分布离眼鼻口较远，均可以考虑直接缝合或者创口下皮肤软组织分离后减张缝合。这种方式创伤小，修复效果较好。缝合创口时注意，创口如较深，注意清除创面和创面下异物，保留活性组织的情况下，清创尽量彻底，创口下方可用可吸收缝线缝合，避免死腔形成，同时减少皮肤缝合张力，减少瘢痕形成。面部软组织缺损超过1 cm 或特殊部位的皮肤软组织缺损,直接缝合对面部外观形态及功能影响较大，选用中厚皮片移植或局部皮瓣移植是目前较好的选择[1，2]。

基于面部软组织缺损修复原则，遵循面部的解剖特点，从整形美容外科的角度，依据面部各美学亚单位分区选择合适的皮瓣[3-7]，面部软组织缺损修复尽量做到：创伤小，用局部邻近软组织修复。因为邻近组织的皮肤颜色、质地和缺损区相近，修复会到达更好效果。面部皮肤缺损局部小皮瓣的修复方法很多，有改良菱形瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣等，各种皮瓣均有其修复优点[8，9]。A-T 皮瓣和改进 A-T 皮瓣广泛应用于面部软组织缺损的修复[10，11]，该皮瓣集合了旋转和推进皮瓣的共同特点。对于修复发际线两侧创面、上睑下睑缘创面、鼻唇沟、法令纹、木偶纹泪沟等处两侧创面，以及对眉毛上下和唇线上下创面有比较好效果。该处创面都有天然轮廓线作为 A 瓣的基底线，比较隐蔽[12，13]，减少因为手术形成新的暴露性疤痕，该区域软组织血供较好，活动性较大，为 A 瓣和T 瓣转化提供了条件[14，15]。风筝皮瓣也是常用于修复面部软组织缺损的理想皮瓣。采用“风筝”皮瓣修复缺损不仅与周边皮肤颜色和纹理匹配，且修复后皮肤表面平整、不臃肿，无“猫耳朵”等组织变形，适合对面部较小面积皮肤软组织缺损的修复[16-18]。面部血供丰富，风筝皮瓣的血运由面部皮下组织蒂进行供应[19]，进一步加大了风筝皮瓣应用范围和安全度，故特别适用于眼睑、鼻侧部及面颊中部等面部皮肤缺损的修复[20]。推进皮瓣是面部软组织缺损使用率非常高的另一种皮瓣，设计简单，操作方便，主要适用于方形缺损创面。菱形皮瓣设计灵活，对菱形、圆形及椭圆形创面都有较好效果。面部旋转皮瓣修复创面更加机动，由于旋转扩大了创面修复范围，且面部血供较好，皮瓣长宽比可达（3-4）/1，扩大了手术适应证。

图4 耳垂瘢痕疙瘩手术前后

图5 鼻翼鳞状细胞癌手术前后

对于缺损较大创面，要根据创面缺损具体范围和部位进行设计和修复。在条件许可情况下，我们发现局部皮瓣依然是权衡利弊下最好的修复方式。此时修复创面不用拘泥于一种皮瓣，可以多种局部皮瓣联合修复，譬如双侧推进皮瓣、双侧风筝皮瓣、双侧菱形皮瓣、O-S 皮瓣联合修复创面，各种组合皮瓣如推进皮瓣联合风筝皮瓣、风筝皮瓣联合菱形皮瓣等等。当局部皮瓣不能完全修复创面时，局部皮瓣联合中厚皮片移植也是可行的方法[21]。供区皮肤多采用相近皮肤来源，如耳后、上臂，以使得存活后的皮肤颜色和质地与缺损区相似。对于局部皮肤分离严重或者完全分离的创面，一般将分离皮肤直接修剪成中厚或全厚皮片覆盖创面，再予打包加压包扎缝合，此举充分利用了损伤皮肤。

鼻翼缺损在面部软组织缺损中有特别的意义。主要原因有两点：一是鼻翼软组织活动度小，皮瓣延长和旋转范围较小，所以在鼻翼软组织缺损术前设计时一定要保守；二是鼻翼为复合组织，全层创面缺损时，皮肤、软组织支架和衬里需同时修复。目前主要修复方式用耳廓复杂组织和鼻唇沟皮瓣，随着面动脉穿支皮瓣的报道和应用[22]，皮瓣血供问题得以解决，皮瓣长宽比失去严格约束，笔者用唇沟穿支皮瓣折叠同时修复皮肤和衬里，加上鼻唇沟皮瓣本身一定的韧性，避免使用软骨，有一定的研究和临床价值。

总之，面部软组织缺损修复须遵循修复原则，减少因为修复创面造成的较大在损伤、减少对周边器官形态影响、减少新的创面形成、修复后组织形态质地和原组织相似、减少创口瘢痕等，综合考虑各种情况，选择最佳方案。