重视内脏静脉血栓形成的诊断和管理*

诸葛宇征

内脏静脉血栓形成(splanchnic vein thrombosis, SVT)一般包含门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)、脾静脉血栓(splenic vein thrombosis,SVT)、肠系膜上静脉血栓(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)和肝静脉型布加综合征(Budd-Chiari syndrome-hepatic vein type,BCS-HV)[1]。临床上,根据是否合并肝硬化可将其分为肝硬化并发内脏静脉血栓(主要是门静脉血栓)和非肝硬化相关的内脏静脉血栓。为何要强调是否合并肝硬化,主要是因为两种不同背景下发生内脏静脉血栓的风险、血栓发生的机制、临床表现的特征、基础疾病、治疗策略和预后有很多不同。

随着肝硬化患者疾病进展,发生PVT的风险逐渐增加。有研究提示,代偿期肝硬化患者PVT发病率约为1%,等待肝移植的失代偿期肝硬化患者PVT发病率则上升到约8%～25%[2]。以往认为非肝硬化内脏静脉血栓是罕见疾病,临床医师对其警惕性和重视程度远没有达到对肺栓塞的认识水平。近些年来,随着与非肝硬化SVT相关的基础疾病发病率被诊断,医生对其认识水平和警惕性也在提高。同样,以往的认为中国的BCS患者绝大多数是下腔静脉型或混合型,现在这种观点正在发生变化。相对于下腔静脉型和混合型BCS,肝静脉型BCS更难诊断,更容易被误诊和漏诊,这些原因可能让我们低估了肝静脉型BCS的发病率。

内脏血栓的发病机制与血流动力学状态、血液凝血功能稳态和血管内膜结构的完整性相关。肝硬化患者在接受脾切除和断流手术后门静脉系统发生血栓的发病率高达70%～90%,与脾切除和断流手术后门静脉血流量和流速均降低,血管内膜受损伤,术后血小板“反弹”升高等因素相关。众所周知,肝硬化患者门静脉血流动力学的特征是“高流量”和“低流速”,而且,随着门静脉压力的升高,门静脉血流“低流速”越发明显。有研究表明,当门静脉血流速度降至15 cm/s时,PVT的发生风险显著升高,因此该研究认为门静脉流速是预测肝硬化患者PVT发生的独立危险因素[3,4]。

血液凝血功能的稳态被破坏,即所谓的“易栓症”状态,在非肝硬化SVT的发生过程中起到关键性作用[5]。血液凝血功能的稳态受到多种因素的影响,如抗凝因素降低(抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S和抗心磷脂抗体水平等降低),促凝因素增加[如V因子Leiden突变、凝血因子IIG20210A突变、高血管性血友病因子(vWF)]、骨髓增殖性性疾病和局部或全身炎症性疾病等。 欧美关于非肝硬化内脏静脉血栓的研究表明约60%～70%病因与血液凝血功能的稳态被破坏有关。需要注意的是,骨髓增生性肿瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)已成为SVT的主要系统性原因。JAK2突变,即使在没有已知MPN的情况下,也与SVT的发生密切相关,SVT被认为是部分MPN患者的第一个临床表现[6]。另外,凝血因子VIII值≥150%可能有助于识别全因非肝硬化SVT复发高风险的患者[7]。

SVT的临床表现有极大的异质性,导致了一部分患者因无症状而得不到早期诊断。另一部分以静脉曲张破裂出血或肠管缺血缺氧坏死为首发症状的患者有较高的病死率。SVT的常见症状和体征包括腹胀、腹痛、腹泻、食欲下降、腹水、腹腔内静脉曲张和消化道出血等[8]。SVT的症状受血栓形成的急缓、位置和范围的影响。如急性广泛的SVT,特别是累及肠系膜上静脉时常有明显的腹痛,甚至发热、血便,腹部压痛和反跳痛等提示肠坏死。慢性逐渐进展的SVT,如慢性门静脉血栓,起病隐匿,常以门静脉海绵样变和静脉曲张破裂出血为首发表现。

影像学检查在SVT的诊断方面起关键作用。体表超声是诊断SVT的简单方便的一线方法,特别对肝静脉和门静脉血栓诊断具有很高的灵敏度和特异度。增强CT和MRI在发现肠系膜上静脉和脾静脉血栓以及其范围和程度上优于体表超声检查。MR检查对区别血栓形成的时间和良、恶性有一定的优势,增强腹部CT或MR检查如发现丰富的侧支血管则支持慢性血栓形成[9]。

SVT的治疗仍然是一个充满挑战性的临床问题。对SVT患者的管理包括有计划的随访,规范的抗凝治疗和对潜在相关疾病的寻找和干预。因为血栓形成机制的差异,合并和非合并肝硬化患者的SVT的干预策略有一些不同。对于合并肝硬化的患者,部分程度较轻的PVT患者可以自行缓解,密切的随访可能是合理的。如果血栓进展,在评估了出血风险后应该启动抗凝治疗,即如果合并中、重度静脉曲张可先行非选择性β受体阻滞剂或内镜下治疗后启动抗凝治疗。 如果仍然无效,甚至血栓进展,经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic porto-system shunt,TIPS)可能是合理的选择,因为保护门静脉通畅是治疗的目标。无论非肝硬化SVT患者有无症状均应尽早启动抗凝治疗,并定期随访抗凝治疗的疗效。对于有明确基础疾病的患者应该积极予以治疗,因为这不但能改善抗凝治疗的效果,而且在相当一部分患者其预后取决于对潜在疾病的治疗效果。对抗凝治疗无效的非肝硬化SVT患者,如疾病仍进展,可升阶梯为抗凝联合局部介入溶栓治疗,甚至TIPS联合溶栓治疗,以避免肠坏死或严重出血导致患者死亡[10-12]。

SVT的临床研究资料多来源于欧美国家,我国在这方面的研究尚不全面和深入,特别是对非肝硬化SVT患者。由于人种和生活习惯的差异,中国人SVT在流行病学、病因、临床表现和预后方面可能与欧美患者有所不同,需要开展大范围的临床研究,发现高危因素,明确高危人群并进行管理。还要加强对临床医生的继续教育,提高他们认识和诊断SVT的能力。最后,还要开展高质量的循证医学研究,为干预时机、方法和疗程提供更可靠的证据。