血管内超声联合冠状动脉造影引导药物涂层球囊置入治疗冠状动脉原位病变的临床观察①

刘 月,卢万玲,马秋月,杨 岚

(郑州市第七人民医院1.介入手术室;2.影像科,河南 郑州 450000)

目前经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)中置入药物洗脱支架(drug eluting stents,DES)已广泛运用于冠状动脉原位病变中[1]。但DES作为金属置入人体后可能会激发患者炎性反应,同时由于抗增殖药物的持续释放,影响血管愈合,会增加患者支架内血栓形成风险。而药物涂层球囊(drug coated balloon,DCB)置入能避免金属异物对人体的刺激,同时其能快速释放抗增殖药物,有效降低双联抗血小板治疗时间,利于血管愈合,减少患者血栓形成风险[2]。目前冠状动脉造影(coronary artery angiography,CAG)是临床诊断冠脉病变的“金标准”,其能够直观显示冠脉解剖形态与狭窄程度,并且在PCI治疗中具有重要引导作用。但CAG也存在一定不足,其对于冠脉病变性质无法进行有效评估,而血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)能够有效评估血管直径、管腔面积等,并在冠脉支架置入中获得较好应用效果[3]。为进一步提升DCB治疗效果,本研究将IVUS联合CAG引导应用于PCI术中DCB置入中,并观察治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年12月郑州市第七人民医院收治的行PCI术及DCB置入的冠状动脉原位病变患者120例,按照随机数表法分为对照组与观察组各60 例。本研究经郑州市第七人民医院伦理委员会批准通过。

(1)纳入标准:符合冠状动脉原位病变诊断[4],且经CAG确诊;年龄≥18岁;首次接受DCB介入治疗;病变血管直径≥2.8mm;患者对治疗方案知情同意。

(2)排除标准:合并严重心力衰竭、急性心肌梗死;存在手术禁忌证或无法耐受;病变长度>26mm;合并心脏手术史;存在凝血功能异常。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组:采用CAG引导:患者经桡动脉进行穿刺,采用减影血管造影仪(荷兰飞利浦,Azurion 7 B12,国械注进20203060323)行CAG检查,将造影图像行冠状动脉造影定量分析,测量并记录患者靶动脉病变长度、参考管腔直径等信息。

1.2.2 观察组:采用IVUS联合CAG引导:于靶动脉内注射硝酸甘油(河南润弘,1mL:5mg,国药准字H20057216)0.2mg,采用血管内超声波诊断仪(美国Volcano,807400-001,国械注进20193062416)进行检查,将2.9Fr成像导管送至靶动脉远端,以0.5mm/s的速度进行自动撤回,记录超声图像,测量并记录患者靶动脉病变长度、参考管腔直径等信息。

所有患者术前均予以氯吡格雷(深圳信立泰,75mg,国药准字H20120035)与阿司匹林(沈阳奥吉娜,100mg,国药准字H20065051)各300mg口服,为患者建立静脉通道,并进行常规消毒与局部麻醉。经动脉鞘给予肝素(齐鲁制药,0.4mL:5000IU,国药准字H20030429)70U/kg,两组患者分别根据检查结果选择合适DCB型号,DCB直径/管腔直径为0.8～1.0,释放压力700～800kpa,释放DCB时使其超出病变位置两端各2mm左右,释放时间30～60s。术后即刻复查CAG,确保血管参与狭窄<30%,心肌梗死溶栓试验血流3级。

所有手术均由同一组医护人员完成,术后患者均随访6 个月。

1.3 观察指标

(1)比较两组DCB长度、DCB直径;(2)比较两组术前、术后即刻以及随访结束时最小管腔直径、直径狭窄率;(3)两组随访期间不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组DCB相关指标比较

观察组DCB长度、DCB直径均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组DCB相关指标比较

2.2 两组管腔相关指标比较

两组术后即刻、随访结束时最小管腔直径较术前均上升(P<0.05),但两组间差异无统计学意义(P>0.05);两组术后即刻、随访结束时直径狭窄率较术前均降低,且观察组低于同期对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组管腔相关指标比较

2.3 两组MACE发生率比较

观察组出现再狭窄2 例,总发生率3.33%;对照组出现再狭窄3 例,心肌梗死1 例,总发生率6.67%;两组MACE总发生率无显著差异(χ2=0.175,P=0.675)。

3 讨论

与DES置入相比,DCB置入能有效减少冠状动脉原位病变血管炎性反应,降低血栓形成与再狭窄的发生率,但DCB置入过程中需将球囊输送至正确部位,不仅需要选择适宜型号DCB,同时也需要对靶血管进行精确评估[5],因此,不断优化DCB介入操作流程尤为重要。

本研究结果显示,观察组DCB长度、DCB直径均高于对照组,说明与单纯采用CAG引导相比,联合使用IVUS能更为准确的判断靶血管长度与直径。虽然CAG是目前临床用于判断冠状动脉是否狭窄的主要检查手段,但该检查难以评估病灶斑块特性以及钙化程度,因此常低估靶血管狭窄程度。CAG检查时所注射造影剂常大量反流至主动脉,因此导致该检查对于血管开口、扭曲等特殊部位造影难以完全清晰显示,而冠状动脉左干形成的角度个体差异明显,对于远段分叉处的病变采用仅依靠CAG测量病变长度常存在一定误差[6]。IVUS通过将连有超声探针的特殊导管置入冠脉血管腔内,通过超声显像技术能直观显示血管内壁形态并判断斑块分布情况,精确测定血管病变长度以及管腔直径[7],利于PCI术中操作者选择型号大小更加适宜的DCB。

既往研究显示,与单纯CAG引导相比,联合IVUS辅助PCI术中DES置入能有效降低术后管腔狭窄率,改善患者预后恢复[8],表明了IVUS联合CAG运用于冠状动脉原位病变患者中的可行性。因此,本研究将IVUS联合CAG引导运用于冠状动脉原位病变患者DCB置入中,结果显示,与单纯使用CAG相比,联合使用IVUS能显著降低患者术后近远期直径狭窄率。究其原因,DCB能够利用球囊将药物输送至患者血管狭窄部位,IVUS通过精准评估患者病变血管长度,使DCB置入时能充分覆盖至整个病灶区域,防止出现地理丢失而影响术后直径狭窄率[9]。而DCB直径的选择也十分重要,直径过小会影响扩张效果,直径太大可能会导致血管出现夹层[10],而IVUS通过准确测量患者血管直径,利于操作者选择最佳型号DCB,从而降低术后患者直径狭窄率。本研究显示两组患者术后MACE发生率均较低,因此无法对两组术后MACE发生风险进行有效评估,有待日后扩增样本量进一步深入研究。

综上所述,IVUS联合CAG引导在冠状动脉原位病变患者DCB置入治疗中应用价值高,能精准评估患者病变血管长度与直径,利于PCI术中DCB型号的选择,有效降低术后患者直径狭窄率,值得临床运用及推广。