针药并用治疗多囊卵巢综合征不孕症的疗效观察

吴静,罗陆萍

(杭州市富阳区妇幼保健院,杭州 311400)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性常见的生殖内分泌疾病,临床具有高度异质性,在育龄期女性中发生率为6%～15%[1]。PCOS是无排卵型不孕症的主要病因之一,远期可引起多种并发症。患有PCOS的妊娠期妇女,其流产率、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产风险的发生率远高于健康女性。痰湿型PCOS患者往往表型更重,多数伴超重或肥胖,其排卵异常、内分泌和代谢紊乱的情况相对更为严重。患者备孕前未经过调理治疗,而直接选择促排卵治疗可能效果不佳。现代研究[2-3]发现,针刺可从下丘脑-垂体-卵巢轴多途径、多靶点调节生殖内分泌功能,改善PCOS患者排卵率、妊娠率以及糖脂代谢紊乱等并发症。本研究采用针药并用治疗痰湿型PCOS不孕症患者,探讨其对提高排卵率、改善内分泌紊乱及糖脂代谢异常的积极意义,以期寻求更优的治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2021年9月至2022年11月杭州市富阳区妇幼保健院中医妇科PCOS门诊病例,共60例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组,每组30例。观察组年龄20～34岁,平均(28±3)岁;对照组年龄22～33岁,平均(27±3)岁。两组年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 PCOS诊断标准[4]

符合鹿特丹会议制定的PCOS诊断标准。

1.2.2 不孕症诊断标准[5]

有正常性生活,配偶(男方)生殖功能正常,未避孕而1年未怀孕者。

1.2.3 中医证候诊断标准

参照国家中医临床研究基地单病种PCOS诊断标准分型,符合脾虚痰湿型与痰瘀互结型病例。

1.3 纳入标准

符合诊断标准者;患者知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

高催乳素血症者;功能性下丘脑性闭经者;甲状腺功能异常者;21羟化酶缺乏症者;迟发型肾上腺皮质增生者;原发性卵巢功能低下或卵巢早衰者;柯兴氏综合征者;卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤者;其他可能引起高雄激素的疾病或临床表现者(包括药物性高雄激素症有服药史者;特发性多毛有阳性家族史,血睾酮浓度及卵巢超声检查正常者);近3个月服用任何激素类药物和降糖药物者。

1.5 中止、剔除或脱落标准

治疗期间妊娠者;因各种自身及外在原因不能坚持治疗者;其他不良反应者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

于月经第10天起,隔日行阴道超声监测排卵,记录卵泡大小等。超过40 d月经未来潮者,予每日口服地屈孕酮10 mg,连用7 d撤退性出血。

2.2 对照组

采用单纯口服中药治疗。方药组成为黄芪20 g,仙灵脾15 g,香附9 g,黄连5 g,茯苓15 g,麸苍术10 g,生山楂10 g;配合中药调周法。前半周期（月经周期第5天起口服中药,直至成熟卵泡排出;若当月B超监测期间无成熟卵泡排出,则至月经周期第16天为止）加紫河车5 g,女贞子10 g,后半周期（排卵后至下次月经来潮前;若当月B超监测期间无排卵,则为月经周期第17天至下次月经来潮前）加丹参9 g,牛膝12 g,首乌藤12 g。共治疗3个月经周期。

2.3 观察组

采用针刺联合口服中药治疗。第1组取穴为足三里、三阴交、关元、中极、天枢、丰隆和阴陵泉;第2组取穴为足三里、三阴交、关元、气海、丰隆、阴陵泉、太溪和血海。于月经的第8、10、12、14、16天针刺1次,针刺前行尿妊娠试验检查,阴性者方可针刺治疗,每次30 min,5次为1个疗程,连用3个疗程。相邻2次针刺治疗两组穴位交替使用。针刺得气后(要求有酸麻胀痛感,其中腹部应针刺到肌肉纤维层,即进针有滞针感)连接电针仪进行电刺激。口服中药同对照组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 体表测量学指标

记录治疗前后身体质量指数(body mass index,BMI)和腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)。

3.1.2 血清生殖激素指标

于月经周期或撤退性出血3～5 d清晨,空腹抽取肘静脉血3 mL,测定促卵泡生成素(folliclestimulating hormone, FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、催乳素(prolactin,PRL)、雌二醇(estradial, E2)、睾酮(testosterone,T)和雄烯二酮(androstenedione, AND)。

3.1.3 糖脂代谢指标

于月经周期或撤退性出血3～5 d清晨,空腹抽取肘静脉血3 mL,测定空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL)。稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance, HOMA-IR)＝(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5。

3.1.4 排卵情况

通过盆腔超声监测排卵情况。

3.2 疗效标准[6]

治愈:月经周期基本恢复正常,40 d内可自然来潮;连续3个月经周期B超监测卵巢有优势卵泡形成,并监测有2次及以上排卵。

有效:月经在3个月内自然来潮不少于1次;B超监测卵巢有优势卵泡形成,并监测有1次排卵。

无效:未恢复月经,无排卵。

总有效率＝[(治愈例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

数据资料录入Excle表格,采用IBM SPSS23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;不满足正态分布的计量资料,比较采用秩和检验。计数资料以例表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后BMI及WHR比较

两组治疗后BMI较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后WHR较治疗前降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后BMI及WHR比较(±s)

表1 两组治疗前后BMI及WHR比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 BMI/(kg·m-2) WHR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 24.47±3.23 23.01±2.601)2) 0.86±0.05 0.83±0.041)对照组 30 25.08±2.50 24.30±2.191) 0.86±0.04 0.85±0.05

3.4.2 两组治疗前后血清生殖激素水平比较

两组治疗前后血清FSH、E2及PRL水平比较,差异物统计学意义(P＞0.05)。观察组治疗后血清LH水平及LH/FSH较治疗前降低,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后血清T和AND水平较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清生殖激素水平比较(±s)

表2 两组治疗前后血清生殖激素水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 组别 例数 治疗前 治疗后FSH/(IU·L-1)观察组 30 4.65±1.14 4.80±1.32对照组 30 5.17±1.44 5.14±1.44 LH/(IU·L-1)观察组 30 7.10±3.33 5.33±2.141)对照组 30 6.94±4.35 5.66±2.96 LH/FSH 观察组 30 1.58±0.77 1.13±0.441)对照组 30 1.41±0.94 1.14±0.61 E2/(pg·L-1)观察组 30 43.40±21.77 44.28±18.18对照组 30 37.10±18.46 39.70±15.06 PRL/(pg·L-1)观察组 30 20.50±16.05 17.75±13.02对照组 30 15.07±9.97 16.55±11.04 T/(mmol·L-1)观察组 30 1.64±0.52 1.31±0.361)2)对照组 30 1.69±0.54 1.53±0.351)AND/(ng·mL-1)观察组 30 3.64±1.39 2.70±1.091)2)对照组 30 3.92±1.84 3.38±1.221)

3.4.3 两组治疗前后血清FPG、FINS水平及HOMA-IR比较

观察组治疗后血清FPG水平和HOMA-IR较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05);观察组血清FINS水平较治疗前降低(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清FPG、FINS和HOMA-IR比较(±s)

表3 两组治疗前后血清FPG、FINS和HOMA-IR比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 FPG/(mmol·L-1) FINS/(μIU·mL-1) HOMA-IR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 5.23±0.50 4.88±0.561)2) 15.18±4.85 12.16±2.441) 3.56±1.28 2.64±0.651)2)对照组 30 5.28±0.57 5.18±0.48 14.31±5.51 13.42±4.02 3.38±1.45 3.11±1.06

3.4.4 两组治疗前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比较

观察组治疗后血清TC水平较治疗前降低(P＜0.05),且低于对照组(P＜0.05);观察组治疗后TG较治疗前降低(P＜0.05)。两组治疗前后HDL和LDL水平比较比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比较(±s) 单位:mmol·L-1

表4 两组治疗前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比较(±s) 单位:mmol·L-1

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 TC TG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 4.99±0.70 4.42±0.671)2) 1.52±0.55 1.32±0.521)对照组 30 5.19±0.82 4.87±0.57 1.65±1.01 1.45±0.73组别 例数 HDL LDL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 1.38±0.42 1.26±0.26 2.92±0.80 2.79±0.65对照组 30 1.38±0.36 1.39±0.32 3.20±0.66 3.03±0.54

3.4.5 两组排卵情况及临床疗效比较

两组经过3个月经周期的治疗,每组共90(30×3)个排卵周期,观察组共62个周期有排卵(排卵率为68.9%),对照组共47个周期有排卵(排卵率为52.2%),两组排卵率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组总有效率为93.3%,对照组为73.3%,两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

据统计,在排卵障碍因素导致的不孕症患者中多囊卵巢综合征(PCOS)占57%[7]。目前治疗以克罗米芬(clomiphene citrate, CC)或来曲唑等一线口服促排卵药物为主,但有部分患者对CC或促性腺激素等促排卵药物的治疗反应迟钝或无效。另一方面使用西药进行促排卵治疗,存在多胎妊娠、胚胎质量降低、活产率降低等风险[8]。

西晋皇甫谧所著的《针灸甲乙经》曾记载针灸可以治疗女子不孕[9]。现有研究[10-14]显示针刺疗法或针药并用疗法可使患者阴阳平,气血和,促卵泡生长,诱导卵泡排出,提高临床妊娠率。近些年有多项动物实验[15-17]和临床研究[18-22]证实针刺可改善PCOS排卵。且有学者研究[23-24]认为,在针灸促排卵的治疗中,能够增加子宫内膜厚度,改善内膜类型及血流灌注,从而可以提高妊娠率。

PCOS针刺治疗选穴目前尚无统一规范化针刺处方,根据数据挖掘统计[25],本研究针刺治疗选穴为频次前十的穴位,分别为三阴交、关元、子宫、气海、中极、足三里、肾俞、血海、丰隆和太冲。本研究中,纳入的PCOS患者证型为痰湿型,这部分患者较多存在超重或肥胖,且以中心型肥胖为主。研究[26-27]表明肥胖程度往往与PCOS患者内分泌和代谢紊乱的严重程度呈正相关。脂肪组织的过度累积,会释放各种调节代谢因子,导致人体内糖脂代谢的紊乱,从而导致内环境紊乱引起高雄激素血症、胰岛素抵抗,间接抑制排卵,使激素内环境与肥胖之间相互影响,形成恶性循环[28-29]。所以在穴位选取上,应在补肾调经的基础上配以健脾化痰祛湿为主要功能的穴位,改善其“痰盛而躯脂闭塞”“子宫脂满,不能孕育”的情况,降低身体质量指数,进一步改善代谢异常,恢复排卵。痰湿型PCOS患者,肾虚为病因之本,“痰”既是病因又是病理产物。所以中药治法当以补肾健脾、化痰祛瘀治疗。

本研究结果发现,在基础治疗基础上,针药并用治疗在提高排卵率方面,其总有效率显著优于单纯口服中药治疗。在体表测量学指标中,观察组和对照组均可降低BMI,且观察组效果更优;而WHR仅在观察组治疗后,较前有明显下降,而对照组治疗前后变化不明显。经治疗后,观察组LH、LH/FSH、FG、FINS、HOMA-IR、TG、TC较治疗前显著下降,对照组变化不明显。这说明在基础治疗基础上,针药并用更利于改善高LH及糖脂代谢紊乱。观察组和对照组T、AND均较治疗前有所下降,且观察组低于对照组。表明在基础治疗基础上,针药并用与单纯口服中药均可起到降低雄激素的作用,针药并用效果更佳。

综上所述,痰湿型PCOS不孕症患者在基础治疗基础上,应用针药并用,在提高排卵率、改善体表测量学治疗、改善性激素紊乱及糖脂代谢异常方面优于单纯口服中药。