基于“肺气宣降”探讨刘中勇教授运用上焦宣痹汤化裁治疗胸痹经验

陈施宇　李晓健　周绍唐　刘雪萍　陈榕　刘言薇　刘中勇

摘要 刘中勇教授认为胸痹之病机多为心脉痹阻，然肺气郁痹亦不可忽视。肺气失司，宣降失调，则胸中气机郁滞，气机不畅，浊邪内生，遂致心脉痹阻。在胸痹的治疗过程中，刘中勇教授注重肺的顾护，多用上焦宣痹汤进行化裁治疗，取“治上焦如羽，非轻不举”之意，全方一共五味药，药性平淡，轻灵取胜。结合胸痹“清阳不升”之病机，刘教授将上焦宣痹汤运用于临床，可有效改善其治疗效果。

关键词 胸痹；上焦宣痹汤；肺气宣降；刘中勇；专家经验

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.037

上焦宣痹汤出自《温病条辨》，此方由吴鞠通整理叶天士之《临证指南医案》中一案而来，原是用于湿热之邪阻于上焦，肺气壅塞不畅，失于宣降，气逆动膈所致呃逆。中医注重辨证论治，若是符合证型，异病同治亦大有疗效。随着时代的更迭，越来越多的医家开始灵活运用此方。刘中勇教授为全国中医临床优秀人才、二级教授、国家级名老中医，善用此方治疗胸痹。现将刘中勇教授运用上焦宣痹汤记载治疗胸痹经验总结如下。

1 理论渊源

1.1 胸痹病名

胸痹病名出自《灵枢·本藏篇》，其认为饮邪闭阻胸肺，易致胸痹逆气之症，与肺脏关系密切［1］。胸痹之病，无非清阳少旋，清阳不得舒展，浊气痞塞僭踞。《金匮悬解》有言：“胸痹、心痛之病，浊阴逆犯清阳。”病人多以胸部闷痛为主症，亦可见心悸、气短、喘息不得卧，严重者可表现为痛彻胸背，危重者可见汗出肢冷，唇甲青紫，脉微欲绝。刘中勇教授认为，胸痹之病机多为心脉痹阻，然肺气郁痹亦不可忽视。肺气失司，宣降失调，则胸中气机郁滞，气机不畅，浊邪内生，遂致心脉痹阻。胸为清阳之府，在位于上焦，心肺藏于内，内运清阳。心主血脉、主藏神；肺司呼吸、朝百脉，二者相辅相成。清阳之位，最忌阴邪浊气，《黄帝内经》记载：“岐伯曰：浊气在阳……乱于胸中，是谓大悗。”阴邪横逆于胸中，清阳之府受敌邪填塞，君相失其职，阳神乱于邪，此胸痹所由也。

1.2 肺致胸痹

肺者，相傅之官，肺气宣降为其生理特性。清浊之气交会于胸中，肺之宣降即为肺向上宣发浊气与向内肃降清气的相反相成的运动，宣降协调有序乃是肺司呼吸、主行水的枢纽。《医碥》有云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多。气滞则痰饮亦停，宜行气除饮，此治在肺分。”《内经》有云：“诸气膹郁，皆属于肺”，所言“痹”者，为不通之意［2］。肺失宣降，则上焦清阳膹郁，胸中气机闭塞，气滞留湿，水停化痰，郁久生热，脉络瘀阻，则成胸痹，此为生理功能相关。从病理方面来看，三焦水道通调于肺，且与心包互为表里，以膜相连，共司相火［3］。当肺邪由表入里，日久不去，停滞于三焦焦膜之上焦，外邪可以通过上焦焦膜传变至厥阴心包，使其心包受病，往往会在肺系受病症状之后出现，会相隔一段时间，主要为心慌心悸胸闷胸痛，心前区不适，有手厥阴经循行部位酸麻、胀痛、僵硬等症状［4］。

1.3 上焦宣痹汤方义

上焦宣痹汤出自清代医家吴氏《温病条辨》，全方由枇杷叶、香豆豉、郁金、白通草、射干五味中药组成。书中第四十六条记载：“上焦清阳膹郁……治法故以轻宣肺痹。”此方病机主要为湿热之邪困阻上焦，气机受阻，肺气失于宣化。本方药味平淡，贵在轻灵取胜。郁金之气先上行而微下达，芳香气窜，功如其名，专开肺金之郁。李时珍曾言：“郁金亦可入心及包络，治血病”，《经验方》中曾用郁金及明矾治疗癫狂症：“初服心胸间有物脱去，神气洒然，再服而苏”；枇杷叶味苦性平，入肺、心经，清热而不碍湿，清金下气以助调通水道；射干性寒味苦，化痰利咽，善消水湿，散胸中热气，《本草新编》：“射干……阴中之阳……化痰湿、湿热……仍治胸闷气胀”；通草色白，宣其泻肺，通利九窍，疏利壅塞，淡渗通淋，导湿下行；豆豉之入肺，功可宣发郁热，可除胸中烦闷，因其清香之性，亦可助解郁开胃以利运湿。郁金为血中之气药，配以枇杷叶清金下气之品，气血同调，心肺兼顾，湿热并治，辛开上焦。五味配伍，集辛开、苦降、宣通之法，共达宣透上焦湿痹、清散胸中郁热之功。

2 适应证

《温病条辨·上焦篇》曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”然此妙方，怎只拘泥于治哕。临床上多有胸痹病人，刘中勇教授予上焦宣痹汤化裁用之，亦获佳效。上焦宣痹汤所治之胸痹，是为肺失宣降。湿热之邪困阻上焦，气机不畅，气不行则湿不化，胶着难解，湿不去则诸病难解。肺气宣降失司，上焦气机不畅，津液输布失调，聚而成痰，壅喉为嗽、咳痰或咽中如有异物梗塞，扰于心或心包为胸痹、心悸；热气不散，心胸烦闷、多汗；肺气宜降，若湿热阻滞，肺气不降反升，则致咳嗽、气喘；胸中清阳受阻，不得上升，则头昏不爽；临床上仍有诸多湿热郁于上焦之症，当临证斟酌，辨证论治。

3 验案举隅

［病例1］ 男，50岁，2021年1月19日首诊。主诉：反复胸痛1月余。病人自诉1月前因感冒后出现心前区闷痛不适，现胸痛伴压榨感，可向背部放射，深呼吸可缓解，气短，咳嗽，咽痛，咽中如有痰梗，难咯出，常嗳气，纳寐可，小便平，大便偏稀，舌质稍红，苔黄腻，脉滑数。胸部CT示：肺纹理增粗。心电图示：窦性心律，心率102次/min。此属外感伤肺，痰湿内生，故治疗应以化痰祛湿，宽胸理气祛湿为主。处方：枇杷叶、郁金、射干、桔梗、通草、生甘草、杏仁、法半夏、厚朴、苏叶、薤白、瓜蒌皮、陈皮、浙贝母。15 剂，水煎服，每日1剂，早晚各1剂。二诊：病人诉胸痛较前明显减轻，无咳嗽，晨起咳少量白痰，舌质淡红，苔白腻，脉滑数。守上方去桔梗、杏仁、浙贝母续服7剂以理气化痰。

按：本例病人外感风寒，伤于肺，宣降失司，浊气不降，逆而上行，非逆而上，乃伏而不得上，气滞胸中，湿邪内停，郁久化火，浊邪内盛，不通则痛。心主血，肺主气，血与气相随而行，风寒湿邪由肺及心，清陈士铎：“夫水邪犯心则痛；风邪乘心则痛；寒邪入心则痛。”《金匮悬解》：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如虫注。”故病人见胸痛不适。予上焦宣痹汤中枇杷叶清肺降逆化痰，郁金活血行气，宣上焦郁闭，射干利咽消痰，通草利水渗湿、清热。因病人并无胸中烦闷，故去淡豆豉。苦杏仁肃降肺气之中又有宣肺之功，桔梗辛能宣肺发散，苦则降泄下气，二者配伍，调畅宣降，化痰止咳。因病人常感咽中有痰，难以咯出，故刘中勇教授取《金匮要略》中主治咽喉部有异物感的专方半夏厚朴汤中半夏、厚朴、苏叶三味药，其中半夏、厚朴降逆化痰，散结，苏叶行气宽中，其功不止于散咽中痰凝，易可散胸中郁气。清气不升，浊占于胸，痹阻胸阳，《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”刘中勇教授选用瓜蒌皮而非瓜蒌實，原于瓜蒌皮宽胸痹之功更佳，瓜蒌皮、薤白共达豁痰通阳、理气宽胸之效。陈皮理气燥湿化痰，导胸中滞气，《象》云：“若调理胸中肺气，须去白。”浙贝母苦味偏泄，散结力强。甘草亦可去痰止咳，调和诸药。全方清热不碍湿，祛湿不伤阴，共同配伍调畅肺之宣降，使得气机升降有序，阴阳平衡。

［病例2］ 女，66岁，2021年2月2日就诊。主诉：反复胸痛2年。2年前无明显诱因出现胸闷隐痛，时有心悸，头晕，咳嗽，咽痒，口干，口苦，腹胀肠鸣，纳食不佳，大便干结，小便平，舌中段感麻木不适，舌根部异物感，舌质淡红，苔薄白，脉短有力而滑。胸部CT示：肺纹理增粗。心电图示：ST段改变。此属木火刑金，金病不运，湿热夹杂，郁滞胸中，故治宜散少阳郁结、化湿透热为主。处方：枇杷叶、丹参、广木香、郁金、神曲、北柴胡、法半夏、党参、黄芩、厚朴、苏叶、射干。15剂，水煎服，每日1剂，早晚各1剂。二诊：病人诉服药后胸痛未再发作，心悸、头晕较前明显缓解，舌无明显不适，但仍稍感口干口苦，近期睡眠不佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦，略滑。守上方加合欢皮、酸枣仁、茯神、炙远志，再服7剂以疏肝安神。

按：本例病人为少阳气郁，郁而化火，上炎刑金，火热轻者，未必致肺燥，《医方集解》：“热亦能生湿，如夏日则万物润溽也。”但肺气受损，宣降不畅，湿邪犯上。《四圣心源》言：“手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降。手少阳病则不升，足少阳病则不降。”此可说明少阳佐肺宣降清浊，少阳病，肺亦损，湿热壅遏于胸，湿重及肺则胸痹，热重扰心则心悸，清不升浊不降则头晕。古人云：“少阳以甲木而化相火，肺金被刑，则生咳嗽……宜小柴胡汤。”刘中勇教授选用小柴胡汤合上焦宣痹汤加减治之。小柴胡汤中柴胡透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞。黄芩专清上焦火热，兼可燥湿。半夏降逆，燥湿化痰。姜枣性温，避免助火，故去之。党参不温不燥，其性缓和，故取代人参。上焦宣痹汤中枇杷叶、郁金、射干三味共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。厚朴可佐半夏降逆燥湿，又可与苏叶共同行气宽中。肺与大肠相表里，肺热下移大肠，则腹胀肠鸣，大便干结，故予神曲和中解热，专行大肠气滞之广木香行气和中。病人诉舌中段感麻木不适，此为痰湿阻滞所致，虽方中已多有化湿祛痰之药，若想解之，还需活血行血，故选用丹参。全方从根论治，解少阳之郁火，宣肺之郁痹，集清热、祛湿、行气、活血为一体，使得胸中郁滞得解。

4 结 语

在长期的临床实践过程中，刘中勇教授在“胸痹”的治疗过程中形成了其独有的思想体系。刘中勇教授认为心肺共处上焦胸中，胸痹之因，不能局限于心，特别是湿热郁痹之胸痹，从肺论治大于心，肺主宣降，为气之主，气机不畅，病理产物停滞，皆与肺的功能密切相关。上焦湿热不散，郁痹于胸，可选上焦宣痹汤宣发肺郁，清透湿邪，从而恢复三焦气机，阴平阳秘，胸痹自解。但临床中常常病证错杂，仍需灵活运用。

参考文献：

［1］张薇，史锁芳.史锁芳教授治疗肺系“胸闷所苦”的临证经验［J］.西部中医药，2022，35（4）：69－73.

［2］王春霞，刘喜明.上焦宣痹汤临床应用心得［J］.中医药通报，2014，13（3）：13－14.

［3］黄希，胡任飞，刘英锋.从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用［J］.四川中医，2006，24（6）：95－97.

［4］刘红喜，张允嶺.以上焦宣痹汤为引论治肺邪传变心包［J］.中国中医急症，2020，29（5）：854－857.

（收稿日期：2022－07－26）

（本文编辑王雅洁）

基金项目 全国名老中医药专家传承工作室建设项目，编号：国中药人教函〔2022〕75号；国家自然科学基金委员会地区基金项目（No.81960849）；江西省科学技术厅基金项目（No.20202BAB216034）

通讯作者 刘中勇，E－mail：lzymail@163.com

引用信息 陈施宇，李晓健，周绍唐，等.基于“肺气宣降”探讨刘中勇教授运用上焦宣痹汤化裁治疗胸痹经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：188－190.