中西医结合方案治疗老年重症脑血管病并发应激性溃疡出血患者的临床疗效

齐馨馨,梁 凌,贾亚杰,梁晓辉,魏 玉,柳军凡,王晓景

(武汉市普仁医院,湖北 武汉 430081)

随着世界范围内人口寿命的不断延长,老龄化进程也在不断的加快。传统上65岁及以上被定义为老年人。在全国第7次全国人口普查中发现,65岁及以上人口比重已达到13.50%,比第6次人口普查增加了4.63%,人口进一步老龄化。随着老年人口的急剧增多,老年疾病的发病率逐年增高,特别是心脑血管意外发病率逐年上升,2017年全球疾病负担研究已显示,脑卒中是造成我国居民减寿的首要原因[1]。重症脑血管病发生时机体处于高度应激状态,会引起多脏器系统功能障碍,其中应激性溃疡是常见的并发症,是导致死亡的最常见原因之一。有报道称重症脑血管病并发应激性溃疡出血的发生率可高达75%[2],而病死率可达50%～80%[3],是ICU患者常见死亡原因之一。老年人因为各项生理功能退化,急性应激状态下的抗打击能力更差,特别在老年人合并重症脑血管病时出现应激性溃疡并出血的风险极高,如不能及时治疗,预后极差,故如何快速及时有效的止血非常重要。本研究观察了联合应用云南白药、去甲肾上腺素、奥美拉唑治疗老年重症脑血管病并应激性溃疡出血的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1入选标准 年龄≥65岁;符合重症脑血管病诊断,经脑CT或MRI检查确诊,包括大面积脑梗死、脑干梗死、脑出血,出血量经CT证实幕上血肿超过30 mL、小脑半球出血超过10 mL;患者发病后短时间内出现呕吐或经胃内吸出咖啡样、血样胃内容物。排除可能引起上消化道出血病史的患者和不愿入组者。

1.2一般资料 收集武汉市普仁医院2020年1月—2021年12月老年重症脑血管病并发应激性溃疡出血住院患者90例,男54例,女36例,年龄(73.9±8.3)岁。按入院前后顺序随机分为2组:治疗组45例,男29例,女16例;年龄65～85岁;脑梗死17例,脑出血28例。对照组45例,男25例,女20例;年龄65～86岁;脑梗死19例,脑出血26例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本次研究经医院医学伦理管理委员会批准[(K2021)年审第(002)],取得患者家属知情并签订同意书。

1.3治疗方案 患者均给予相应的监测和治疗。治疗组先使用去甲肾上腺素[远大医药(中国)有限公司,国药准字 H42022048]8 mg+常温生理盐水100 mL经胃管内注入,每次注入约200 mL,半小时后吸出,如此反复直至胃管内抽出淡血性或无色液,随之注入云南白药(云南白药集团,国药准字 Z53020798)0.5 g+生理盐水20 mL,4次/d,同时给予奥美拉唑(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字 H20163102)40 mg静脉滴入,2次/d。对照组给予8%去甲肾上腺素液经胃管内注入,每次注入约200 mL,半小时后吸出,如此反复直至胃管内抽出淡血性或无色液,同时给予奥美拉唑40 mg静脉滴入,2次/d。8%去甲肾上腺素液用至胃管内吸出淡血或无色液体停用,云南白药及奥美拉唑用至出血停止后24～48 h减停。

1.4观察指标 记录2组止血时间、总体疗效、复发率及不良反应情况。显效:24 h内应激性溃疡出血停止,且无继续出血相关症状,血红蛋白无继续下降,24 h后开始进食;有效:24～72 h内出血停止,无出血相关症状,血红蛋白无进行性下降,72 h后进食;无效:患者72 h后仍有出血和血红蛋白下降。

2 结 果

2.1止血时间比较 治疗组止血时间为 (19.48±14.83)h,对照组止血时间为(48.29±10.35)h,对照组止血时间明显长于治疗组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2治疗效果比较 治疗组总有效率为 88.89%,对照组为60.00%,治疗组效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年重症脑血管病并发应激性溃疡出血患者治疗后临床疗效比较 例(%)

2.3溃疡出血复发率比较 随访至患者出院,治疗组复发率为6.67%(3/45),对照组为26.67%(12/45),治疗组复发率明显低于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4不良反应情况 2组均未见明显不良反应。

3 讨 论

应激性溃疡出血是最常见的临床急症之一,为多种因素共同作用所致。有研究表明,机体在遭受应激源刺激下,胃黏膜损伤发生率高达100%,对患者病情产生不利影响的主要表现为溃疡出血,发生率高达19.4%[4]。重症脑血管病后机体处于应激状态, 机体在高度应激状态下导致神经体液调节失调,伴随着胃液分泌增加,胃黏膜保护功能减弱,进而导致胃黏膜出血、糜烂等病变的发生[5]。有研究发现高龄是卒中并发应激性溃疡的独立危险因素,老年人因各器官功能减退,胃黏膜保护作用减弱,胃黏膜愈合能力变差,另外血管硬化、凝血机制障碍等因素,使重症脑血管病患者很容易出现急性胃黏膜病变,老年人消化道出血多出血量大而突然,速度快而伴有失血性休克,并且再出血率高、病死率高[6-7]。故对高龄重症脑血管意外伴应激性溃疡出血患者,应如何有效止血是研究的重点。

云南白药主要由三七、重楼、麝香、草乌等名贵中药制成,具有促进凝血,加速出血部位血栓形成达到止血的作用,此外还具有活血化瘀、止痛消肿、祛腐生肌等功效[8],临床广泛用于各种出血。现代药理学也证实:云南白药具有快速止血、加速溃疡愈合、保护胃黏膜等作用[9-10]。同时多项研究发现,对于急性胃黏膜损伤性出血,云南白药可以作为一种首选药物[11-13]。

去甲肾上腺素作为一种α受体激动剂,主要引起全身小动脉和小静脉的收缩,口服去甲肾上腺素可引起胃黏膜血管收缩,降低局部通透性,从而达到局部止血作用[14],且去甲肾上腺素在胃内不易被吸收,同时易被肠液破坏而不会引起全身反应。多数文献报道用冰盐水配制去甲肾上腺素液使用[15-16],但高龄患者一般无法耐受冰盐水,易出现寒战、心率增快等情况,本方案使用常温生理盐水代替冰盐水,未见出现上述不良情况,且疗效与冰盐水相当。

奥美拉唑是临床常用的PPI抑制剂,能特异性地抑制H+,K+-ATP酶,由于H+,K+-ATP酶是壁细胞泌酸过程的最后一步,因此它不仅能非竞争性抑制胃酸分泌,而且能抑制部分基础胃酸分泌,故本品抑酸能力非常强,同时对胃黏膜的血流量、胃腔温度、动脉血压、动脉血pH、二氧化碳分压、动脉氧分压等影响不明显。奥美拉唑除抑酸外,还可增加胃黏膜血流量,从而达到对胃黏膜修护及防御的双重作用,目前其是预防应激性溃疡出血的首选药物[17-18]。

老年重症脑血管病并发应激性溃疡出血的发生率和病死率更高,可能是因为随着年龄的增长,胃黏膜屏障功能更弱有关。此外老年人多有高血压、冠心病等心脑血管的基础疾病,平时长期服用阿司匹林之类的抗血小板聚集药物,一旦发生重症脑血管病,更易引起应激性溃疡出血的发生[19],易导致出血量大且难以控制,因此需迅速有效的止血,但此时患者往往合并意识障碍,临床治疗难度大,极易导致死亡。近年中医药在防治应激性溃疡方面积累了宝贵的经验,发现中西医结合治疗效果明显优于单纯西医治疗[20]。本研究先用8%去甲肾上腺素液胃内注入,利于其收缩胃黏膜血管作用以减少胃酸分泌,保护溃疡面,但其长时间大量使用可使胃黏膜血管持续强烈收缩,加重局部组织缺血缺氧,反而会引发再次出血,所以本研究于胃内吸出淡血或无色液后停用,再用云南白药稀释后胃内注入起到止血和保护胃黏膜作用;但胃酸会溶解已形成的血凝块,甚至会使血小板失去止血能力,因此给予奥美拉唑抑酸,保证胃内pH 值高于6.0。本研究结果显示,治疗组止血时间更短,总有效率更高,复发率更低,且在治疗过程中未见不良反应。提示三种药物作用机制不同,能相辅相成的发挥作用,从而达到最优效用,且安全,为临床上老年重症脑血管病并发应激性溃疡出血开辟了中西医结合全新的治疗途径。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。