麻醉安全云监管 医疗保障科学化——博尔塔拉蒙古自治州麻醉质控云平台运行现状

其丽格,伊力夏提·伊明江,高敬,张新疆,朱立冬,王秋韵,毛卫明,刘冬子,李同玲,张曌,巴德木

(1博尔塔拉蒙古自治州人民医院麻醉科,新疆 博州 833400; 2精河县人民医院麻醉科,新疆 博州833300; 3新疆生产建设兵团第五师医院麻醉科,新疆 博州 833400; 4温泉县人民医院麻醉科,新疆 博州 833500; 5华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科,湖北 武汉 450052)

为规范麻醉医学诊疗技术,紧跟医疗信息时代发展,加强博尔塔拉蒙古自治州(以下简称博州)地区医疗机构麻醉质量控制工作,新疆博州卫生健康委员会根据国家卫生健康委员会等七部委联合下发《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》[1](以下简称通知)及自治区自治州相关文件要求,博尔塔拉蒙古自治州麻醉专业质量与控制中心(以下简称博州麻醉质控中心)在原有基础上于2020年10月18日改组专家委员会,挂靠博州人民医院。 同期充分利用湖北援博资源,在湖北麻醉质控中心的支持下,博州麻醉质控中心利用信息化手段,在新疆建立了首个麻醉质控云平台[2],逐步形成规范的麻醉质控管理信息化体系,为高效精确保障麻醉医疗质量和医疗安全开创了博州地区的新篇章。

1 云平台启动前期准备工作

博州麻醉质控中心在云平台启动前期具体实施了6个方面的工作: (1)前期得到博州卫健委的认同和肯定,云平台所有工作在卫健委支持协调下有序进行; (2)根据国家质控标准制定健全博州麻醉专业质控的统一指标,并在博州地区相关医院开展质控管理交流会议,推广麻醉质控云平台的使用; (3)学习研究质量管理工作相关内容,加强麻醉质量管理相关梯队建设及人才培养,对相关成员单位进行培训,选派专职麻醉质控员; (4)在各成员单位大力支持下,完善博州麻醉质控中心办公相关设施建设,配备硬件设施及网络配置; (5)积极配合博州卫健委,在博州地区各医院开展质控督导检查评估会议。

经过充分准备,2020年10月～2021年1月博州麻醉质控云平台进入试运行,2021年1月正式启动投入运行。 麻醉质控云平台辐射至博州地区8家医院: 博州人民医院(三级)、兵团五师医院(三级)、博州蒙医医院(二级),博乐市人民医院(二级)、温泉县人民医院(二级)、精河县人民医院(二级)、博州妇幼保健院(二级)、博乐市妇幼保健院(二级),通过麻醉质控云平台系统收集成员单位的麻醉相关信息,通过系统软件整理,得到博州地区8家公立医院报告的麻醉质量相关数据情况。

2 博州地区2021年度学科建设相关情况现状

2.1 手术科室与麻醉科医生比例

博州地区各级医院,手术科室与麻醉科医生比例见图1。

图1 博州地区各医院手术科室/麻醉科固定在岗本院医生人数比

根据博州麻醉质控云平台系统收集的数据情况,与同期国家各等级公立医院相比较[3-4],博州地区手术科室/麻醉科固定在岗本院医生人数比与国家三级公立医院平均水平接近,较新疆三级公立医院平均水平略高,但与国家下发文件《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》[5](以下简称指南)的相关内容进行比较,博州地区三级医院的比值超过指南的2倍以上,提示三级医院麻醉医生数量明显不足。 该地区二级医院比值尚处于适当范围内。

2.2 麻醉科护士/麻醉科医生固定在岗人数比

博州地区医院,各院麻醉科护士/麻醉科医生固定在岗人数比见图2。

图2 博州地区各医院麻醉科护士/麻醉科医生固定在岗人数比

参照指南,各级医疗机构均应建立专业的麻醉专科护理队伍,以配合麻醉医生开展临床麻醉工作,护士与医生的比例原则上不低于0.5∶1.0。 同时,根据工作需要配备足够数量其他岗位的麻醉科护士,负责麻醉门诊、疼痛门诊、专科病房等护理工作[6]。 图2为博州地区各医院麻醉科护士/麻醉科医生固定在岗人数比,博州地区麻醉科护士人数均未达到指南的要求,三级医院比值比二级医院比值高,甚至部分二级医院尚未配备麻醉科护士。

2.3 分娩镇痛开展情况

2018年博州人民医院根据国家卫健委的文件精神,响应自治区与自治州卫健委的号召,在湖北华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授的指导下,率先开展了新疆地州医院分娩镇痛技术。 自此,博州地区各医院分娩镇痛工作陆续开展,为博州地区孕产妇带来了福音。 随着分娩镇痛技术的熟练掌握及大力推广[7],目前博州地区各医院已经相继开展该项技术,并将分娩镇痛应用率纳入博州麻醉质控中心指标。

根据麻醉质控云平台数据,分析得出分娩镇痛的医院开展率(指开展分娩镇痛的医院占自然分娩医院的比率)和分娩镇痛应用率[指在开展分娩镇痛的医院中,分娩镇痛(经阴道分娩)产妇数/同期(经阴道分娩)产妇总人数×100%]。 目前博州地区已成功开展分娩镇痛技术的医院有6家,未开展的有2家。 三级医院开展率为100%,二级医院开展率为66.70%; 博州地区已开展分娩镇痛医院分娩镇痛应用率见图3。

图3 博州地区已开展分娩镇痛医院分娩镇痛应用率

根据图中数据比较,博州地区三级医院分娩镇痛的开展率为100%,较国家三级公立医院的86.21%高,说明博州地区三级医院对分娩镇痛工作的开展积极且行之有效; 博州地区二级医院开展率为66.70%,距离国家二级公立医院的75.47%还有一定差距。 博州地区三级医院分娩镇痛的应用率为37.49%,应用率也远超该地区二级医院的4.67%,但较国家平均水平38.02%仍有差距。 二级医院产妇分娩镇痛应用率不高,与技术推广未完善,麻醉医生技术掌握不足存在相关性。

按医院类型,妇幼保健院的分娩镇痛应用率低于三级综合医院,但较二级综合医院高。 与医院麻醉医生人数,开展技术的成熟与推广受限,以及孕产妇选择分娩医院的意愿有关[8- 9]。

2.4 手术室以外区域麻醉开展情况

博州地区各级医院的手术室以外区域麻醉占比(手术室外麻醉比例=同期手术室外麻醉总例数/同期麻醉总例数×100%)见图4。

图4 博州地区各医院手术室外麻醉占比

与国家三级公立医院相比,博州地区三级医院手术室外麻醉占比高。 而二级医院中部分专科医院,如市妇幼保健院,手术室外麻醉占比较高,其余二级医院皆不及国家二级医院的占比高。 提示患者在操作检查、内镜治疗等的麻醉需求日益提高,越来越注重医疗过程中的舒适化,手术室外麻醉比例明显升高[10]。 博州地区三级医院舒适化医疗的开展较为完善,二级医院有待加强。

3 2021年度麻醉质量安全现状

2021年度麻醉质量安全现状将麻醉质控云平台收集的博州地区各医院的17项麻醉质控指标数据以表格形式呈现(表1、2、3)。

表1 2021年度博州各类医院结构质量现状

表2 2021年度博州各类医院过程质量现状

表3 2021年度博州各类医院结局质量现状

4 问题分析及工作展望

4.1 问题分析

2021年度博州地区自博州麻醉质控云平台运行以来,经过1年的数据收集,本次博州麻醉质控中心对相关数据进行了整理,并对博州地区学科建设相关情况现状及麻醉质量安全现状进行分析。

博州地区麻醉质控工作已开展多年,但受限于传统台账记录,对数据的处理和工作内容的认识存在欠缺,通过博州麻醉质控云平台方便了质控工作的记录与督查,也使博州地区麻醉质控工作的发展有了极大的提高。 相较三级医院,二级医院需进一步提高麻醉学科建设,受2020～2021年度疫情影响,数据统计时发现部分医院个别数据未能及时准确填报,导致部分数据收集填报遇到困难,甚至缺失,使总结出现偏差。

4.1.1 博州地区麻醉学科建设情况和质控云平台反映的问题及分析 2021年云平台填报信息显示: (1)麻醉科医生短缺的问题在博州地区尤其严重,具体体现在三级医院手术科室/麻醉科固定在岗本院医生人数比相较于新疆平均水平高,且与指南相比更明显,是指南建议的2.23倍; 博州地区三级医院的人均年麻醉例次数明显高于国家平均水平,为国家平均水平的118%,且公立医院级别越高﹐麻醉医生的人均年麻醉例次越高; 麻醉专科护士人员紧缺,部分二级医院甚至尚未配备麻醉科护士; (2)分娩镇痛在博州地区三级医院的开展率与产妇应用率均接近国家标准,提示麻醉专业技术正在有效的为当地各族产妇解除产痛,但二级医院的相关指标与国家标准差距大,需要对二级医院分娩镇痛技术进行深入的推广宣传和带教; (3)手术室以外麻醉比例与非插管全麻比例在博州地区各医院均出现上升,三级医院更明显,已经超过新疆甚至国家三级公立医院平均水平,提示麻醉医生在为手术患者提供临床麻醉外,还为广大患者提供无痛诊疗技术,这说明博州地区三级医院无痛诊疗技术开展的项目种类与数量已经处于新疆地州区域领先水平,患者也更倾向于接受这种舒适化医疗服务; (4)博州地区危重症患者较国家三级医院少,仅为国家平均水平的80%,与医生ASA分级判断的主观性,及部分危重症患者直接至上级医院就诊有关,此外部分二级医院仍为人工统计,也对相关数据分析造成了干扰; (5)急诊麻醉占比较国家平均数据高,与特殊时期疫情指挥部及博州地区各医院实施的相关诊疗政策有关; (6)博州地区三级医院非计划转入ICU率较高,提示术前临床医生与麻醉医生对患者的一般状态及疾病的发展转归情况评估不够充分,对患者个性化的围术期麻醉管理存在局限性; (7)术中自体血输注率与国家平均标准相比明显不足,博州地区三级医院相关指标仅为国家平均标准的50%,二级医院为24%。 围术期应用自体血输注技术能够减少患者输入异体血,避免异体输血所导致的传染性疾病传播,保护血液资源。 博州地区对血液的保护重视程度不足,该项技术需要加大推广力度[11]。

4.1.2 博州地区麻醉云平台过程指标反映的问题及分析 与结构指标相比,云平台中的过程质控指标填报率较低,与各医院填报积极性,及对数据填写意义的认识不足有关。 故在博州地区需要加大质控中心的管理及宣传力度,积极应用麻醉质控云平台,简化工作流程,获得准确的过程质控指标数据,通过相应的干预,降低非计划不良事件的发生率,提高麻醉服务质量。

4.1.3 博州地区麻醉云平台结局指标反映的问题及分析 因博州地区首次使用麻醉质控云平台,部分医院对于结局质控指标定义不清,导致医院对相关数据的填写有不及时、不准确、不填写的情况出现。 对于与麻醉密切相关的结局质控指标,在以后的工作中需要加强质控中心的管理及宣传力度,并制定相应奖惩机制,确保在制度或流程上进行干预,提高数据准确性。 本年度中,博州二级医院中心静脉穿刺相关严重并发症发生率明显升高,提示在该等级医院相关操作数量基数少,且操作规范有待进一步提高。 借助麻醉质控云平台,通过PDCA的质控管理模式[12]使博州麻醉质控管理工作水平螺旋递进式提高,实现对麻醉质量的逐步改善。

4.2 工作展望

作为新疆维吾尔自治区首个基层地区麻醉质控云平台,博州麻醉质控云平台目前处于建设阶段,要达到完备的麻醉质控管理信息化体系,质控中心的工作任重而道远。 总结3个指标分析,提示目前主要存在的几个难题: (1)麻醉医护人员严重不足,部分二级医院尚未配备麻醉专科护士,医护人员的超负荷工作,使医疗安全质量存在重大隐患; (2)随着舒适化医疗的推广,越来越多的患者愿意接受无痛诊疗服务,目前博州地区三甲医院已经相继开展无痛胃肠镜、无痛人流、无痛分娩等项目,二甲医院该项工作的开展,需要完整的管理制度、安全的操作规范以及更多交流与推广的机会; (3)博州地区三甲医院急危重患者的不足与高非计划转入ICU率提示医疗服务质量还存在短板,需要临床医生更加深入全面地掌握患者情况; (4)自体血输注率低,提示围术期血液保护重视程度不足,要加强血液资源保护宣传与实施,提高围术期自体血输注率; (5)指标填报率较低,需要进一步加强数据填报的宣传与培训,确保指标数据及时、精确、完整。

未来的工作中,博州麻醉质控中心需要在当地卫健委的领导下,在全体专家共同努力下,在全州麻醉同仁支持下,不断加强质控中心的管理及宣传力度,力求规范、高效、精确的保障麻醉医疗质量和医疗安全。 具体工作如下: (1)在自治区卫健委和麻醉质控中心的指导下,加强对博州麻醉的质量控制,以进一步保证博州地区麻醉质量安全; (2)加强落实各级各类质控指标的收集,完善云平台的数据收集工作,推动信息化质控指标采集填报; (3)总结麻醉云平台的管理经验,进一步完善质控网络,并在自治区内进行相关的交流与学习,构建完善的围术期质控工作沟通交流网络; (4)通过对麻醉云平台数据的收集,总结分析相关数据反映的问题,针对问题进行整改,提升博州地区乃至自治区麻醉医疗质量整体水平。