新冠肺炎疫情前后医疗手术就诊数据的差异分析

李育耕,陈勇,陈楠,徐桂萍

(新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科,新疆麻醉管理临床医学研究中心,新疆 乌鲁木齐 830000)

2020年初,新型急性呼吸系统传染病新冠肺炎暴发,根据疫情防控救治工作的相关要求,许多三甲综合医院被列为定点救治医院,人员物资、工作重心转向疫情的防控救治,加之各地实施的社区管控措施,在一定程度上压缩了普通患者的就医需求,导致普通患者的诊疗受到较大影响。 在此背景下,相关疫情定点救治医疗机构逐步放开普通诊疗,普通门诊需求得到释放,势必迎来普通就诊的高峰[1]。 目前已有很多针对疫情与专科相关性研究,而对于非疫情密切相关的外科手术科室影响如何,尚未见明确报道[2-3]。 现结合某市三甲定点救治医疗机构的现状,对疫情前后手术接诊量数据进行分析,探讨现阶段疫情防控下医院手术患者的诊疗趋势。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批(批准号:KY2021031905),资料来源于医院手麻麦迪斯顿系统数据库,选取2017-10-01/2022-03-31期间在我院就诊麻醉手术的患者分为疫情前组和疫情后组,疫情前共有患者85 304 例,疫情后共有患者93 167例。 排除未挂号就诊、无电子病例标识信息、无详细就诊年月和诊断资料的患者,所有资料真实可靠。

1.2 研究方法

所有患者的就诊按照国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎防控方案要求进行分类防控,并按2018年《急诊预检分诊专家共识》对患者进行分级救治。 统计疫情前后27个月的患者临床资料,包括主要诊断、就诊手术科室、ASA分级、年龄分段、医保信息等,分别比较2组患者临床资料的差异,并对专科手术环比数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 基于手术科室手术量等数据规模变化的影响分析

疫情前后排名前五位科室手术量次序未发生变化,疫情期间麻醉手术人次较疫情前同比增长9.22%。 疫情前排名前五的就诊专科及其占比分别是骨科(11.61%)、泌尿外科(11.36%)、眼科(10.51%)、妇科(9.10%)、耳鼻喉(6.44%)。 疫情后排名前五的就诊病因及其占比分别是骨科(12.27%)、妇科(12.13%)、眼科(11.36%)、泌尿外科(10.04%)、耳鼻喉(4.40%)。 疫情后增长数量最明显的前五位病种排序依次是胸外科(1661 例)、整形外科(1179 例)、妇科(11 216 例)、急诊创伤外科(1668 例)、肝胆外科(3106 例),同比依次增长75.03%、54.32%、44.61%、38.65%、24.14%,分别占就诊人次增长构成比的9.77%、5.70%、47.49%、6.38%、8.29%。 同时对择期及急诊患者的数据分析显示,择期手术环比增长4.02%,而急诊手术环比增长22.11%。 具体变化趋势见图1。

图1 疫情前后专科手术量变化

2.2 基于手术急诊患者年龄段分布数据规模变化的影响分析

疫情前就诊人群主要集中在40岁以上年龄段,占总体的65.50%,其中又以60岁以上人群为主体,占比27.93%。 50～60岁中老年人群占比也达到18.85%。 疫情后主要就诊人群分布与疫情前无明显区别,均以40岁以上人群为主。 30岁以上人群分别增长19.05%、10.53%、29.41%、14.91%。 虽然60岁以上老年人仍为就诊主要人群,但相对环比增长而言,50～60岁中老年人群为主要增长人群。 具体变化趋势见图2。

图2 疫情前后手术就诊年龄段分布变化

2.3 基于麻醉分级(ASA病情分级)数据规模变化的影响分析

ASA是麻醉分级的重要指标,ASAⅠ级为轻症患者,一般情况良好,疫情前共有患者6690例,占比7.84%,疫情后共有9655 例,占比10.36%,环比增长44.32%; ASA Ⅱ级作为主要最主要的群体,在疫情前占比60.8%,疫情后占比55.73%,环比增长0.10%; ASA Ⅲ级为重症患者,疫情前24 976例,占比29.28%,疫情后29 242例,占比31.39%,环比增长17.08%; ASA Ⅳ级患者共有1665例,占比1.95%,疫情后2201例,占比2.36%,环比增长32.21%; ASA Ⅴ级疫情前共有105例,占比0.12%,疫情后共有150例,占比0.16%,环比增长42.58%。 具体变化趋势见图3。

图3 疫情前后麻醉分级变化

2.4 基于术后转归变化的影响分析

疫情期常规择期麻醉手术术后转入ICU人次3230例,较疫情前(2815例)环比增长14.74%; 疫情期急诊麻醉手术术后转入ICU人次1956例,较疫情前(1867例)环比增长4.77%。 疫情前术后进入ICU病种次序排序分别为骨科(720例)、其他(569例)、胃肠外科(431例)、肝胆外科(378例)、神经外科(356例); 而疫情后分别为骨科(1057例)、胃肠外科(595例)、肝胆外科(440例)、泌尿外科(395例),神经外科(304例); 疫情后环比增长排名前五的就诊手术分别是胸外科(94.55%)、妇科(64.97%)、骨科(46.81%)、急诊外科(45.30%)、泌尿外科(38.11%)。 具体变化趋势见图4。

图4 疫情前后专科术后转归变化

2.5 基于术中特殊情况分布变化的影响分析

术中特殊情况主要为术中产生危急值、特殊情况需行紧急处理的抢救。 疫情前后抢救发生的年龄均数无明显差异,而发生抢救的数量、类型、麻醉分级、麻醉类型均大幅度下降。 唯一增长的类型为ASA Ⅴ级患者,疫情前抢救数量为76例,疫情后为102例,环比增长34.21%。 具体数量趋势见表1。

表1 疫情前后术中特殊情况变化表

各外科术中抢救量均有明显下降,下降幅度最明显的科室为其他(79.20%)、产科(73.89%)、眼科(68.97%)、烧伤外科(68.51%)、颌面外科(59.05%)。 具体变化趋势见图5。

其他: 整形外科、小儿外科、日间病房、疼痛科、心内科、肾病科、生殖医学科、呼吸科、皮肤科、CCU、儿科、综合外科、消化科、ICU.

2.6 基于患者医保身份变化的影响分析

疫情前主要就诊医保人群分别为区医保(34.92%)、自费(30.87%)、市医保(24.91%)、兵团医保(3.88%)、异地医保(3.04%)、其他(2.39%),疫情后主要就诊医保人群分别为区医保(51.92%)、自费(24.03%)、市医保(18.80%)、兵团医保(4.21%)、异地医保(0.79%)、其他(0.25%): 包括工伤、突发事件、远程会诊、HIV、医院减免、新农合对照、铁路医保、克油医保、外院; 疫情前Ⅳ级手术占比分别为3.96%(3375例)、21.60%(18 426例)、53.61%(45 735例)、20.83% (17 768例); 疫情后Ⅳ级手术占比分别为4.00%(3278例)、26.15%(24 361例)、47.15%(43 928例)、22.70%(22.70例),环比增长率分别为10.46%、32.21%、-3.95%、19.03%。 具体变化趋势见图6。

图6 疫情前后患者医保身份分布图

3 讨论

新冠肺炎疫情对患者就医决策以及急诊操作决策、住院意向、恢复及转归预后等造成广泛影响。 而产生影响的因素包括担心病毒感染、对相关疾病知识缺乏或重视程度不够、节假日等,这对急性病尤其是心肌梗死、脑卒中等影响较大[4]。 此外,住院需要采集核酸等待结果等情况可能会降低就医满意度,导致患者下次病情变化时不到万不得已不愿到医院就诊,因此,恰当分析患者就诊模式的转变有助于医疗策略的转变。

与以往研究不同,本研究以就诊手术患者数据为主体,全面从医院整体专科变化、年龄分布、麻醉分级、术后转归、术中特殊情况、医保身份6个方面分析新冠肺炎疫情前后手术就诊人群变化规律。 对医院整体科室手术变化的研究分析显示,虽然疫情前后整体就诊系统疾病未发生明显变化,但疫情后胸外科、整形外科、妇科、急诊创伤外科、肝胆外科增长量最为显著,胸外科的增长率归因于疫情期间高影像学检出率,整形外科疾病及急诊系统疾病经调查归因于医院及科室政策性调整,妇科及肝胆外科疾病则为阶段性疫情后反弹性增长,同时从疫情前后总手术量增长9.22%可以看出,间断性疫情防疫隔离政策并不会对医院就诊人群产生明显的负性影响,反而产生群体筛查性疾病普查化、非急症性疾病急性化、轻症疾病密集化的趋势。 此结果与部分研究中接诊量的结果相悖[5-8],但这些研究多侧重于疫情当月,着重于专科的分析,而本研究则为综合分析,分析的时段包括了疫情后就诊反弹时段,对整体情况的分析更适用,因此相关结论并不冲突。 在对患者年龄段变化的分析中则显示疫情前后均以中老年人群为主,且以60岁以上老年人群为第一就诊主体,但疫情后主要增长人群为50～60岁中老年人群,环比增长29.41%,远超其他年龄段人群增长率,因此,推测间断性疫情防控政策影响最大的人群为50～60年龄段的中老年人群,可能在一定程度上影响这部分人群及时就医,造成急性疾病手术的情况。 此部分数据同某研究疫情对全科门诊影响的分析有较高的一致性[9],均表明疫情对中老年人群患者的影响明显。 在对麻醉分级变化的分析中则显示ASA Ⅲ-Ⅴ级存在明显增长,同时对比ASA Ⅰ-Ⅱ 级患者显示,危重症患者明显增长,同时ASA Ⅴ级高达42.86%的环比增长也表明疫情期间的病情延误对相当一部分危重症患者是致命的,结合对科室手术择期及急诊患者率的变化情况,不能排除急症疾病重症化的情况。 王欢等[10]研究数据也显示当地心血管病住院患者数量下降50%,但重病较以往同期更多,全因死亡率上升。 部分对急性缺血性卒中患者研究也显示对脑卒中急性期的救治产生不利影响[5],总体趋势也为急症疾病重症化。 对术后转归变化的分析中显示,疫情期间术后转入ICU患者普遍增多,同时结合对科室手术变化情况中各个科室的急诊手术增长分析,较吻合急症疾病重症化的趋势。 根据术中抢救发生情况分析,疫情期间术中抢救情况下降46.07%,且各手术科室术中抢救量明显下降,此部分数据看似不符合急症疾病重症化的情况,但ASA Ⅴ级抢救量仍然在全线下降的情况下增长了34.21%,因此,不能排除医院及科室在4年期间病历书写及医保要求调整的因素。 对患者医保身份变化的分析中显示,区医保、兵团医保患者就诊数量的合计增长量超过了市医保、异地医保、自费及其他类型医保的合计下降量,区医保及市医保就诊患者在各级手术中环比增长均有明显增长,市医保在二级手术环比中有明显增长,其余类型医保均为环比明显下降。 患者的医保身份在很大程度上附带患者的地域信息,因此,疫情前后患者医保身份变化在一定程度上反映就诊疫情期间就诊主体人群分布的变化。 区医保及兵团医保为省辖区内转院至本院人群、辖区内地方兵团人群和部分市区内人群,市医保限于市区内直属人群,异地医保限于非本市区内且无转院证人群,自费限于车祸外伤、工伤、意外伤害人群,其他包含远程会诊、HIV、医院减免、铁路医保、克油医保、外院,此部分人员个体较少,不纳入分析范畴。 异地、自费环比明显减少,表示无转院证患者、特殊伤害患者、非辖区内患者明显减少,区医保及兵团医保明显增加,表示转院患者、辖区内地方兵团患者及部分市区患者明显增多。 疫情前区医保、市医保、自费三者可呈对称性分布,疫情后则呈现以区医保为主的非对称性分布,即以转院患者、辖区内地方兵团患者及部分市区患者为主的非对称性分布,此分布趋势与以上分析不冲突。

综上所述,疫情期间虽然有部分时间各外科系统疾病呈下降趋势,但总体手术就诊的患者仍存在群体筛查性疾病普查化、非急症性疾病急性化、轻症疾病密集化、急症疾病重症化、地域非对称性分布的总体趋势,提示我们在应对重大突发公共卫生事件和节假日时,应进一步加大公众心理疏导,加强合理就医、及时就医的观念,加强健康知识的公众教育,避免盲从、聚集式就医行为,避免急性疾病的救治延误。 本研究为单中心研究,未必能反应全国各地以及农村地区的情况,多中心、多地区、覆盖城乡的更大样本的研究会有更好的代表性,尚需要进一步研究加以证实。