两种不同的非去极化肌松剂复合瑞芬太尼用于支撑喉镜下声带息肉手术的比较

王凯,韩梅,陈小波

(三峡大学人民医院麻醉科,湖北 宜昌 443000)

声带息肉是发生于声带固有浅层的良性病变,在支撑喉镜下手术切除是目前主要治疗的方法[1]。 临床上在麻醉诱导时,常规插管剂量的非去极化肌松剂,肌力恢复正常一般需要50 min左右,这可能是拔管延迟的原因[2]。 瑞芬太尼是超短效的阿片类μ受体激动剂,具有镇痛作用强,起效快,作用时间短等特点。 临床已有应用大剂量的瑞芬太尼麻醉诱导,而不用肌松剂完成气管插管的研究。 但是手术医生在置入支撑喉镜时较为困难,容易造成副损伤[3]。 在本研究中,我们将使用较小剂量(1倍ED95)的罗库溴铵和顺式阿曲库铵复合瑞芬太尼麻醉诱导,观察在此类手术的临床应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经宜昌市第一人民医院伦理委员会审批(批准号: PJ-KY2022-11),与患者或家属签署知情同意书。 选取三峡大学人民医院2019年1～11月在全身麻醉下行支撑喉镜声带息肉切除术的50例患者,采用随机数字表法将患者分为罗库溴铵组(R组,n=25)、顺式阿曲库铵组(C组,n=25)。 R组采用1倍ED95(0.3 mg/kg)剂量的罗库溴铵,C组采用1倍ED95(0.05 mg/kg)剂量的顺式阿曲库铵。 纳入标准: 年龄为18～65岁、男女不限、ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、BMI 18～25 kg/m2。 排除标准: 有严重心脑血管疾病、急性呼吸道感染、困难气道、丙泊酚、罗库溴铵、顺式阿曲库铵等药物过敏史。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路,常规监测无创血压(NBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)和肌松。 麻醉诱导依次为先静注咪达唑仑0.01 mg/kg,丙泊酚1 mg/kg,待患者意识消失后给予罗库溴铵0.3 mg/kg或顺式阿曲库铵0.05 mg/kg,并开始泵注瑞芬太尼1.5 μg/kg,4 min泵注完毕。 4 min后,静脉注射利多卡因1.5 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,气管插管采用可视喉镜。 插管成功后行机械通气,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。 气管插管完成后,手术区域消毒完成后,随即手术医生置入支撑喉镜,进行手术操作。术中采用丙泊酚 4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注,根据术中情况调节药物剂量,维持HR 55～85次/min,BP 100～140/60～80 mmHg,BIS值 40～60。 术中采用四个成串刺激(TOF)监测肌松恢复情况,支撑喉镜撤出后停药,当患者肌松恢复TOF值≥25%或自主呼吸恢复时,给予40 μg/kg新斯的明,20 μg/kg阿托品进行肌松拮抗,符合拔管标准后拔出气管导管,送麻醉恢复室(PACU)观察,生命体征平稳后送回病房。

1.3 观察指标

主要观察指标: 置入支撑喉镜时,手术医生满意度好的发生率。手术医生满意度(好:可置入支撑喉镜,声带部分暴露,声带轻微震颤,循环轻微波动; 差: 置入支撑喉镜较难,声门暴露不清晰,咽喉反射明显,循环不稳定)。记录患者入室时(T0)、气管插管前1 min(T1)、气管插管时(T2)、插管后1 min(T3)、置入支撑喉镜时(T4)、置入支撑喉镜后1 min(T5)、拔管时(T6)各时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。 监测T2、T4时间点的T1值(TOF中的第1个肌颤搐反应高度); 肌松作用时间(25% T1恢复时间); 肌松恢复时间(TOF值恢复到80%的时间)。 记录手术时间、手术结束至自主呼吸恢复、睁眼、拔管时间。 依据[4]Cooper气管插管分级(优: 喉镜暴露声门容易,声门开放,声带无运动,插管时患者无呛咳和体动; 良: 喉镜暴露声门较困难,声带有轻微的运动,插管时患者有轻度的呛咳和体动; 差: 喉镜暴露声门失败,声门紧闭,患者有呛咳和剧烈体动无法完成气管插管)评估气管插管条件,记录置入支撑喉镜时患者呛咳、体动、以及咽喉痛、声嘶等并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别构成、年龄、BMI、ASA分级等比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者SBP、DBP、MAP、HR指标比较

两组患者SBP、DBP、MAP、HR基础值差异无统计学意义(P>0.05)。 与C组比较,R组血流动力学指标在T2、T3、T4时间点差异有统计学意义(P<0.05,表2),在T0、T1、T5、T6时间点差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者不同时间点HR、SBP、DBP、MAP的比较 (n=25,

2.3 两组患者插管条件比较

R组插管状况优、良和差的发生率分别为84%、16%和0%(C组分别为32%、60%和2%)。 对C组中插管条件差的2位受试者行相应处理措施: 采用一次性静注丙酚30～50 mg,保持足够的麻醉深度再行气管插管。与C组比较,R组总体插管情况更优(P<0.05,表3)。

表3 两组患者插管条件比较 [n=25,n(%)]

2.4 两组患者置入支撑喉镜时的呛咳、体动、手术医生满意度情况比较

与C组比较,R组患者置入支撑喉镜时呛咳和体动发生率更低(P<0.05),手术医生满意度更高(P<0.05,表4)。

表4 两组患者置入支撑喉镜条件和手术医生满意度比较 [n=25,n(%)]

2.5 两组患者手术时间、自主呼吸恢复、睁眼时间、拔管时间比较

两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05),停药后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较差异有统计学意义(P<0.05,表5)。

表5 两组患者手术时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较

2.6 两组患者T1值,肌松作用时间(25%T1恢复时间)、TOF值80%的恢复时间比较

两组患者气管插管时和置入支撑喉镜时T1值,肌松作用时间(25%T1恢复时间)、TOF值80%的恢复时间比较,差异有统计学意义(P<0.05,表6)。

表6 两组患者肌松监测情况比较

2.7 两组患者术后咽痛、声嘶、喉痉挛的发生率比较

两组患者术后咽喉痛、声嘶、喉痉挛的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,表7)。

表7 两组患者围术期不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

尽管支撑喉镜下的声带息肉切除手术时间较短(15 min左右),但是气管插管或手术医生在置入支撑喉镜时产生的刺激比较剧烈,往往会出现血流动力学较明显的波动,临床上甚至有发生心搏骤停的报道[5]。 为避免声带移动、咳嗽或弹跳,手术采用全身麻醉,充分的肌肉放松和声带稳定才可以满足手术要求[6]。 如果麻醉药剂量过大,则容易使气管拔管延迟导致苏醒时间过长; 反之则容易产生较为明显的血流动力学改变。 另外,常规使用插管剂量的非去极化肌松剂,肌力恢复正常的时间需要50 min左右,这也会延长麻醉和手术周转时间。 本研究我们比较了低剂量的罗库溴铵和顺式阿曲库铵复合瑞芬太尼麻醉的应用效果,发现低剂量的罗库溴铵更适于复合瑞芬麻醉用于此类短小手术。

气管插管时肌松剂用量选择不当可能是支撑喉镜手术后,患者苏醒时间延长最常见的原因之一。 为了解决这一问题,临床上选择短效阿片受体激动剂瑞芬太尼麻醉诱导,在无肌松条件下插管[7-8]。 但因为瑞芬太尼诱导所需剂量大,插管和置入支撑喉镜时,循环波动较大,较易出现明显的高血压或低血压,心动过缓发生率也较高,甚至有心搏骤停报道,并且明显延长呼吸暂停时间[9-10]。 而完全不用肌松剂,置入支撑时由于咬肌过度紧张,手术医生满意度差,损伤的风险也较高。 有研究将短效肌松剂琥珀酰胆碱用于此类手术,由于担心其恶性高热等副作用,加上作用时间太短,并不是一个理想的选择方案[11]。

依据手术时间的长短,调整气管插管时肌松剂的使用剂量,可能是一种合理选择。 而顺式阿曲库铵与罗库溴铵均为非去极化肌松剂,可在运动终板上与胆碱能受体结合,以拮抗乙酰胆碱的作用,从而产生竞争性的神经肌肉传导阻滞作用,这种作用很容易被抗胆碱酯酶药物如新斯的明拮抗。 因此,本研究通过2种非去极化肌松剂复合瑞芬太尼麻醉,既满足了插管条件又减少了瑞芬太尼剂量过大所导致的循环不良反应。 本研究中,选用小剂量的罗库溴铵和顺式阿曲库铵配合瑞芬太尼麻醉诱导,前者起效快,作用时间短,插管和置入支撑喉镜条件更好,手术医生满意度高。 Schlaich等[12]报道,在不用拮抗剂的情况下,静注0.3 mg/kg罗库溴铵,80%TOF值恢复的时间为34 min。 在T1值为10%时给予肌松拮抗剂新斯的明,恢复时间可缩短至22 min。 也有研究表明0.6 mg/kg罗库溴铵与0.1 mg/kg顺式阿曲库铵比较,罗库溴铵起效时间和肌松作用时间明显短于顺式阿曲库铵[13-14]。 我们前期临床观察中也发现,静注0.05 mg/kg顺式阿曲库铵3 min后,部分患者插管时仍会发生呛咳和体动,说明其起效较罗库溴铵长,这也是本研究将插管时间限定在4 min 的原因。 另外,为了减少刺激,采用可视喉镜下插管。 与传统的直接喉镜相比,视频喉镜可能不需要常规剂量的诱导药物和肌松剂即可成功气管插管[15]。 插管前给予了单次静注利多卡因,也是为了抑制刺激反应,减少麻醉药量[16-17]。

本研究有几个局限性: (1)样本量观察偏小,合并有窦性心动过缓等心血管疾病的患者并不太适合此方法; (2)如果使用不同的评分量表,研究结果可能会有所不同; (3)本研究没有采用瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注诱导和维持麻醉,方法可能欠精确。

小剂量罗库溴铵复合瑞芬太尼麻醉诱导,可提供更佳的插管和手术条件,加快患者苏醒,提高此类短小手术的手术间的周转。 这项技术可以应用于简单的支撑喉镜声带手术。