小心身边的“潜伏者”

2024-03-19本刊编辑部

健康博览 2024年3期

本刊编辑部

2024年3月24日是第29個世界防治结核病日。据世界卫生组织（WHO）发布的2023年全球结核病报告数据显示，2022年全球估计有1060万人患结核病，其中新诊断结核病患者人数为750万人。而中国是全球第三大结核病高负担国家，2022年估算的结核病新发患者数为74.8万。近年来，随着一系列政策的出台，我国在结核病防治成效方面已取得了非常显著的效果，结核病患者的治愈率常年保持在90%左右，并且近20年实现了肺结核发病率和死亡率的双下降，但由于我国人口众多，经济社会发展又不平衡，结核病负担仍然较为严重。那么，我国的结核病防控重点在哪里？对于我们普通人来说，在日常工作生活中该如何做好自我防护，避免感染结核病呢？对此，我们专门采访了浙江省疾病预防控制中心结核病防制所陈彬所长。

“其实，活动性肺结核只是结核病的冰山一角。据估计，全球约有1/4的人口在感染了结核分枝杆菌后会成为潜伏感染者，我国约有20%的人口是结核潜伏感染者，是全球结核潜伏感染负担最重的国家之一，这部分人群有5%～10%会在其一生中发展为活动性结核病，且有相当一部分人发病在初次感染后5年内。”陈彬所长介绍说。

什么是结核潜伏感染

结核潜伏感染（latenttuberculosisinfection，LTBI）的定义是指机体感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病的症状和体征，且没有临床细菌学和影像学方面活动性结核病的证据。世界卫生组织提出，结核潜伏感染是指机体对结核分枝杆菌抗原有持续性的免疫应答，但无活动性结核病临床证据的一种状态。由于结核潜伏感染的诊断没有结核病病原学和病理学依据，需要通过检测人体结核分枝杆菌感染的相关免疫应答状态来确定是否为结核分枝杆菌感染，排除活动性结核病之后才能确定为结核潜伏感染。

结核潜伏感染者一般不会有结核病相关的症状和体征，也没有传染性。如果在多种诱发因素的影响下，一旦患者体内结核杆菌被激活后，随着病情的发展，会转变为活动性肺结核，这时，患者就会出现明显的临床症状表现，比如咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血、盗汗等，病情严重时还可能导致结核分枝杆菌外侵，累及其他脏器。

“需要强调的是，结核病患者常见临床症状与感冒类似，但并不完全一样，肺结核患者的症状具有长期性，并非一两周就可痊愈。因此，当自己长期患有感冒症状时，需要关注自己是否有罹患肺结核或者其他疾病的可能性，及时就医。”陈彬所长强调。

如何诊断结核潜伏感染者

由于潜伏感染者是没有明显的临床症状的，需要借助相应的诊断技术来判断是否为结核潜伏感染者。诊断结核潜伏感染者的技术原理是通过检测机体的结核病特异性免疫反应，表明机体是否受到结核分枝杆菌感染。世界卫生组织2022年结核病报告将结核潜伏感染者的诊断方法分为皮肤试验和γ干扰素试验两种，其中皮肤试验又分为传统的结核菌素皮肤试验（TST）和以重组结核分枝杆菌融合蛋白（EC）作为免疫原的新型结核菌素皮肤试验（C-TST）。

●结核菌素皮肤试验（TST）

试验的原理是以纯蛋白衍生物（PPD）作为免疫原，检测机体是否受结核分枝杆菌感染。当机体受到结核分枝杆菌感染后进行结核菌素皮肤试验，如果为阳性说明受到结核分枝杆菌感染。该方法操作简便，但特异度和敏感度受多种因素的影响，可能出现假阳性或假阴性结果。

●新型结核菌素皮肤试验（C-TST）

我国研发上市的C-TST的原理，是采用重组结核分枝杆菌融合蛋白（EC）作为免疫原，检测机体是否受结核分枝杆菌感染。当机体受到结核分枝杆菌感染后进行C-TST，如果为阳性说明受到结核分枝杆菌感染。该方法检测结果不受卡介苗（BCG）接种和非结核分枝杆菌感染的影响，对结核潜伏感染检测的灵敏度和特异性较高。因不受卡介苗接种的影响，所以对儿童结核病诊断具有更重要的意义。

●γ干扰素释放试验（IGRA）

通过检测全血或分离自全血的单核细胞在结核分枝杆菌特异性抗原刺激下产生的γ干扰素，可以判断受试者是否为结核分枝杆菌感染，试验结果可在24小时内获得。试验采用的抗原与卡介苗（BCG）及绝大多数非结核分枝杆菌（NMT）无交叉，可避免卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染带来的假阳性。该试验为体外免疫诊断试验，可避免机体免疫状态对实验结果的影响。该检测方法成本相对较高，需要具备一定的实验室条件。

结核潜伏感染者会发展为结核病患者吗

机体感染结核分枝杆菌后是否发病，取决于细菌的数量、毒力以及人体免疫系统完整性和变态反应强弱等。少量、毒力弱的结核分枝杆菌进人机体后，被人体免疫防御机制所杀灭清除；当机体受到大量的、毒力强的结核分枝杆菌侵袭，机体免疫系统功能缺陷时，结核分枝杆菌大量繁殖，不能被人体免疫防御机制所杀灭清除，长期潜伏甚至有发生活动性结核病的风险。

一般来说，新近感染的结核潜伏感染者有5%左右会在两年内发病，具体还是要看机体免疫力情况。其他未发病的人群处于潜伏感染状态，经历较长的一段时间后，当机体抵抗力下降时，潜伏在体内的结核菌可能会大量生长繁殖，导致最终发病。

潜伏感染者是否需要治疗

结核潜伏感染人群是一个庞大的潜在的“后备患者库”，若不加预防干预，会源源不断地产生活动性结核新病例。针对结核潜伏感染高危人群开展结核病预防性治疗（tuberculosispreventivetreatment，TPT）是世界卫生组织为实现“终止结核病流行”战略目标而提出的重要防控措施之一。主要有以下几种方式：

●抗结核化学药物预防

化学药物预防性治疗指人体在结核潜伏感染状态下进行抗结核化学药物预防性治疗，预防结核潜伏感染进展为活动性结核病。世界卫生组织推荐所有低收入国家与中高收入国家一样，对菌阳肺结核患者密切接触者的全年龄组人群，以及其他高风险人群的结核潜伏感染者进行化学药物预防性治疗。在世界卫生组织推荐的抗结核化学药物预防性治疗方案中，异烟肼（INH）、利福平（RFP）和利福喷丁（RFT）是最为常用的三种药物。

近年来，预防性治疗方案具有从较长疗程和单独用药向短程和联合用药变化的趋势。常用的四个预防性治疗方案，包括6个月异烟肼单用（6H）、3个月异烟肼与利福平联合使用（3HR），4个月利福平单用（4R）和3个月异烟肼与利福喷丁（3HP）联合使用。

正确实施结核病化学药物预防性治疗，不仅仅是治疗方案选择的问题，还需要正确识别预防性治疗的潜在人群、准确排除活动性结核病、正确诊断结核潜伏感染、开展服药过程管理、改善感染者的服药依从性、进行监测和评估等。

●免疫预防性治疗

免疫预防性治疗指人体在结核潜伏感染状态下，使用结核免疫预防疫苗或生物制品进行预防性治疗，预防结核潜伏感染发展为活动性结核病。目前，我国自主研发的注射用母牛分枝杆菌生物制品适用于潜伏感染人群的预防性治疗。

对符合化学预防性治疗的结核潜伏感染者，同样适合于开展免疫预防治疗。同时，对于部分化学预防性治疗的潜伏感染者有禁忌证、或治疗出现肝毒性等不良反应停药，或耐药結核病密切接触者等，可选择免疫预防性治疗作为及时替代方案。

免疫预防性治疗方案为使用注射用母牛分枝杆菌生物制品。该制品用母牛分枝杆菌培养后收集的菌体，经高压灭活后加入稳定剂冻干制成，主要有效成分为母牛分枝杆菌菌体蛋白，药效学试验显示其具有双向免疫调节功能。大规模的Ⅲ期临床研究显示，该制品用于LTBI人群的免疫预防治疗，具有安全性好、保护效果稳定、疗程短等优势，可作为结核潜伏感染的预防手段的一种选择。

确诊为肺结核后如何治疗

肺结核为常见的呼吸道传染病，一旦确诊肺结核，应到当地定点收治肺结核的医疗机构接受规范的抗结核治疗。

对肺结核患者进行及时合理的抗结核治疗是有效治愈患者、消除传染性和阻断传播的关键措施。抗结核治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，包括要对所有能够进行药敏检测的肺结核患者开展药物敏感性监测，根据药物敏感结果对患者有针对性地开展治疗。

我国推行以标准化治疗方案为主的规范性治疗措施。对于利福平敏感或耐药性未知患者，无特殊情况下推荐使用一线抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）进行抗结核治疗，优先选用固定剂量复合剂（FDC）。对利福平耐药患者，治疗方案分为长程治疗方案（至少由4种有效的二线抗结核药物组成的18～20个月治疗方案，针对氟喹诺酮类敏感和耐药分别有推荐标准化方案）和短程治疗方案（由7种有效的抗结核药物组成的9～11个月标准化组合治疗方案），如患者适合则优先选择短程治疗方案。

在标准化治疗方案基础上，对于有循证医学依据（药敏试验结果、临床药理学检查结果等）的患者可结合其治疗史以及合并症等具体情况，科学、慎重地调整治疗方案、疗程和药物剂量。