基于证据的骨科患儿术后6 h 内饮水进食持续质量改进模式的构建与应用

赵永信，蔡春慧，张 娇，陈一朕，王达辉，黄丽蓉，宋 君，庄培钧，曹 叶

复旦大学附属儿科医院，上海 201102

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是1995 年由丹麦Henrik Kehlet 教授率先提出，旨在通过基于循证的一系列干预措施，包括缩短禁食禁水时间，早期下床活动，加强术中体温管理，优化镇痛、麻醉、手术方式等，减少病人生理与心理应激，加速病人康复[1]。2011 年，欧洲麻醉学会指南提出术后根据病人意愿尽早恢复饮食并不会增加术后恶心呕吐的发生率[2]。2017 年欧洲临床营养与代谢协会指南也建议，术后经口进食不应该被中断[3]。随着现代全身麻醉技术的发展与进步，多数病人可在手术结束后10 min内苏醒，吞咽与呼吸功能也逐步恢复，全身麻醉下病人误吸发生率仅为0.008%～0.030%[4]。但是在临床实践中，多数医院仍将术后禁食禁水6 h 作为护理常规，防止病人术后发生误吸，危及生命。基于证据的持续质量改进模式是以持续质量改进为宗旨，遵循循证护理理念，针对临床实践的问题，实现从证据获取、现状审查、证据植入到效果评价的动态循证实践过程[5]。本研究基于证据的持续质量改进模式，将术后早期饮水进食的最佳实践应用于临床，降低了患儿术后口渴、饥饿发生率，提高了患儿术后舒适度，并形成术后早期饮水进食的循证实践规范。现报告如下。

1 研究方法

1.1 证据获取

1.1.1 确定问题

基于循证的术后进食进水的最佳证据是什么？基于证据的术后进食进水最佳证据是否与现行的临床现况相符，若不相符，怎样将最佳证据应用于临床？

1.1.2 检索证据

根据6S证据检索模式，检索欧洲加速康复外科协会、美国骨科医学会、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官 网、the Cochrane Library、 PubMed、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、中国知网、万方等数据库中与骨科或普通外科术后饮食相关的指南、证据总结、专家共识、推荐实践等。检索时限为建库至2021年9月30日。以“ERAS”“enhanced recovery after surgery”“fast-track surgery”“accelerated tracks”“fast recovery or fasting”为英文检索词，以“加速康复外科”“快速康复”“禁食禁水”“进食进水”为中文检索词。经文献筛选及质量评价后最终纳入6 篇文献[2，6-10]，包括4 篇指南、2 篇专家共识。最终获得6 条最佳证据（见表1）。

表1 术后6 h 内早期饮水进食证据总结与审查指标

1.1.3 制定指标

召开专家会议，邀请2 名临床护理专家、1 名骨科专家、1 名循证专家和1 名麻醉专家应用JBI 的证据FAME[可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)、有效性(effectiveness)]框架[11]对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价。专家肯定了证据1 在给予早期进食进水前考虑到手术方式、时间和术中的出血量等内容，但考虑到儿童年龄跨度大及安全性，建议将“术中出血＞1 000 mL，手术时间＞6 h”修改为“术中出血＞600 mL，手术时间＞3 h”；建议将证据3 中的饮水进食时间和量具体化，修改为“术后6 h 内患儿开始饮水进食后，护士指导家属第1 个小时饮清饮料量≤3 mL/kg，如无异常，第2 个小时可进食流食，量少于平时量的一半，清饮料不再限量，第3 个小时可正常饮食，进食量应少于平时量的一半，流质饮食不再限量”。其余证据条目均获得了专家的认同。根据专家评价结果，制定质量审查指标（见表1）。

1.2 现况审查

1.2.1 构建团队

本项目团队由9 人组成，包括骨科医师2 人（其中1 人为骨科主任）、麻醉科医师1 人和护士6 人（其中1人为骨科护士长），其中护士长担任组长，与骨科主任和麻醉科医师共同负责对术后尽早饮水进食方案构建过程与质量的把控；3 名护士为研究者，其中1 人为研究生学历，2 人为本科学历，均接受过系统的循证护理培训与持续质量改进培训，主要负责文献检索、文献质量评价、证据汇总与总结、数据收集与分析；2 名责任护士与1 名骨科医师共同负责项目的具体过程实施。

1.2.2 资料收集

应用自制审查指标查检表现场审查护士各指标的执行率；应用自制一般情况调查表分别于现况审查阶段、第1 轮行动阶段和第2 轮行动阶段的最后1 周调查护士对审查指标的知晓率。使用自制术后饮水进食记录表收集患儿术后是否发生恶心、呕吐，恶心、呕吐的时间、程度；评估并记录患儿术后6 h 口渴/饥饿程度。其中恶心呕吐评估采用世界卫生组织(WHO)恶心呕吐评级法：0 分表示无恶心呕吐，1 分表示只有恶心、无呕吐，2 分表示一过性的呕吐，3 分表示需要治疗的呕吐，4 分表示难以控制的呕吐。口渴/饥饿评价采用等级评分法：无口渴/饥饿计0 分，稍有口渴/饥饿计1 分，明显口渴/饥饿但可以忍受计2 分，非常口渴/饥饿不能忍受或伴有脱水/低血糖反应计3 分。

1.2.3 基线比较

于2022 年1 月1 日—5 月31 日对上海某三级甲等儿童专科医院骨科病房内486 例患儿进行基线调查，掌握临床实践现况。病房内15 名护士均参与术后患儿的饮食进水管理与宣教。患儿的纳入标准：年龄≥3岁；智力发育正常；择期手术；手术时间＜3 h；术中出血量＜600 mL；Ⅱ级护理；术后6 h 内有进食或进水意愿的患儿。患儿的排除标准：手术影响到肠道功能；脊柱手术；车祸合并其他损伤；吞咽困难无法经口进食者；患儿或其陪护者有严重认知障碍或无法交流者；Ⅰ级护理。

1.3 证据引入

共实施2 轮证据引入与审查。通过对基线审查结果进行分析，找出障碍因素，构建策略并于2022 年6 月1 日—8 月31 日 选 取575 例 患 儿 实 施 第1 轮 行 动，进 行指标收集，患儿纳排标准同基线审查。随后对第1 轮行动进行效果评价，再次寻找障碍因素，构建策略并于2022 年10 月1 日—12 月31 日选取513 例患儿实施第2轮行动。

1.3.1 障碍因素分析

1）护士科研能力不足：科内绝大多数护士未经过系统的科研培训，对文献检索、证据获取途径与证据转换等科研知识掌握不足，不知如何去改变，也不知现有证据与临床实践之间的差异具体如何。2）护士缺少变革意识，认为目前术后禁食禁水6 h 是安全的，是被大众接受的，而审查指标中的饮水进食方法安全性没有被验证，认为患儿口渴饥饿忍一忍就过去了，不愿改变。3）目前护理常规尚未更新，缺少强制性与约束性。4）缺少术后患儿意识、呼吸道、恶心呕吐等标准评估方法，护士对患儿的术后评估具有随意性。

1.3.2 构建策略与第1 轮行动

1）开展科研学习：护士长及科内专科护士参与院内的循证工作坊1 次，参与复旦大学循证中心培训1次，系统学习循证护理方法并通过考核顺利结业；由护理研究生对科内护士进行护理科研方法培训，让护士了解基本护理科研概念与方法，每个月1 次。介绍文献检索方法、研究设计类型、指南获取途径、循证护理基本方法学等。2）由护理研究生将加速康复外科相关高质量文章或指南等发在微信群内，每周2 篇，激发护士的变革意识；护士长与科室主任、麻醉科主任进行沟通，获得术后尽早开展进食进水的肯定与支持。3）制定术后早期进食进水流程（见图1），悬挂于护士台，时刻提醒护士对符合标准的患儿行早期进食饮水，由护士长每日晨会的时候再次强调。4）开展业务培训与考核：组织护士学习术后患儿早期进食饮水方法，意识、呼吸、恶心呕吐等评估方法，并进行考核，每2 周1 次。

图1 术后6 h 内饮水进食流程图

1.3.3 第1 轮行动效果评价与障碍因素分析

经第1 轮审查后，患儿术后口渴饥饿感降低，舒适度增高，且未增加术后恶心呕吐风险。绝大多数护士对审查指标知识掌握正确，但是在审查指标的实施上却具有随意性，护士在工作繁忙时间段不愿意实行术后早期进食饮水。进一步分析障碍因素如下：1）增加了护士工作量，为患儿实施术后宣教包括评估在内，每例患儿约增加4 min，对于理解力差的家属可增加至每人10 min；需多次进行评估，每人每次约需多花费1.5 min，来回步数16～200 步，每人每次约花费8 s 至1 min。2）处于新型冠状病毒感染防控时期，家属常以购买牛奶、食物等为由离开病房，增加了护士门禁管理难度，也经常因此导致护患矛盾。3）缺少约束与监督，该阶段仍未将证据转化成护理常规。

1.3.4 构建策略与第2 轮行动

1）组建入院沟通微信群：在患儿入院前，由办公护士在微信群内强调家属需提前准备好在保质期内且可常温保存的水、牛奶及其他食物；借助二维码小程序，将围术期饮水进食方法以二维码的形式推送至群内，陪护家属阅读后可生成阅读记录。2）制定术后饮水进食宣教手册与宣教视频：宣教手册入院时发放，宣教视频于术前1 d 下午集中观看，增加陪护家属理解度，减少护士重复解释次数，也是家属对护士实行早期饮水进食的监督。3）制定术后饮食宣教单：患儿术后返回病房后，责任护士将饮水进食宣教单夹于床尾，强化家属的意识。4）实施组长负责制：病房根据床号划分为前后组，并设立组长，由组长负责对责任护士的监督。5）更新护理常规并组织培训：将本项目中的术后饮食进水流程转化成骨科术后饮食护理常规，并进行2 次培训，强化护士行为。于2022 年10 月1 日—12 月31日实施第2 轮行动。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 软件进行数据统计与分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；定性资料采用例数、百分比（%）描述。采用χ2检验或秩和检验比较不同时间护士指标知晓率、审查指标结果、患儿恶心呕吐、患儿口渴/饥饿等方面的差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士知晓率

基线调查显示，15 名护士对6 条审查指标的知晓率分别是40.0%、66.7%、0.0%，73.3%、80.0%、46.7%。第1 轮行动阶段审查结果示15 名护士除指标3 知晓率为86.7%外，其余指标知晓率均为100.0%。第2 轮行动阶段审查结果示15 名护士对6 条审查指标知晓率均为100.0%。除指标5 外（χ2=6.429，P=0.096），其余各指标不同时间知晓率差异有统计学意义（P＜0.05）。具体两两比较分析结果示，基线时在指标4 和指标5 的知晓率上，与第1 轮行动阶段、第2 轮行动阶段比较差异无统计学意义；第1 轮与第2 轮在6 条审查指标知晓率上差异均无统计学意义。

2.2 指标审查结果

基线时6条指标执行率均为0，第1轮行动阶段和第2 轮行动阶段6 条审查指标执行率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

表2 证据应用后不同阶段各指标执行率比较 单位：例（%）

2.3 患儿呕吐发生率比较

基线时有44 例（9.1%）患儿发生一过性呕吐，第1轮行动审查有57 例（9.9%）患儿发生一过性呕吐，第2轮行动审查有53 例（10.3%）患儿发生一过性呕吐，不同时间患儿术后6 h 内均未发生难控制性呕吐。经统计分析，不同时间患儿术后呕吐发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 患儿口渴/饥饿发生率比较（见表3）

表3 证据应用前后患儿术后6 h 内口渴/饥饿情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于证据的持续质量改进模式有助于提高护士对最佳证据的知晓率与执行率

本研究结果显示，在护士对6 条审查指标的知晓率由基线调查时的0 上升为第2 轮行动阶段的80%再到第2 轮行动时的100%，说明经过2 轮变革行动，护士均掌握了术后尽早饮水进食证据的知识。在审查指标5（恶心、呕吐时禁食禁水2 h）上，基线、第1 轮行动阶段与第2 轮行动阶段知晓率比较差异无统计学意义，说明不同阶段护士对患儿术后恶心、呕吐均比较重视，有防误吸和防恶心、呕吐程度加重或再次恶心、呕吐的考虑。在护士对6 条审查指标的执行率上，执行率由基线的6 个0 到第1 轮行动阶段的68.9%～91.7%，再到第2 轮行动阶段的6 个90%以上，且不同时间差异均有统计学意义（P＜0.05），说明本研究通过持续质量改进显著提高了护士的执行率。最佳证据的执行率在一定程度上反映了循证实践开展的效果[12]，护士执行率的提高也说明循证护理实践在骨科患儿术后尽早饮水进食上得到有效实施。

3.2 术后尽早饮水进食循证实践有助于减少患儿术后口渴/饥饿发生率，且不会增加术后呕吐风险

将传统的实践经验转化为科学化、专业化的临床实践是循证护理实践的意义，证据与实践间的差距是循证护理实践的主要挑战。术后早期进食是加速康复外科理念的关键措施之一，多篇指南指出术后尽早恢复饮食有助于促进胃肠活动，减少恶心、呕吐的发生[6-7,9,13-14]。2020 年8 月，美国加速康复学会更新的《第4 版术后恶心、呕吐管理指南》[15]中指出儿童术后恶心、呕吐的风险因素包括年龄、手术时间、特殊手术、呕吐史、家族史、特殊药物等，未提及术后早期进食、饮水会导致术后呕吐。但是受传统的术后禁食理念与习惯性思维的影响，医护人员对术后早期进食饮水的接受度仍不足，导致患儿术后因口渴/饥饿而哭闹。孙志坚等[16]通过对187 名骨科医生进行问卷调查发现，64.71%的医生要求病人需要至少6 h 后恢复饮水，恢复进食时间则需更长。本研究结果显示，基线、第1 轮行动阶段和第2 轮行动阶段后患儿术后呕吐发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是不同时间患儿口渴/饥饿发生率差异有统计学意义（P＜0.05），说明术后尽早饮水进食实践方案不仅不会增加患儿术后呕吐的风险，还能缓解患儿术后口渴/饥饿发生率。张斯齐[17]通过对进食前评估、进食时指导及进食后观察制定了早期护理进食方案，分析试验组和对照组术后不同时间恶心、呕吐发生情况也发现，术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，但未对术后患儿口渴/饥饿发生率进行统计。覃倩等[18-19]的研究证明了术后早期饮水进食是安全的，可减少患儿术后口渴/饥饿程度。

3.3 基于证据的持续质量改进模式有助于提升循证实践开展的效果

全面、科学且系统地评估每项审查指标，分析证据向临床实践转化的障碍因素，以选择有效策略促进最佳实践的开展是持续质量改进的关键环节[20]。经第1轮变革后，护士对6 条审查指标的知晓率除指标3（阶梯化饮水进食）为86.7% 外，其余指标知晓率均为100.0%，但护士对6 条审查指标的执行率除指标5（恶心、呕吐时禁食禁水2 h）外，其余审查指标执行率均低于75%，反映了护士虽掌握了术后尽早饮水进食知识，但是在临床上执行意愿不足。考虑到复杂的流程或大量的解释时间等障碍因素可能会增加护士在质量改进过程中的懈怠情绪，在第2 轮变革中将变革的重点放在缩短护士的宣教和解释时间上，于入院前、入院时、手术前、术后全程化、多形式的健康宣教方式增加了家属的理解度与配合度，使护士在循证实践过程中受益，故第2 轮变革后各审查指标的执行率在90%以上，提升了护士的循证实践行为。该结果也说明了护士从根本上改变了护理实践中的固有想法，开始接受新的术后饮水进食护理实践方法。

4 小结

证据应用前的现况审查和障碍因素分析是证据能否有效运用到临床的关键步骤，复旦大学JBI 循证护理合作中心的基于证据的持续质量改进模式的标准程序共开展2 轮证据审查，本研究通过分析术后早期6 h内早期饮水进食的证据在应用过程中的障碍因素并拟定可获得的解决方法，促进了护理人员依据循证进行术后饮水进食宣教的护理循证实践行为，改善了患儿术后体验，并增加了护理人员对循证理念的理解与认可。