牵引及针刺联合定点旋转复位治疗儿童颈源性眩晕临床观察

杨卫星 郭闪闪

颈源性眩晕是指由于颈椎椎体及附着的肌肉、肌腱、血管和神经等发生功能性或器质性变化而引起的眩晕综合征,临床表现以眩晕和平衡失调为主,部分伴有颈部疼痛[1]。颈源性眩晕多见于成年人,但随着社会发展,颈源性眩晕发病年龄趋向年轻化,儿童颈源性眩晕的发病率越来越高。目前儿童颈源性眩晕尚无统一的诊断标准,主要依据患儿的主诉、症状、专科检查及影像学资料做出诊断,因此容易被误诊。该研究通过牵引、针刺、定点旋转复位三联疗法治疗60名颈源性眩晕儿童,治疗后患儿临床症状减轻、影像学提示颈椎小关节紊乱、错位得到不同程度纠正及改善,且操作简便、安全、痛苦小,值得进一步推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年10月—2022年10月开封市中医院颈肩腰腿痛科就诊的颈源性眩晕患儿60例,随机分为对照组和治疗组,各30例。对照组男性13例,女性17例;平均年龄(10.38±2.23)岁;平均病程(2.38±0.46)个月。治疗组男性14例,女性16例;平均年龄(10.21±2.26)岁;平均病程(2.42±0.49)个月。2组患儿的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准颈源性眩晕诊断参照《眩晕诊治专家共识》[2]:①以头晕或头痛为主要症状,部分伴有恶心、呕吐、颈肩部疼痛等症状;②颈椎一侧或两侧椎旁压痛,压痛点以C1、C2、C3椎旁多见;③颈椎触诊发现部分颈椎两侧横突或关节突不对称,C1、C2、C3多见;④影像学提示(符合其中1项或多项):颈椎曲度变直或反弓,双边征,寰枢椎关节错位,C2、C3椎小关节紊乱,棘突连线偏曲,颈椎侧弯。儿童参照医学届定义标准,年龄≤14岁。

1.3 纳入标准①符合颈源性眩晕的诊断标准;②年龄6～14岁;③知情同意并积极配合医生治疗。

1.4 排除标准①先天性颈椎畸形、颈椎外伤;②耳部疾病、鼻部疾病、眼部疾病、心脑血管疾病、神经系统疾病和颅内病变等其他疾病导致的眩晕;③伴有其他系统的严重疾病;④不配合治疗或不能耐受而中途退出研究者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组给予牵引、针刺治疗,颈椎牵引:采取颌枕套坐位牵引,牵引重量从3 kg开始,依据患儿年龄、体质量、身高、耐受度逐步增加至4～5 kg,牵引时间为20 min/次,1次/d,12 d为1个疗程;针刺双侧风池、大椎、百会、四神聪、病变部位颈夹脊穴,留针20 min,1次/d,12 d为1个疗程。治疗组在对照组基础上再给予定点旋转复位手法,操作过程:患儿坐位,沿头夹肌、颈夹肌、前斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌、斜方肌行按、揉,弹拨等手法5 min以放松局部肌肉,患儿耐受力较成人差,治疗过程中应及时询问患儿感受。嘱患儿身体放松并后仰靠于术者,施以旋转复位手法,以C2棘突或横突向右偏歪为例,术者左手触摸患儿棘突或横突, 拇指指腹顶住C2椎棘突或横突右侧,右手臂从患儿前方绕过,肘部固定其下颌,嘱患儿头稍前倾(约15°)并向右上方旋转(像扭头看月的姿势),术者稍向上提起并向右旋转,旋转至最大角度后,加一闪动力,左手拇指同时将C2椎体棘突或横突往左推顶复位,可闻及弹响声,即可使错位的关节复位。前3 d每天复位1次,以后每2～3 d复位1次,12 d为1个疗程,嘱患儿避免长时间低头,避免受凉。2组均持续治疗1个疗程后观察疗效。

1.5.2 观察指标对比2组治疗后的临床疗效;对比2组治疗前异常颈椎X线片与治疗后颈椎X线片的改善情况。

1.5.3 疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》[3]进行评价。治愈:眩晕及伴随症状全部消失,体征基本消失,功能恢复正常,日常生活和学习完全不受影响;显效:眩晕基本消失,伴随症状及体征明显改善,功能基本恢复正常,日常活动和学习基本不受影响;有效:眩晕及伴随症状及体征明显改善,但仍有一些症状、体征和功能障碍,日常活动和学习仍受到一定影响;无效:治疗后症状、体征无明显变化。治愈率=治愈例数/总例数×100%;愈显率=(治愈+显效)例数/总例数×100%;总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析,计数资料用率表示,行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿疗效对比治疗组治愈率和愈显率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿疗效对比 (例,%)

2.2 2组患儿异常颈椎X线片结果对比治疗后,2组患儿寰枢椎关节错位、棘突连线偏曲均较治疗前减少(P<0.05),且治疗组明显优于对照组(P<0.05);治疗后,治疗组C2、C3椎小关节紊乱的患儿较对照组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿异常颈椎X线片结果对比 (例,%)

2.3 2组患儿安全性评价对比2组患儿在治疗过程中未发现不良反应。

3 讨论

眩晕是成人中最常见的疾病症状之一,引起眩晕的原因很多,颈源性眩晕是其中之一,且在成年人中比较常见。但在临床诊疗中发现,颈源性眩晕越来越趋于低龄化,许多医生在诊疗中观察到,部分儿童的眩晕症状与颈椎疾病有密切关系,并且呈现增加的趋势[4,5]。颈源性眩晕的发病机制目前尚无明确结论,主要认为有以下几种:①上段颈椎的机械感受器和本体感受器有助于脊神经根内的姿势平衡,颈源性眩晕是颈椎感觉传入信息扰动上段颈椎的机械感受器和本体感受器的结果,但病理生理学尚不清楚[6]。②颈交感神经受到刺激后会引起椎动脉反射性痉挛而出现眩晕,刺激颈交感神经的因素有许多,如颈椎失稳、骨质增生、颈部软组织炎症等[7]。③椎动脉通过颈部时受到机械压迫或椎动脉狭窄时,椎动脉血流量会减少,从而导致头晕症状[8,9]。颈椎小关节错位、后关节松动、移位、关节骨质增生、颈椎关节不稳定是造成椎动脉机械性压迫或狭窄的最常见原因[10]。

儿童处于生长发育阶段,颈椎结构及发病有其自身特点,颈椎小关节错位紊乱,颈部肌肉的痉挛、疲劳,颈椎生理曲度的改变是引起儿童颈椎病的主要原因[11]。因为儿童颈椎及其附属结构均未发育完全,所以其肌肉、韧带、椎间盘及后小关节稳定性较差,容易出现寰枢关节紊乱、小关节错缝移位、颈枕部肌肉痉挛,从而引起椎动脉受机械压迫或颈椎感觉传入信息扰动颈椎的机械感受器和本体感受器,造成椎动脉供血不足或姿势平衡失调而出现眩晕、平衡失调[12]。儿童颈源性眩晕的影像学表现有其自身特点,其X线片主要表现为寰枢椎关节错位或C2、C3椎小关节紊乱、错位,可伴有颈椎失稳、颈椎曲度变直或反弓、颈椎侧弯,基本没有颈椎退变、颈椎间盘损伤、骨质增生、椎间隙狭窄等改变[13]。有研究证明,C2/3-C6/7颈椎小关节最大活动度位于C2/3,且其最大位移值与最大应力呈负相关,因此颈椎小关节紊乱、错位常见于上颈椎节段[14]。

牵引作为治疗颈源性眩晕的一种常用方法,可以缓解颈部肌肉紧张、痉挛,改善颈部血液循环,消除局部炎性水肿;可以松解粘连的组织,牵拉挛缩的关节囊和韧带,改善颈椎关节僵硬状态,使颈椎矢状力线恢复正常,保持颈部动态的内在平衡;可以调节椎动脉的解剖关系,使扭曲或受机械压迫的椎动脉伸展、通畅,改善椎-基底动脉的血液循环[15],恰当力度的牵引也适用于儿童颈源性眩晕的治疗。

颈源性眩晕属于中医学“眩晕”范畴。气血不足,髓海亏虚,久坐气挫,邪气侵袭导致气机不畅、清窍失养、经络不通,从而出现眩晕。眩晕为本虚标实之证,以髓海亏虚、气血亏虚、筋骨衰退、风寒湿邪侵袭及痰瘀痹阻为本,以经络不通为标。所以中医治疗以疏经通络、行气活血、调和阴阳、醒脑开窍为主。风池有活血、祛风、疏调头部气血作用。有研究证明,针刺风池可扩张椎-基底动脉,缓解寰枕部肌肉痉挛,增加血流量,从而改善眩晕等症状[16]。颈夹脊穴为经外奇穴,位于膀胱经与督脉之间,具有调督脉阳气、疏筋通络、调理气血的作用。有研究认为,颈夹脊穴具有调节脊神经及自主神经的功用,针刺颈夹脊穴可缓解颈肌痉挛,并可协助恢复颈椎的动力平衡[17]。百会因入络于脑,有清利头目、醒脑开窍之功效,是止眩晕之要穴。四神聪为经外奇穴,位于头顶,有醒脑开窍、调理气机、安神定志的功效,是治疗眩晕的常用穴。大椎是手、足三阳经脉与督脉的交会穴,有通督调神、祛风通络、活血化瘀的作用,针刺大椎可增加大脑局部的血流量[18],所以针刺治疗颈源性眩晕具有良好疗效。

手法复位是调整颈椎小关节紊乱、错位的常用手法。定点旋转复位手法基于“骨错峰、筋出槽”的理论[19],以颈椎解剖学与影像学为基础,将中医正骨、推拿与生物力学相结合,从三维角度上快速纠正关节紊乱、错位,解除对椎动脉或神经的刺激和压迫,根除眩晕症状[20]。定点旋转复位手法可以滑利关节、松解粘连组织,最大程度缓解颈项部肌肉组织痉挛,减轻椎动脉、交感神经及颈神经因肌肉组织痉挛而受到的刺激或压迫,改善头颈部血液循环,消除眩晕[12]。由于儿童的颈椎关节稳定性欠佳,加上儿童的忍受力较差,因此手法复位技术的高低直接决定疗效的好坏,定点旋转复位须做到轻巧柔和、快而准。在定点旋转复位之前一定要使患儿颈部肌肉放松,以减轻复位时患儿的疼痛,降低复位时的风险,达到更好的复位效果。

本研究结果显示,治疗组的痊愈率和愈显率均明显优于对照组,治疗组颈椎X线提示的寰枢椎关节错位、棘突连线偏曲和C2、C3椎小关节紊乱均较治疗前减少,且治疗组明显优于对照组,证明牵引、针刺、定点旋转复位三联疗法治疗儿童颈源性眩晕的疗效突出,且验证了颈椎小关节紊乱、错位、失稳是儿童颈源性眩晕发病的最主要原因。本研究发现2组患儿颈椎生理曲度变直或反弓在治疗后改善不明显,但2组患儿都取得了明显的疗效,考虑颈椎生理曲度变直或反弓可能不是引起儿童颈源性眩晕的主要原因。

综上所述,牵引、针刺、定点旋转复位三联疗法治疗儿童颈源性眩晕的疗效显著,安全、易操作,值得推广和应用。本研究尚有不足之处:观察到的患者数量有限;X线相关的异常指标研究及测量方法尚未有统一、完善的标准;缺乏标准化的权威疗效评价指标。相信随着该病的相关研究增多,临床诊疗技术不断提高,儿童颈源性眩晕的诊断和治疗水平会进一步完善、提高。