基于Delphi法构建手术室围术期低体温预防管理评价指标体系

王 维，钱蒨健，钱文静，陈 沅

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

围术期非计划性低体温（inadvertent perioperative hypothermia，IPH），又称围术期低体温，指非医疗计划导致的围术期机体核心体温低于36.0℃[1]。IPH 可导致凝血和血小板功能障碍，增加心血管病、外科手术部位感染、伤口延迟愈合及麻醉苏醒延长等不良预后发生率[2]。防治IPH 已成为加速康复外科的重要环节[3]。2022 年，国家麻醉专业质量控制中心已将全身麻醉术中体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、麻醉恢复室入室低体温发生率等4 项指标纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标，旨在通过将体温监测、干预和结局等纳入系统管理，持续提升围术期患者的体温管理质量[4]。自《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》[5]发布以来，IPH 的预防管理在外科、麻醉科及手术室等受到越来越多的关注。但相关调查显示，患者术中低体温发生率仍高达29.9%，主动保温率也仅为26.3%[6]。所以如何规范围术期患者低体温的防护策略，指导医护人员有效预防IPH 的发生是目前亟待解决的护理问题。结构-过程-结果的三维质量评价模式常被用来指导评价医疗护理服务质量[7]，通过该评价模式能达到对护理质量工作持续改进的作用[8]。本研究以三维质量评价模式为理论框架，运用Delphi专家函询法初步构建手术室围术期低体温预防管理评价指标体系，以期有效地规范手术室围术期低体温预防管理办法。

1 对象与方法

1.1对象2022 年2 月，结合本研究目的采用目的抽样方法选取上海市护理学会手术室护理专业委员会委员及委员单位院内感染专家、麻醉医师作为函询专家。纳入标准：①中级及以上职称；②从事手术室护理管理、麻醉或院内感染工作10 年以上；③本科及以上学历；④自愿参与本研究且有较高积极性；⑤能持续参与本研究直至函询结束。最终选取23 名专家参与本研究，其中手术室护理管理专家21 名，麻醉、院内感染专家各1 名；主任护师4 名、副主任护师15 名、副主任医师1名、主管护师3名；博士1名、硕士5名、本科17名；专家的平均工作年限为（27.30±7.42）年。

1.2 方法

1.2.1初拟评价指标体系研究小组成员在前期对上海市42 家医院手术室围术期低体温预防管理现况调研的基础上查阅国内外文献，检索围术期低体温预防管理相关指南、标准、专家共识等循证证据，通过讨论最佳证据总结、筛选各项条目，以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架初步拟定手术室围术期低体温预防管理评价指标函询问卷。问卷包括卷首语、问卷主体、专家情况3 部分。①卷首语：包括研究背景、研究目的及意义、问卷填写方法等。②问卷主体：包括结构、过程、结果3 个一级指标，8 个二级指标和47 个三级指标。请专家按Likert 5 级评分法（从“非常不重要”至“非常重要”分别赋值1～5 分）对各指标的重要性进行判断，并附有修改意见栏，专家可针对问卷提出修改或增删意见及相应的理由。③专家情况调查表：包括专家基本信息、指标判断依据及影响程度和指标熟悉程度3部分。

1.2.2问卷发放与指标修改研究者于2022 年2－3月进行2 轮专家函询，2 轮专家函询间隔2 周，每次函询请专家在1 周内完成电子问卷填写并邮件返回。问卷回收后，研究小组成员根据专家评分和意见进行整理分析，计算各指标重要性均分、变异系数（coefficient of variation，CV）并对指标进行筛选，剔除CV（CV=标准差/平均值）＞0.25或满分率（满分率=重要性评分为5分的专家人数/参评专家人数×100%）＜20%或重要性均分＜4 分的条目[6]，对于专家提出的指标修改或增删意见，经研究小组成员查阅相关文献、分析讨论保留或修改。

1.2.3统计学方法运用Excel 2010和SPSS 26.0进行数据录入和统计分析。专家积极性用问卷回收率表示，回收率＞70%说明专家积极性很高。专家权威程度用权威系数表示，权威系数≥0.7 说明专家权威程度较高。专家意见协调程度用CV 和协调系数（Kendall’sW）表示，专家意见集中程度用指标的重要性均分和满分率表示[7]。各项指标权重采用优序图法[8]进行确定。

2 结果

2.1专家的积极性及权威性第1轮专家函询发放问卷23份，回收问卷23份，问卷有效回收率为100%。其中有12位专家提出修改意见。第2轮专家函询发放问卷23 份，回收问卷22 份，问卷有效回收率为95.7%。说明专家对本研究的积极程度较高。2 轮专家函询的权威系数分别为0.946 和0.934，说明专家的权威性较高。

2.2专家意见的协调程度2 轮专家函询的一级、二级、三级指标及总指标的Kendall’sW系数经检验均有统计学意义（P＜0.05），见表1，说明2 轮专家函询意见较一致。2 轮专家函询各指标CV 分别为0.044～0.194和0～0.163。2 轮专家函询问卷的内部一致性信度Cronbach’sα值见表2。

表1 专家意见的协调程度

表2 2轮专家函询的Cronbach’s α值

2.3专家函询结果2轮专家函询各指标重要性均分均＞4.0 分，满分率均＞20%，CV 均＜0.25，说明专家意见一致性较高。根据第1轮专家函询专家修改意见，参考相关文献及研究小组会议讨论结果，对手术室围术期低体温预防管理评价指标体系做出如下调整：共增加二级指标1 个、三级指标8 个；删除三级指标2 个；修改三级指标1 个。①增加指标：增加二级指标“设备设施”；增加三级指标“手术室体温管理组织架构”“建立手术室体温监测记录标准”“手术室配备齐全的体温监测设备（鼻温、肛温、无线体温传感器）”“体温监测设备、加温设备正常，并定期进行检测、检修、维保、校对”“评估患者入手术室时的基线温度”“围术期常规采用被动保温措施（棉毯、手术单等）”“手术室围术期低体温的并发症发生率”“每季度对低体温事件进行分析及持续改进”共8个。②删除指标：删除三级指标“当充气式温毯仪在头端使用时，头端铺巾的铺设应满足气体自由在铺巾下流动，并在铺巾后开启充气机”，专家表示该指标属于护理操作流程，不适合作为质量评价指标。删除三级指标“根据患者个体需要可以加温静脉补液”，专家表示该指标与“输注超过500 mL 的液体以及冷藏血制品时需使用输液加温仪加温至37℃再输注”有重复。③修改指标：将三级指标“手术室配备齐全的加温设备”调整至二级指标“设备设施”下。第2轮函询专家未提出新的意见。最终形成了包括3 个一级指标、9 个二级指标、53 个三级指标的手术室围术期低体温预防管理评价指标体系，见表3（扫描文末二维码可查阅手术室围术期低体温预防管理评价指标体系更多内容）。

表3 手术室围术期低体温预防管理评价指标体系

3 讨论

3.1构建手术室围术期低体温预防管理评价指标体系的必要性美国《围术期低体温预防指南》[9]建议需评估患者术中出现意外低体温的相关因素、持续监测患者体温以防患者出现围术期低体温。国内《围手术期患者低体温防治专家共识》[1]提出了一种围术期低体温预测方法[10]，但其主要用于指导麻醉医师科学、有效地管理麻醉过程中患者的体温，没有针对手术室护理人员的指导意见。中华护理学会手术室护理专业委员会编制的《手术室护理实践指南》[11]中就预防术中低体温提出了包括关注环境温度、使用加温设备的注意事项等系列指导意见，但缺乏低体温的评估、监测、评价指标等相关内容。由此可见，国内亟待构建手术室围术期低体温预防管理评价指标体系，这对于统一、规范围术期低体温预防管理标准，指导手术室护士术前评估、术中监测及预防、术后交接及观察等具体措施的实施是十分必要且重要的。

3.2手术室围术期低体温预防管理评价指标体系的科学性和可靠性德尔菲法可整合多个专家经验和意见，可作为一种有效的判断预测法应用于临床量表和评价指标的构建[12]。本研究纳入的函询专家具有丰富的手术室护理管理、麻醉、院内感染工作经验，确保指标构建的可靠性和科学性。2 轮专家函询问卷回收率均＞90%，说明专家对本课题积极程度较高。2 轮专家函询的权威系数分别为0.946 和0.934，说明函询专家对本课题研究内容十分熟悉、权威性较高，函询结果科学可靠。2 轮专家函询的一级、二级、三级指标及总指标的Kendall’sW值经检验均有统计学意义（P＜0.05），且专家对各指标意见的CV 值均＜0.25，各指标重要性均分均＞4 分，满分率均＞20%，表明专家对各级指标的意见较为一致，且意见集中程度和协调程度较好。因此，本研究构建的手术室围术期低体温预防管理评价指标体系科学、可靠。

3.3手术室围术期低体温预防管理评价指标体系的内容分析权重用于表示指标在评价指标体系中的相对重要程度，科学合理的指标权重尤为重要，对临床实践具有一定的参考价值[13]。本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，通过优序图法进行指标权重计算并科学合理分配指标权重，最终构建的手术室围术期低体温预防管理评价指标体系科学有效，其中结构、过程和结果3 项一级指标的权重分别为33.33%、55.56%和11.11%，与临床实际较为贴合，具有较高的临床实践价值。其中，结构指标是围术期低体温预防护理活动实现和保证护理质量的基础，包含了管理框架、制度流程、设施设备以及人员培训4 个二级指标，为手术室在低体温管理方面提供了参考依据。在IPH 预防过程中，体温监测和记录占据重要地位[14]，是医护人员及时发现发生IPH 的依据及相关科研的基础，但目前体温监测方式、时间及途径等均无统一标准[15]。因此，从手术室管理层面加强对体温监测的重视是结构指标中较为关注的内容。过程指标主要贯穿于整个围术期。研究指出，目前国内医疗机构手术室护士往往将患者体温的护理重点仅放在术中，甚至只重视手术本身，忽略了患者围术期的体温管理，导致患者受到低体温的各种不良影响[16]。本研究团队成员在构建本指标体系前期参考了国内外相关指南关于围术期体温评估、监测、预防等方面的具体措施，并根据上海地区医疗卫生发展和手术室管理现状建立具有科学可行的评价指标体系，同时也为手术室管理者日常工作标准提供了可参考的依据。结果指标主要包括质量监测和满意度监测2 个二级指标。其中在质量监测中，每季度对低体温事件进行分析及持续改进这一指标的权重最高，提示在临床护理实践过程中，医疗机构管理者较为重视不良事件的发生及剖析。重视与积极应对不良事件的发生是提高护理质量的关键[17]。如何有效监管，通过持续质量改进降低不良事件发生率是手术室管理的重要内容，本研究指标体系的构建也为手术室不良事件的上报与管理提供了参考。

4 小结

本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，通过前期调研、文献回顾和专家函询构建了包括3 项（结构、过程、结果）一级指标、9 项二级指标、53项三级指标的手术室围术期低体温预防管理评价指标体系，科学性和可靠性良好，能为护理管理者在进行手术室护理质量评价时提供参考，为实现手术室质量持续改进提供借鉴，使手术室护理管理更具科学性、规范性。本研究纳入的函询专家均来自上海市，制订的指标体系可能具有地域性，需结合地方特点和各地域发展水平差异加以完善以做外延推广，从而进一步推动我国手术室护理专业的同质化、专业化发展。