上海市手术室围术期非计划性低体温预防管理现状调查

王 维，钱蒨健，钱文静，陈 沅，吴莉萍

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

作为人体四大生命体征之一，体温是人体生理变化的一个重要指征，健康成人的核心体温维持在37℃左右[1]。患者围术期因伤寒、癌症疼痛及脑动脉瘤[2]等疾病需将体温降低进行治疗称为治疗性低体温。与有目的的治疗性低体温不同，围术期非计划性低体温（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指非医疗计划导致的围术期机体核心体温低于36℃，又称围术期低体温[3]。研究表明，IPH 会增加如寒战、凝血功能障碍、心血管疾病、外科手术部位感染、压力性损伤及麻醉后复苏时间延长等多种并发症的发生率，影响围术期护理质量[4]。IPH 预防管理是规避IPH 的前提和基础。目前，相关研究主要集中于影响IPH 发生的相关因素、预防措施及护理行为等，缺少对手术室IPH管理方面的现状调查。上海市护理学会手术室护理专业委员会委员均具备手术室管理方面的丰富经验，且委员所在医院基本能够代表上海市手术室护理专业的最高水平。鉴于此，本研究通过调查这些医院的IPH管理现状及存在的问题，以期为建立上海地区手术室IPH预防管理标准提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2022 年1 月，采用目的抽样方法选取上海市42 家医院手术室护理管理者作为研究对象。纳入标准：①所在医院为上海市护理学会手术室护理专业委员会委员单位；②具有中级及以上职称。排除因病假、产假或进修等原因半年以上未在岗者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具研究者在查阅国内外文献的基础上，参考IPH 相关指南、标准与专家共识等循证证据自行设计《上海地区手术室IPH 预防管理现状调查问卷》初稿。2022 年1 月，采用目的抽样方法选取上海市护理学会手术室护理专业委员会核心组专家8 名（从事手术室护理管理或临床护理工作10 年及以上，副主任护师及以上职称，硕士及以上学历）进行4 次焦点小组讨论，对问卷初稿各条目进行逐一讨论与修改，直至全部专家意见一致。每次讨论1 h 左右，最终形成《上海地区手术室IPH 预防管理现状调查问卷》终稿。该调查问卷主要包括两部分。①一般资料：包括年龄、性别、学历、职称、工作年限，所在医院性质、等级、手术室护士人数及2021 年年手术量。②手术室IPH 预防管理现状：包括手术室患者体温管理相关制度及培训情况、手术室护士术前评估情况、围术期患者体温监测管理情况、手术室加温设备管理情况、围术期患者体温管理质量监控情况5 个维度，共34 个条目。本研究该问卷的Cronbach’sα系数为0.657。

1.2.2 资料收集方法由上海市护理学会手术室护理专业委员会主任委员牵头，委员邀请研究对象入研究者建立的微信群，研究者经微信群将通过问卷网制作的电子问卷链接发放给研究对象，并告知此次调查的目的、意义、内容及问卷填写过程中的注意事项，并在群内及时解答研究对象填写问卷时遇到的问题。设置条目均为必填，全部条目填写完整后方可点击提交。研究者在问卷网后台回收问卷，并对问卷进行整理与核查，剔除明显逻辑错误的问卷。本研究共回收问卷42份，有效问卷42份，问卷有效回收率为100.0%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数间距表示，计数资料采用频数、构成比表示。

2 结果

2.1 研究对象一般资料被调查的42 名研究对象均为女性，年龄39～60 岁，平均年龄（46.67±4.70）岁；从事手术室工作平均年限（22.98±6.52）年；本科34 名（80.95%），硕士及以上8 名（19.05%）；主管护师17 名（40.48%），副主任护师及以上25 名（59.52%）；所在医院为三级医院的有35 名（83.33%），二级医院的有7 名（16.67%）；所在医院为综合医院的有34 名（80.95%），专科医院的有8 名（19.05%）；所在医院2021 年年平均手术量1.80（1.20，4.00）万例；所在医院手术室护士平均人数60.00（35.00±116.00）名。

2.2 医院手术室IPH预防管理现状

2.2.1 手术室患者体温管理相关制度及培训情况未制订手术室患者体温管理质量标准及手术室患者发生IIPH 突发事件应急处理预案医院的分别有22 家（52.38%）和26 家（61.9%），手术室护士未进行患者突发IPH应急演练的有33家医院（78.57%）。见表1。

表1 手术室患者体温管理相关制度及培训情况（N=42）

2.2.2 手术室护士术前评估情况手术室护士术前评估患者手术类型与时长、手术室周围环境温度、手术保暖相关仪器设备的医院分别有39 家（92.86%）、39 家（92.86%）、38家（90.48%），手术室护士术前未采用IPH风险评估量表[5]对患者进行评估的有36 家医院（85.71%）。见表2。

表2 手术室护士术前评估情况（N=42）

2.2.3 围术期患者体温监测管理情况根据手术种类选择性监测围术期患者体温的有37家医院（88.10%），手术室护士未记录患者所有加温措施（包括加温方式、加温者及加温设备等）的有28 家医院（66.67%）。见表3。

表3 围术期患者体温监测管理情况（N=42）

2.2.4 手术室加温设备管理情况手术室有加温暖箱用于液体或保暖用具加温的有40家医院（95.24%），手术室充气式温毯仪未做到一人一用的有30 家医院（71.43%）。见表4。

表4 手术室加温设备管理情况（N=42）

2.2.5 围术期患者体温管理质量监控情况手术室患者体温数据无法实现保存与追溯的有20 家医院（47.26%），手术室护士未定期审查、修订患者IPH预防流程的有29家医院（69.05%）。见表5。

表5 围术期患者体温管理质量监控情况 （N=42）

3 讨论

3.1 完善手术室患者体温管理相关制度表1 显示，未制订手术室患者体温管理质量标准及针对手术室各类护理人员预防患者发生IPH 培训计划的分别有22家医院（52.38%）、27 家医院（64.29%）。研究显示，手术室护士对IPH 防护知识的掌握总体处于较低水平，IPH 防护行为水平亟待提高[6]。尽管现有指南[3,6]提出了预防IPH 的若干建议，包括预防IPH 的流程及注意事项，但是其并未阐明围术期患者体温管理的最佳方法。这提示手术室相关管理者需重视制订并统一IPH的预防与管理办法，以帮助手术室护理人员提升对IPH 的认知、提高IPH 评估和防范措施的有效性。可通过总结相关最佳证据以统一预防IPH 的质量标准，同时构建与完善手术室各类护理人员预防患者发生IPH 的培训计划，以确保手术患者的安全。研究表明，可采用基于知信行理论模式[7]的干预来强化手术室护士预防患者发生IPH 的操作技能。另外，由表1 可知，有26 家（61.90%）医院未制订手术室患者发生IPH 突发事件应急处理预案，33 家医院（78.57%）手术室护士未进行过患者突发IPH 的应急演练。这表明各大医院手术室亟需进一步制订患者突发IPH 事件应急管理办法，构建具有科学依据的应急预案。通过加强手术室护士进行患者突发IPH 的应急演练，强化手术室护士处理患者发生IPH 的薄弱环节，明确各操作环节重点与各部门职员职责，增强各部门协调能力，以全面提高手术室护士、麻醉医师与手术医师对患者突发IPH 事件的应急处理能力。

3.2 注重围术期患者体温监测方式有效、准确的体温监测是IPH 预防与管理的重要内容之一。表3 显示，尽管有32家医院（76.19%）手术室会全程监测患者围术期体温，但有24家医院（57.14%）手术室在全程监测患者围术期体温时未使用相同的体温测量方式。这说明医院内全程测量患者围术期体温的方式存在差异。体温是患者重要的生命体征之一，也是反映人体健康状况的重要指标之一[8]。围术期体温监测是外科手术加速康复管理的重点[9]，加强围术期体温监测、积极预防IPH 对患者术后恢复和减少围术期并发症有极为重要的意义。准确监测体温是在围术期全程发现患者出现IPH 和评估IPH 严重程度的基础，同时也是预防与治疗IPH 的核心步骤。为了动态了解手术患者体温变化情况，国内专家共识[3]指出，围术期患者的体温监测时间应从麻醉前1 h 至离开麻醉监测治疗室后。体温一般分为核心体温与外周体温，前者是核心组织（躯干和头部）的平均温度，其中肺动脉血液温度最能代表核心组织的平均温度；后者是四肢如手臂、腿部和皮肤等的温度，其随环境因素及外周灌注情况而变化[10]。研究表明，术前应常规测量患者体温，且患者围术期核心温度尽量在同一部位使用相同的监测方法进行测量[11]。这就亟需手术室护理管理者对围术期手术患者体温监测管理办法进行规范化，确保围术期全程监测患者体温方法的精准性与一致性。

3.3 加强手术室患者多种形式复合保温表4 显示，40 家（95.24%）医院手术室有加温暖箱用于液体或保暖用具加温，31 家医院（73.81%）手术室有充气式加温仪、加温暖箱及输液输血加温设备。这说明绝大多数医院手术室重视围术期患者的主动体温保护。主动体温保护分为主动内部体温保护与主动外部体温保护，前者主要包括输入液体的加温和冲洗液的加温，后者主要包括提高手术房间温度与使用升温毯等，其中提高环境温度是目前最常用的主动外部保温方式之一[12]。《手术室护理实践指南》[13]建议采用提高环境温度、使用加温设备等措施来预防患者术中发生IPH。研究表明，包括充气式温毯仪在内的多种加温方式能有效帮助成人手术患者预防IPH 发生，降低其手术切口感染及心血管系统相关并发症发生率，且合理的运用加温设备可有效降低IPH 及其相关并发症发生风险[14-15]。目前，尚缺乏围术期患者主动体温保护指导相关指南，因此手术室护士在充气式温毯仪使用规范方面存在一定差异。由表4 可知，有30 家医院（71.43%）手术室充气式温毯仪未做到一人一用。这可能与手术室护理人员对充气式温毯仪的使用规范认知不足有关。此外，表4 显示，仅12 家医院（28.57%）手术室加温设备与手术间配比为1:1，表明上海市医院手术室保温设备配备不完善。医院管理者需根据手术室实际情况添置足够数量的加温装备以帮助手术患者预防IPH，建议在术中为手术患者提供主动内部体温保护与主动外部体温保护多种方法结合的复合保温方法[16]，并准确、详细记录包括加温方式、加温者及加温设备等内容。

3.4 强化IPH 风险评估循证证据表明，整个围术期应对患者核心体温进行持续评估、管理与监测，并在麻醉诱导前予以主动加温[17]。表2 显示，39 家（92.86%）医院手术室护士术前会评估手术室周围环境温度及患者手术类型与时长，但仅6 家（14.29%）医院手术室护士术前采用IPH 风险评估量表对患者进行评估。分析原因，一方面，部分医院手术室护士对患者术中是否会出现IPH 不够重视；另一方面，医院手术室未开展与护士评估患者发生IPH 风险有关的规范的专业培训，这均在一定程度上制约了IPH 风险评估量表的使用。研究显示，注重IPH 发生风险评估、持续体温监测及主动加温，可有效预防IPH 的发生[18]。正确评估和准确识别围术期患者IPH 发生的危险因素是预防IPH 发生的基础，也是最为关键的步骤。相比主观与经验评估，采用IPH 风险评估量表[5]更能有效识别患者发生IPH 的高危因素。余文静等[19]在围手术最佳循证证据总结研究中提出使用科学的评估工具做好IPH 危险因素评估并划分风险级别有助于医护人员及时做好预防措施。因此，加强IPH 风险评估势在必行。此外，本研究结果显示，28 家（66.67%）医院手术室护士未记录患者所有加温措施（表3），20 家医院（47.26%）手术室患者体温数据未保存并不可追溯（表5），表明部分医院对术中患者加温措施及体温的记录不够重视。完整保存患者体温数据与记录相应保温措施既可连续、动态观察患者围术期全程体温变化情况，便于及时发现患者IPH的发生，又便于后续分析围术期患者加温措施与体温变化的相关性，为未来构建围术期体温管理指南提供基础性的数据支持。

4 小结

本研究通过调查上海市42 家医院手术室患者围术期IPH 预防及管理现状，发现手术室患者体温管理相关制度需要进一步完善与统一，管理者应鼓励护士采用IPH 风险评估量表，为患者提供多种形式的复合保温方法，持续采用相同方法监测患者围术期体温以预防患者IPH 的发生。受时间、人力及物力影响，本研究仅在上海市进行调查，研究结果可能存在一定局限性。后续研究可在多地域进行调查，以验证本研究结果；同时，可通过构建手术室IPH 预防管理质量标准体系以进一步规范手术室IPH预防及管理办法。