1例结肠癌术后吻合口瘘伴腹壁瘘病人应用气囊导管冲洗治疗的护理

郭慧霞

肠瘘是指胃肠道与其他脏器、体腔或体腔外存在异常通道,肠内容物经此异常通道进入其他脏器、体腔或体外,常由此引起感染、体液丢失、内稳态失衡、营养不良及脏器功能损害等,严重影响病人预后,病死率高达5%～20%[1-3]。关于肠瘘主要的治疗方案:1)瘘口局部处理;2)运用“腹腔双套管”,持续冲洗、负压引流;3)营养支持;4)控制肠液溢出量;5)瘘口封堵术[4]。这些治疗方法取得良好的治疗效果,但是在运用“腹腔双套管”持续冲洗、负压引流过程中,可能会增加腹腔感染的概率或负压吸引损伤周围组织,且导管易堵塞[5];部分病人封堵术后瘘口仍不能自愈,带瘘生存,降低了病人生活质量[6]。我科于2023年收治了1例结肠癌术后吻合口瘘合并腹壁瘘形成的病人,在电子结肠镜下放置气囊导管封堵肠壁瘘口,行腹壁瘘管腔内冲洗,经过精心护理后,病人康复出院,现将护理报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,女,59岁,门诊以“结肠癌术后1月”为主诉于2023年3月8日入院。入院诊断:1)结肠癌术后;2)肠瘘。入院查体:体温37.6 ℃,脉搏94/min,呼吸 20/min,血压105/66 mmHg;营养评估:NRS2002营养风险筛查表[7]评分6分(身高162 cm,体重47 kg,体质指数17.9 kg/m2),存在营养风险;专科查体:右侧腹部腹腔引流管处可见脓液渗出伴瘘口周围皮肤红肿、疼痛;实验室检查:血红蛋白86 g/L,白细胞计数26.73×109/L,白蛋白23.4 g/L。影像学腹部CT显示:结肠癌根治术后改变,术区渗出、局部包裹性积液形成。病人自发病以来小便正常,排深棕色黏液大便。

1.2 治疗及转归

2023年3月10日,病人在全身麻醉下行“肠瘘造瘘口清创术+肠瘘引流管+肠道减压引流管置入术”,术后给予抗感染、营养支持、持续肠瘘引流管冲洗和肠道引流管负压引流等对症治疗,术后肠道减压引流出黄褐色浑浊液,瘘口仍有脓液渗出伴皮肤红肿。3月17日行第2次内镜手术,术中将病人肠瘘引流管和肠道减压引流管拔除,结肠镜从肛门插入升结肠于吻合瘘口放置14Fr气囊导管,气囊内注入生理盐水8 mL,使注水后的气囊封堵瘘管肠腔侧,使瘘管只与体外相通,气囊导管的尾端通过腹壁瘘管放置于腹壁体外,向体外提拉并于腹壁外妥善固定,腹壁瘘口内置入细输液管给予间断冲洗、引流治疗。病人腹壁瘘管直径逐渐缩小。3月25日在结肠镜下更换为10Fr气囊导管,继续原方案治疗。4月2日行第3次内镜手术,拔除气囊导管,以HOOK刀将肠瘘口周围黏膜剥离后,钛夹将黏膜夹闭,并用尼龙绳收紧固定钛夹底部,行结肠镜下吻合口瘘封闭术。4月4日停止腹壁瘘管内冲洗,4月10日腹壁体表瘘口已结痂,未见渗液。4月18日行结肠镜检查,肠内瘘口已愈合,肠管无狭窄。病人住院41 d后,康复出院。住院期间病人未发生护理并发症。

2 护理

2.1 体位管理

护士指导病人多采取左侧卧位,减少住院期间并发症,促进机体功能的恢复[8-9],耐心向病人讲解因肠壁瘘口及腹壁瘘管位于右侧结肠,左侧卧位时结肠吻合瘘口位于腹壁右侧最高点,避免消化液流入腹壁瘘管,加重瘘管内感染。冲洗过程中在病人背部及腿下放软枕增加支撑,减轻病人的疲惫感,同时在左侧髋部粘贴水胶体敷料预防受压部位压力性损伤的产生[10]。指导进餐后消化液和肠内容物产生较多时取左侧卧位,进餐前可采取平卧位,协助病人更换体位;后期停止瘘管内冲洗时,鼓励病人在护士协助下早期下床活动,活动时观察有无头晕、乏力等不适,避免发生跌倒,直至病人可自行下床活动。病人住院期间未发生压力性损伤。

2.2 腹壁瘘管的冲洗和引流的护理

肠内容物及肠液经结肠吻合瘘口流入腹壁瘘管,持续加重瘘管内感染,同时引起皮肤红肿、疼痛等感染的发生,在肠管内瘘口有效封堵下行腹壁瘘管腔内冲洗可以保持瘘管内相对清洁,促进周围组织、皮肤生长。冲洗过程中严密观察病人有无腹痛、腹泻等不适,及时调整冲洗液的速度及冲洗量。具体实施内容为:病人术后第1天,护士遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液(500 mL)连接冲洗装置,末端连接一次性头皮钢针,去除钢针,放置于腹壁瘘管内给予间断冲洗并持续引流,冲洗液的滴速为每分钟40～60滴,每次冲洗量为100 mL,利用重力作用将灌入的冲洗液和脓液引流出体外。 冲洗过程中发现以下情况:1)病人排稀水样便以及大便次数增多,瘘管内冲洗量大于引流量。2)冲洗过程中冲洗液及脓液由瘘口流出刺激腹壁瘘管周围的皮肤红肿,病人诉疼痛,数字疼痛评分量表评分3分。与主管医生沟通后,作出以下调整:1)将气囊导管内注入10 mL的生理盐水,使气囊的体积增大能有效封堵肠壁瘘口处,避免消化液和肠内容物污染腹壁瘘管,保持瘘管内冲洗形成相对清洁的环境,促进瘘口的愈合。2)利用造口护理技术对瘘口周围皮肤进行有效保护,减少病人由于消化液腐蚀所致的感染、疼痛症状,以促进瘘口愈合[11]。同时连接泌尿造口袋,下端连接抗反流引流袋,收集冲洗引流液,避免反复倾倒,同时减少感染。3)每次冲洗量根据瘘管腔大小、冲洗和引流量是否平衡、病人有无不适进行调整。第1次手术后每次冲洗量为200～300 mL,滴速每分钟60～80滴,每日冲洗总量3 000 mL,肠道减压引流管引流出黄褐色浑浊液约1 800 mL,排稀水样大便约1 000 mL。病人第2次手术行气囊封堵肠壁瘘口后,腹壁瘘管容积逐渐减小,调整每次冲洗液量为100 mL,滴速每分钟40～60滴,每天冲洗总量1 000 mL,造瘘袋内引流出淡黄色稍浑浊液体约950 mL,病人无腹痛、腹泻等不适。第3次手术后每次冲洗量50ml,滴速40滴,每日冲洗总量200 mL,造瘘袋内引流出清亮液体约200 mL,直到拔出腹壁瘘管内冲洗管。4)每次病人进餐后冲洗1次,避免消化液和肠内物污染腹壁瘘管。

2.3 营养支持的护理

本病例在行第2次手术未封堵肠内瘘口前,指导病人禁食,经颈内中心静脉导管输注静脉高营养,同时注意无菌操作,采取积极的措施预防导管相关并发症的发生。在行第2次手术气囊导管封堵肠瘘口后,病人结肠以上消化道功能良好,且低位结肠瘘可通过经胃或近端空肠进行肠内喂养[12],因此选择早期逐步过渡到肠内营养,以降低并发症发生率以及改善长期预后[13-14];按照低流量肠外瘘病人热量所需,提供25 kcal/( kg·d)的能量,1～1.5 g /( kg·d)的蛋白质[15]。指导病人口服选择口感较好的整蛋白型肠内营养粉[16-17],计算病人每日热量所需约1 200 kcal,每100 mL水冲调21.5 g营养粉,每次200 mL,每天进食6次,用38～40 ℃的温水配制,现用现配,密切观察病人有无不良反应,及时调整服用剂量;病人未发生肠内营养不耐受。

2.4 心理护理

肠瘘病人病情重、病程长,且瘘口溢出的消化液对瘘口周围皮肤刺激产生不适感等原因,易产生焦虑、抑郁负面情绪。护士应加强与病人沟通,了解病人的想法,并采取针对性的护理措施。应用气囊导管联合瘘管内冲洗是我科治疗结肠吻合口瘘合并腹壁瘘形成的创新技术,耐心向病人及家属详细讲解操作的原理,利用画模拟图使病人了解瘘管内冲洗引流过程,解除病人焦虑、恐惧心理。提供心理护理,病人及家属可以积极配合完成各项治疗。

3 小结

肠外瘘是腹部手术病人常见且严重的并发症。应用气囊导管冲洗治疗结肠术后吻合口瘘伴腹壁瘘病人,其判断气囊导管封堵的有效性和瘘管内间断冲洗、持续引流是该病人的护理重点,同时我们加强了体位管理、营养支持的护理、运用造口护理技术等;本案例病人通过全体医护人员的共同努力,精心护理为后期肠壁瘘口的封闭奠定良好基础,大大提高了肠瘘封堵手术的成功率。