5例极重度主动脉瓣狭窄病人行TAVR术后联合ECMO救治的护理

孙长远,乔 莹,魏寅翼

主动脉瓣膜狭窄(aortic valve stenosis,AS)是常见的获得性心脏瓣膜病,其患病率逐年增高[1]。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)又称经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI),是指将组装完备的机械瓣或生物瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处,置换原有主动脉瓣,在功能和结构上完成主动脉瓣的替代[2]。TAVR存在对病人侵入性更少、使疾病恢复更快、早期改善病人生活质量等优点,现TAVR已经成为主动脉瓣膜狭窄病人的首选治疗方案,且适用于治疗高危或有外科手术禁忌证的主动脉瓣膜狭窄的病人。TAVR手术虽然能有效改善病人的心功能,但病人术中容易发生血流动力学紊乱,术后可能存在严重心功能不全导致心源性休克、左室射血分数(LVEF)≤0.40与心源性猝死[3],药物治疗的效果存在局限性,即使采用主动脉内球囊反搏辅助循环,心脏危重症病人仍有50%～70%的病死率[4]。体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)用于抢救重症心肺功能衰竭的病人,通过血管内插管将体内的静脉血引出体外,经氧合器氧合血液,氧合后的血液在动力泵的推动下回到静脉或动脉[5-6]。体外膜肺氧合的应用对重症的心肺功能衰竭病人提供持续的体外呼吸与循环,为病人心肺功能的恢复争取了时间[7-8]。本研究回顾分析某大型三级甲等综合医院急诊监护室于2021年12月—2022年6月收治的5例极重度主动脉瓣狭窄行TAVR术后的病人,5例病人均于手术毕立即启动静脉—动脉(V-A)ECMO辅助支持,并最终全部实现ECMO脱机,出院存活率4例。

1 临床资料

收治的5例病人,男4例,女1例,年龄57～70(63.4±6.6)岁,病人TAVR术后均采用V-A ECMO模式支持。其中1例病人术后行埋藏式起搏器植入,2例病人行主动脉球囊反搏术支持。4例病人存活,1例病人死亡。4例存活病人ECMO支持时间为(2±1)d,术后住院时间为(11.5±3.5)d。1例死亡病人因术后心功能极差(心脏基础条件差),术后给予主动脉球囊反搏术支持及连续性肾脏替代治疗,ECMO支持时间为8 d,术后EICU住院时间为24 d。

2 护理

2.1 ECMO团队的配合

ECMO是一种复杂的侵入性治疗技术,近年来,国内ECMO的应用数量呈指数上升,这对护理队伍也提出了新的挑战,护士在实施ECMO支持病人的管理中承担了越来越重要的角色[9]。重症监护室(ICU)医生和护士各司其职,ICU医生在病人管理中负责病情评估、抗凝策略与目标制订及抗凝安全管理;护士负责对病人的抗凝进行安全监测,包括风险评估、病情监测、制订护理计划、执行护理措施等,发现问题及时告知医生。5例TAVR术后行ECMO支持的病人在急诊监护室住院期间均由ECMO医疗小组成员及N3层级以上护士管理,人员均经过ECMO专业理论及技能培训且通过考核,并且多次参与ECMO病例情景模拟演练,熟练掌握ECMO相关知识及技能,护士在ECMO实施过程中与医生熟练配合,及时应对ECMO运行中的突发事件,为病人提供系统化、精细化的护理,确保了护理质量和病人安全。

2.2 生命体征监测

5例病人在转入急诊监护室后持续VA-ECMO辅助支持,治疗期间呼吸、循环系统稳定,氧合指数上升、心肺功能恢复良好。责任护士持续监测病人心电监护和有创动脉血压,观察病人心率维持在60～100/min,其中1例病人使用临时心脏起搏器,确保临时心脏起搏器运转良好;血流动力学监测中,维持平均动脉血压≥65 mmHg,血氧饱和度≥95%,VA-ECMO可部分代替心肺功能,联合IABP辅助治疗可改善血流动力学指标,减少对正性肌力药物的使用,5例病人均陆续减少或停用血管活性药物,观察病人的心律、呼吸是否正常,若有异常及时通知医生。

病人术后返回急诊监护室予以“超”保护性肺通气策略[11],维持病人呼吸频率16～20/min,以保证尽早实现呼吸机脱机拔管。在使用呼吸机辅助期间易发生呼吸机相关并发症,因此听诊病人心肺情况,准确识别呼吸机波形及参数变化,做到规范化吸痰极为重要。保持病人气道湿化,避免管路积水,严格留取痰标本,注意常规下呼吸道分泌物的细菌学检测,根据检测结果及时调整抗菌药物方案。其中4例存活病人均于入住急诊监护室第2天拔除气管插管,拔管后仍保持床头抬高30°,并密切观察ECMO管路有无打折,关注ECMO流量变化,促进病人排痰,鼓励病人主动进行呼吸肌锻炼,未出现呼吸机相关性肺炎情况。

ECMO病人机体核心体温过高可导致代谢加快、耗氧量增加,而机体的核心温度降低对肌松药物及麻醉药物的代谢速率减慢,并且可造成病人苏醒时间及拔管时间延长、呼吸抑制,同时抑制血小板的功能,增加术中出血。在ECMO支持期间,该组病例设置ECMO水箱温度36～37 ℃,并定时监测病人体温及凝血情况。此外,呼吸功能不全也是体外循环心脏手术后常见并发症,发生率为7%～30%[10]。

2.3 抗凝管理

出血和血栓形成是ECMO运行时最常见的并发症,凝血功能异常、抗凝剂剂量难以做到精确调节、ECMO运行过程中凝血因子和血小板消耗减少或功能降低、离心泵对血细胞的破坏等都是造成出血的原因。血栓形成的部分原因是血液体外循环过程中与人工膜肺和ECMO管路接触或抗凝剂应用不准确,导致凝血激活。虽然ECMO管路内部有肝素涂层,但血栓的发生依然常见,并且在临床中血栓形成的发现并不及时。由于病人术中全程肝素化,术中确保活化凝血时间(actived clotting time,ACT)值在250～350 s[12],因此ECMO启动时均未给予抗凝剂,在返回急诊ICU时,1例病人左侧股动脉及股静脉穿刺置管处有明显的渗血,急查ACT为693 s,部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)为>180 s,而ECMO管理中要求APTT在有活动性出血时维持在43～70 s,在无活动性出血时维持在60～100 s,ACT在有活动性出血时维持在150～210 s,在无活动性出血时维持在180～230 s[13],立即给予硫酸鱼精蛋白药物拮抗,每2～4 h监测活化凝血时间和部分凝血活酶时间,其余病人均根据凝血情况给予肝素抗凝或未应用抗凝剂。护士严密观察病人全身黏膜、牙龈及眼底有无出血倾向,每小时评估病人意识、瞳孔,大便及尿液的颜色改变、性质及量,并关注送检标本结果,每小时查看中心静脉置管、桡动脉置管穿刺部位情况。根据病人情况给予低强度抗凝[14],在撤机之前,根据ACT及APTT结果动态微量调节肝素剂量(微量泵静脉泵入),并提前申请病毒灭活血浆、悬浮去白细胞红细胞静脉输注,维持ECMO撤机之前ACT为132～192 s,APTT为54.1～82.5 s,病人置管处渗血情况逐渐控制。其余3例存活病人未出现出血及血栓情况。死亡病人在ECMO支持中,给予肝素12 500 U持续微量泵静脉泵入抗凝,并动态调整抗凝剂用量,维持ACT在128～182 s。血管并发症是严重影响病人结局的重要因素[15],由于管路因素、全身抗凝因素以及病人自身因素,可能出现ECMO插管部位出血或ECMO插管远端肢体缺血情况,护士每小时观察记录双侧足背动脉搏动情况及肢端皮温、皮色,每班次定时测量并记录双下肢腿围。

2.4 导管的管理(包括ECMO膜肺、离心泵)

ECMO管路的管理是保障其正常运行的重要条件之一[16]。病人ECMO置管均给予采用红色管路专用标识,管路缝合线加强固定并用粘贴敷料包扎覆盖,固定带将管路妥善固定,避免扭曲打折,并利于观察。护士每小时观察ECMO置管穿刺处有无渗血情况,ECMO离心泵转速与流量,膜肺有无血栓形成,膜肺前后导管中血流颜色、管道压力、管路是否抖动等异常情况,并注意观察病人口腔、鼻腔黏膜有无出血,2～4 h监测ACT,及时调整肝素抗凝剂用量,使ACT波动在要求范围内,及时记录并做好交接班,该组病人在ECMO支持期间仅死亡病人膜肺中产生少量血栓,无管路移位、打折等情况发生,并最终全部实现顺利撤机。

2.5 镇痛镇静管理

由于侵入性操作会给ECMO病人带来强烈焦虑和不适感,增加不良事件发生的风险,因此采取必要的镇静和约束,保证病人夜间的休息具有十分重要的意义。4例存活病人中,1例病人未镇痛镇静,护理人员及时给予心理辅导,减轻心理压力,ECMO支持1 d后顺利下机。而其余3例病人ECMO支持期间均给予浅镇静状态[17],RASS评分在-2～ 0分,使病人处于可被唤醒的状态,能够对语言指令做出正常反应,认知功能与协调能力受到一定影响,呼吸与循环不受影响。该组病人均未出现烦躁、谵妄等情况。

2.6 术后伤口及皮肤的护理

护士对病人穿刺伤口情况的严密观察也十分重要,行TAVR术的病人绝大多数为高龄病人,病人本身免疫力差、抵抗力弱,如能早期发现穿刺部位的异常渗出、血肿等,做到及时处理可防止伤口进一步感染、失血性休克等危及生命情况的发生。对于该类病人,皮肤护理尤为重要,采用有效的预防措施,降低因皮肤而发生的感染概率,5例病人在急诊监护室住院期间采用液体敷料及泡沫敷料保护受压部位,在给予病人翻身时应注意避免置管穿刺位置受挤压影响而加重出血,及时关注管路受压位置并更换受压部位,防止器械相关性压力性损伤。术后护理对尽早发现感染征象极为重要,因此护士需要定时测量病人的体温,关注病人痰液颜色、性质的变化,严格执行手卫生及无菌操作,避免引起感染。

2.7 并发症的观察及护理

TAVR术后主要并发症包括脑卒中、心脏传导阻滞、深静脉血栓形成、局部血管并发症、感染等。监护病房应备齐抢救设备及抢救药品,心电监护至病情稳定。密切观察心脏起搏器运行情况、心电图波形、植入瓣膜功能、心功能等情况。病情稳定者术后早期拔除导尿管、有创动脉压监测等,降低急诊监护室住院感染率。

2.7.1 脑卒中

脑卒中或短暂性脑缺血发作是TAVR术后的常见并发症之一。研究表明,在TAVR术后有2.8%的病人在30 d内发生了脑卒中,在1年内有5.0%的病人发生了脑卒中[18]。5例病人中有1例颅脑CT显示颅内有少许缺血病灶,因此术后护士每小时观察病人的意识、瞳孔,评估病人四肢肌力及末梢感觉情况。术后病人全身麻醉未清醒时,通过镇静评分表来评估病人的意识情况,若病人出现意识及瞳孔变化,应高度警惕脑卒中的发生,应立即行头颅CT检查,明确有无脑血管意外。

2.7.2 心脏传导阻滞

心脏高传导阻滞发生率同样增加了TAVR术后留置临时起搏器的概率,研究显示,绝大多数医院选择术后留置临时起搏器,住院时间需要3 d以上[19]。心脏传导阻滞的发生与瓣膜支架压迫希氏束有关,通常发生在TAVR术后72 h内,同时近一半的心脏传导异常发生在TAVR术中球囊扩张阶段[20]。在TAVR术中及术后应严密观察病人心率及心律变化并每小时记录,发现异常及时通知主管医生进行处理。其中1例病人于术后第1天,护士发现该病人心率突然下降至40～50/min,立即通知医生,遵医嘱给予硫酸阿托品、盐酸多巴胺、盐酸异丙肾上腺素药物治疗,并给予连接临时起搏器,设置模式:SSI,设置起搏心率:70/min,电流4.5 mv,电压4 V。同时严格观察用药后病人的反应、心率及心脏节律。本例病人在急诊监护室期间观察起搏心率与心电监护心律正常,平均动脉压维持在65 mmHg以上,及时关注病人的出入量及尿量变化,防止加重心肺负担。同时责任护士应严格准确掌握血管活性药物剂量、浓度、不良反应等。该病人在转入普通病房前行埋藏式心脏起搏器植入术,并最终康复出院。

2.7.3 深静脉血栓

ECMO管路及各种动静脉导管的置入限制了病人的活动,增加了因深静脉血栓而导致病人发生肺栓塞的危急情况。虽然VTE的发生与ECMO的置入无密切的关联,但在ECMO使用时全身血栓的发生仍是一种致命的并发症[21]。术后预防深静脉血栓形成也是护士一直在临床中重视的问题,对于清醒的病人,我们鼓励清醒病人做踝泵运动或其他不影响管路留置位置的肢端主动运动和被动肌肉群的按摩,告知病人下肢制动抬高,增加回流,防止肢体末梢淤血[22]。5例病人术后ECMO支持期间均根据凝血情况给予适当抗凝,定时检测ACT及APTT,在ECMO实施过程中每班测量病人腿围并进行比对,ECMO撤机后指导病人进行踝泵运动,在保证心功能的同时适量补充水分,未发生上述并发症。

2.8 心理护理

病人病情危重,这对病人的耐力及心理都是极大的考验,研究显示ICU病房的噪声及灯光严重影响病人的睡眠和休息质量,对病人造成极大的困扰,同时病房陌生的环境,使病人产生被抛弃感和恐惧感[23]。病人清醒后,我们给予播放舒缓的音乐或听广播以营造安静环境,并尽量减轻因抢救或仪器报警产生的噪声,意识清醒的病人与家属每天定时进行手机视频探视,减轻病人心理焦虑;同时,讲解急诊监护室环境、疾病的相关知识及解释仪器设备报警声,倾听病人主观感受,帮助病人减少恐惧。通过形象的宣教,让病人逐步接受疾病和手术,利于术后疾病康复。

3 小结

TAVR是一种高风险的手术,ECMO则为重症病人支持的“终极武器”,ECMO辅助下行TAVR治疗成功的病例并不常见,经验相对缺乏。在TAVR术中,病人血流动力学稳定与否直接决定着手术是否成功。近年来,TAVR围术期的ECMO辅助支持为高危主动脉瓣狭窄病人提供了相对安全的手术环境,提高了病人的手术成功率。研究表明,在术中建立VA-ECMO辅助循环的病人脱机率和出院30 d生存率,与术后ICU床旁建立VA-ECMO辅助循环的病人相比更高(P<0.05)[24],这也就要求护理团队对此类病人的管理更加全面化和精细化,同时做好ECMO及TAVR术后并发症的观察和护理。