关节置换术病人合并衰弱的研究进展

秦 灵,吴 曦,李子巍

衰弱是由于多个系统的生理功能和储备能力下降所导致失能和疾病发生率增加的一种综合征,是由全身多个系统与年龄相关的生理缺陷累积引起,为残疾初期的表现[1-2]。骨关节炎 (osteoarthritis,OA) 被认为是最普遍的慢性关节疾病,是引起老年人疼痛和残疾最常见的原因之一,因此,OA 可能导致衰弱[3]。迄今为止,尚未找到治愈 OA 的方法,关节置换术(total joint arthroplasty,TJA)为最重要治疗方法[4]。研究显示,衰弱是关节置换术后不良预后的危险因素,与非虚弱的OA病人相比,衰弱会导致病人住院时间延长、死亡率和再入院率升高,严重影响病人术后的生存质量[5]。衰弱是一个动态可逆的过程,早期的风险识别及干预可有效延缓和控制衰弱的发生发展[6]。因此,本研究从衰弱定义及相关理论框架、衰弱对关节置换术病人不良结局的影响、关节置换术病人的衰弱评估及干预措施进行综述,以期为我国骨科医务人员开展衰弱管理工作提供参考。

1 衰弱的概念及相关理论框架

衰弱常见于老年群体,近年来已成为老年医学领域的研究热点,目前尚无公认的衰弱概念。国际老年学与老年医学协会衰弱专家共识将衰弱定义为:“衰弱是力量降低和生理机能的异常,这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性”[7]。随着对衰弱研究的逐步深入,研究者相继提出了衰弱相关理论模型,从不同角度阐释了衰弱的本质和内涵。1)衰弱循环模型:由美国学者Fried等[8]于2001年提出。该模型认为肌力减少、体质量下降、力量减弱、步速减慢、 体力活动减少和疲劳感等状态共同构成一个循环,各生理状态之间直接关联或通过中介因素间接关联。衰弱循环模型强调的是身体衰弱,对心理衰弱的评估有所忽略。2)累积健康缺陷模型:由加拿大健康与老龄化研究中心学者Rockwood等[9]于2005年提出。该理论认为机体的健康状况可以通过躯体、功能、心理和社会等非典型性疾病表现来体现,即通过非特异症状、体征和实验室指标的异常情况的累积程度来识别机体的衰弱程度,包含体征、症状、功能损害和实验室指标等多项健康缺陷,内容涵盖认知功能、患病情况、自理能力、自评健康和心理健康等方面。累积的健康缺陷越多,个体的衰弱程度越高。3)整体概念衰弱模型:由荷兰学者Gobbens等[10]于2010年提出。该模型不再局限于身体层面的衰弱,而是基于人的整体观点,将身体健康、心理状况和社会状况3个方面进行整合,认为衰弱随着生命历程动态变化,是一个从非衰弱发展到衰弱状态的连续渐变过程。

2 衰弱与关节置换术的关系

2.1 关节置换术病人发生衰弱的原因

关节置换术为终末骨关节炎最有效的治疗手段,骨关节炎病人由于老龄化及疾病引起膝关节疼痛、僵硬及运动功能受损等原因,导致日常活动能力退化引起衰弱;另一方面,关节置换术后病人因过度放大疼痛体验,形成运动是对自身安全的最大威胁的错误思维,从而对康复锻炼产生极大恐惧,康复训练不足使肌力下降,从而导致病人易出现抗阻力活动能力下降、躯体自由活动能力下降及疲乏感等[11]。既往研究亦表明,低水平的身体活动量、疲乏对老年病人的生理及心理健康均具有负性影响,并可促使其生活质量下降,加速其衰弱的发生发展[12]。

2.2 衰弱对关节置换术病人术后健康结局的影响

衰弱与关节置换术病人的术后死亡率、术后关节功能的恢复、并发症发生率、再入院率及住院时间和住院费用有关。1)死亡率。国内学者孙啸云等[13]探究了衰弱与老年骨科大手术术后1年内死亡的相关性,结果显示:衰弱是术后1年内死亡率增加的独立危险因素,衰弱评分与死亡呈正相关关系,衰弱评分增加1分,死亡风险增加1.404倍。一项Meta分析总结了衰弱对下肢关节置换术病人死亡率影响的证据,结果表明与未发生虚弱的病人相比,虚弱病人的死亡率增加,且死亡率随虚弱指数的增加而升高[14]。2)并发症与再入院率。一项队列研究结果表明:与非衰弱病人相比,虚弱病人再次手术的概率增加(概率比:2.52) 、伤口并发症/血肿发生率增加(比值比:2.15)、假体周围骨折的风险增加(风险比 3.03)[15]。另有研究表明,衰弱使得关节置换术病人 30 d内的再入院概率增加,同时增加了术后资源利用率[16]。3)关节功能恢复。方雯等[17]用衰弱筛查量表作为工具,评估单侧全膝关节置换术病人术前衰弱状况,探讨衰弱组和非衰弱组病人的术后功能恢复情况,研究结果证实术前衰弱状态对病人术后膝关节功能康复存在负性影响,可致病人术后关节疼痛感增强以及关节屈曲功能恢复延迟,增加病人术后早期并发症的发生风险、延长病人术后首次下床活动时间及术后使用步行辅助工具时长。此外,有研究证实,THA和TKA术后衰弱病人1年的治疗费用比非衰弱病人同比增长53%[16]。因此,衰弱可能是进行关节置换术病人术前风险分层的预测指标,虚弱筛查可以帮助临床医生对关节置换术病人的风险类别进行分层,从而帮助临床医疗保健专业人员管理和平衡病人的利益和风险。因此,医护人员应对该类病人进行早期筛查和医疗干预,以降低下肢关节置换术病人的术后死亡率。

3 关节置换术病人衰弱的评估

3.1 Fried 衰弱评分(Fried frailty Scale,FFS)

该量表由 Fried 等[8]研制,从生理角度对衰弱进行定义,包括步速减慢、握力受损、活动水平下降、体质量减轻和自觉疲惫5项指标,每项1分,将衰弱分为衰弱前期(1～2分);衰弱期(>3分)。Frail量表为自我报告式量表,操作简易,是中华医学会老年医学专家推荐使用的术前评估量表[18],被广泛应用于髋部骨折手术中[19-20]。因其操作简便,多被用于术前衰弱的快速筛查。

3.2 衰弱指数(Frailty Index,FI)

FI是由加拿大学者在累积健康缺陷概念模型基础上所研发的,用来反映生理功能下降情况的一种衰弱评估工具,以预测术后病人的不良结局[10]。包含了体征、症状、功能损害和实验室指标等多项健康缺陷,内容包含了病人的认知功能、患病情况、自理能力、自评健康和心理健康等多个方面。由于FI变量数目较多,需经统计推断才能得出结果,耗费时间长,因此研究者在FI的基础上研发了改良版衰弱指数(mFI),包括5-mFI和11-mFI。据报道,mFI可用来预测手术病人的发病率和死亡率,也是老年TJA术后并发症的有效评估工具,mFI可作为预测术后并发症的有效指标,11-mFI≥3 分提示病人处于衰弱状态,5-mFI≥2分提示病人处于衰弱状态[21-22]。有研究证实,mFI是预测关节置换术后谵妄与认知障碍和延迟神经认知恢复的一个预测因子[23],术前mFI评价可用于风险分层,具有重要的临床应用价值。

3.3 格罗宁根衰弱指标(Groningen Frailty Indicator,GFI)

该量表由荷兰学者 Peters 等[24]研制,是基于衰弱整合概念模型提出的标准化问卷,其不仅包含身体层面,还包含认知、心理和社会等层面。GFI包含15 个衰弱评估条目:身体维度包含8个条目(身体健康、步行困难、平衡能力受损、视力减弱、听力差、双手无力、体质量降低、身体疲劳),心理维度包4个条目(记忆力减退、焦虑、抑郁状态、应对能力降低),社会层面包含3个条目(独居、社会支持度降低、社交障碍)。采用二分类计分法,总分15分,> 5分为衰弱。GFI在筛查全膝关节置换病人及全髋关节置换病人术前衰弱方面经过信效度检验[25],但尚未得知其是否能用来预测术后不良结局的发生情况。该量表在我国暂未得到广泛使用。

3.4 临床衰弱水平量表(Clinical Frailty Scale,CFS)

CFS是由Rockwood等[26]基于累计缺陷模型构建的衰弱筛查工具,包含了移动能力、体力活动、精力状态、身体功能4个维度,将衰弱分为9个等级,具有明确的衰弱程度分级,可以从多个角度对衰弱程度作出判断。一项加拿大的前瞻性研究采用CFS评估病人的术前衰弱状态,CFS评估结果为衰弱前期和衰弱的比例分别为49.4%和4.5%,且该研究还发现,CFS量表在预测住院时间方面,效度高于Frail量表[27]。CFS 暂无汉化版研究,其条目内容来源于临床参数并基于临床判断,专业性较强,因此需要临床经验丰富的医护人员进行评估。

3.5 医院衰弱风险评估工具(Hospital Frailty Risk Score,HFRS)

HFRS由Gilbert等[28]使用医院电子记录开发并经过验证的一项老年合并症衡量指标,参照衰弱的累积缺陷模型[29],HFRS 基于国际疾病和相关健康问题统计分类 (ICD-10) 第10版的不同加权代码。病人被分为低衰弱风险:<5分;中等低衰弱风险:5～15分;高低衰弱风险:> 15分。HFRS 可以在医院信息系统中实现自动化,无需额外的工作和费用即可识别高危病人。研究显示,HFRS 是初次 THA 和 TKA 后 90 d内再入院手术及术后并发症的有力预测因子[30],且优于 mFI-5 以及其他当前的风险分层模型[31]。HFRS 适用于预测翻修全关节置换术后的术后不良事件[32]。

关节置换术病人一旦发生衰弱,若不及早评估并进行干预,可能对病人产生严重的不良结局,因此早期对关节置换术病人进行衰弱评估尤为重要。及时并准确地对病人进行衰弱的评估,有利于医务人员对病人进行手术的风险和益处进行平衡评估,以此采取有效的干预措施。进行衰弱评估前要综合考虑评估工具的内容、适用条件及病人疾病状态等情况。未来研究应根据临床实际需求和病人的病情制定出一套完善的关节置换术病人的衰弱评估体系。

4 关节置换术病人合并衰弱的干预

4.1 关节置换术病人衰弱管理模式

4.1.1 住院老年人生活项目模式(Hospital Elder Life Program,HEIP)

HELP由哈佛大学老年医学中心研制,是一种多元化、多学科团队协作、基于循证的综合护理模式,是一种由护士主导的衰弱管理模式,其核心是通过个性化综合干预帮助病人维持躯体和认知功能,最大限度地提高出院时的独立性,帮助更好地从医院过渡到居家,以及防止意外的再入院[33]。张浩洁等[34]将住院老年人生活项目的干预模式应用在髋部骨折术后病人中,结果显示,基于HELP的干预模式有利于髋部骨折病人术后功能锻炼及早期离床活动,降低术后不良事件发生率,提高病人日常生活自理能力,一定程度上预防衰弱的发生。

4.1.2 老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)

CAG是一个多层面的跨学科诊断过程,能系统地、全面地对病人的功能状态和跌倒、认知功能、合并症、心理 状态、营养、社会经济问题以及多重用药情况等进行评估,其目的是确定衰弱老年病人的医疗、心理和功能能力,并制订一项协调一致的综合计划,最大限度地实现老年人的整体健康[35-36]。中国老年病临床医学中心选取214例骨科手术病人(其中包括102例关节置换病人)为研究对象,应用CAG管理模式,结果显示,CGA降低了老年骨科手术病人的死亡率,能确定术后并发症的潜在危险因素,提高病人安全性[37]。

以上两组管理模式通常需要多学科协作,涉及临床医生及护士、营养师、理疗师、心理专家、药剂师等多领域人员,目前未能在临床工作中推广。

4.2 关节置换术病人衰弱干预方法

4.2.1 基础疾病的治疗

基础疾病的治疗对关节置换术病人的身体康复和减轻衰弱具有重要作用。英国一项研究发现,同时患有4种以上疾病的老年病人发生衰弱的风险显著升高(OR:27.1)[38]。国内学者胡雁真等[39]研究结果显示:共病指数的得分每增加1分,术前衰弱风险升高1.532倍。因此,护理人员在临床工作中应密切关注合并有其他基础疾病病人,协助医生充分做好病人的术前基础疾病筛查,密切监测病人的病情,动态评估病人的衰弱状况,在诊治关节炎的同时,需要重点关注基础疾病的治疗情况,评估手术风险,减少术前衰弱的发生。

4.2.2 营养支持

改善病人的营养状况对于减缓衰弱具有重要意义。胡雁真等[39]研究发现,营养不良病人发生衰弱风险是营养良好病人的3.531倍。关节置换病人术前由于饮食习惯改变,营养摄入不足,精神状态及机体逐渐退化,从而增加术前营养不良的风险,增加病人发生衰弱的风险。该研究还发现血清25 -(OH)D水平高是衰弱病人的保护因素。因此,医护人员应重视病人的饮食营养,护士在护理工作中应嘱咐其多食富含维生素D的食物,如牛奶、鸡蛋等,提高血清25-(OH)D水平,改善机体营养状况,增强免疫力,促进术后愈合,从而降低不良事件发生风险,进而改善机体各项功能,降低发生衰弱的风险。此外,亚太临床实践指南[40]推荐病人补充必需氨基酸,如富含亮氨酸的乳清蛋白会增加病人的肌肉质量,提高其腿部功能,延缓衰弱。因此,在日常护理工作中,护士应密切观察和监测病人身体各项指标和营养状态,便于明确护理诊断和调整护理计划,并根据病人病情制定恰当的饮食模式。目前国内外并未形成标准化的饮食干预方案,未来可通过循证的方式构建该群体的最佳饮食模式。

4.2.3 运动干预

运动是关节置换术病人衰弱管理的重要方式。部分病人认为术后活动或功能锻炼会加重疼痛,从而引起膝关节的再次损伤,因此对功能锻炼缺乏积极性,选择长时间卧床休养。卧床时间过长使肌肉处于无负荷状态,缺乏正常舒缩运动,从而导致肌肉蛋白合成减少,肌肉分解代谢加快,肌肉纤维易出现萎缩,进而导致机体肌肉、运动功能减退,活动能力下降,诱发衰弱状况的发生[41]。此外,卧床时间过长会导致下肢血液循环出现障碍,从而增加下肢深静脉血栓发生风险,降低病人运动功能,进而增加衰弱发生风险。《亚太地区临床实践指南:衰弱的管理》强烈建议应参加渐进性的、个性化的体育活动项目,包含抗阻力训练和平衡训练,一旦能站立起来即可进行[40]。Sahin 等[42]随机对照研究发现,连续8周、每周3 d的低强度抗阻训练和高强度抗阻训练能增强肌力,提升身体功能,降低衰弱评分。在临床护理工作中,护理人员需及时观察病人病情,判断其是否可以进行术后康复运动锻炼,与医生、康复治疗师共同制订合适的运动干预计划,病人卧床休养时指导其进行踝泵运动及肌肉的等长收缩运动等,亦可采用神经肌肉电刺激及被动运动等干预方法帮助病人肌肉被动舒缩,促进其血液循环;鼓励病人术后应尽早下床活动并进行功能锻炼,以增强肌肉力量,维持肌肉功能,改善关节运动功能,从而降低衰弱的发生。

4.2.4 心理支持

心理支持在关节置换术病人衰弱管理中具有重要作用。缺乏家属心理支持的病人,因手术费用、术后家庭贡献降低等原因会长期处于焦虑、抑郁、无助等负面情绪中,而失去对治疗的信心;又因术后担心自身活动会加重疼痛及造成关节再度损伤产生了恐惧运动的心理,功能锻炼不够导致肌力下降,运动功能退化,进而增加发生衰弱的风险。研究显示,通过家属的鼓励与监督,病人的治疗依从性提升,康复锻炼积极性得到了提高。因此,增加了病人身体肌肉力量,提高病人身体素质,延缓其机体各项功能的衰退,从而降低病人衰弱的发生风险[43]。因此,医护人员尤其是护理人员必须重视病人心理状况。作为每日与病人沟通交流最多的对象,护士在临床护理工作中应多关心、鼓励病人,以增加其治疗信心,并指导家属参与监督并鼓励病人积极进行术后康复运动锻炼,以提高身体素质及免疫力,延缓机体各项功能的衰退速度。多方面的心理支持,增加其被需要感,降低其对家庭造成负担而产生的负罪感,减轻因术后的远期疗效等产生的焦虑等负性情绪状态,提高病人治疗的依从性,进而降低衰弱的发生风险。

目前,对于关节置换术病人合并衰弱的干预措施尚未达成一致,依据现有研究证据显示:对患有基础疾病的病人提供相应的干预措施、保证病人充足的营养支持、鼓励病人积极进行运动锻炼以保持肌肉力量促进关节功能康复,同时重视心理护理,与病人建立信任关系,引导其缓解焦虑、抑郁情绪等对症处理措施对改善衰弱起着重要作用。多学科团队协作模式是进行有效干预的前提,因此,医护人员应提高团队合作意识,以病人为中心,促进病人功能恢复、提高病人生存质量。

5 小结

目前,我国骨关节炎发病率持续升高,关节置换手术率不断攀升,该类病人衰弱状况应引起医护人员的关注。衰弱会导致关节置换术病人住院时间延长、死亡率和再入院率升高,严重影响病人术后的生存质量。近年来,衰弱逐渐成为我国的研究热点,但衰弱定义及评估工具仍未达成一致。在临床工作中,医护人员应重视病人术前衰弱的筛查,将其纳入术前常规评估中,并研发出适合关节置换术病人的衰弱筛查工具。此外,我国关于衰弱的研究多集中在衰弱评估对不良结局风险预测方面,在衰弱的干预措施方面研究未见报道,未来应结合我国病人需求,组建多学科团队,从医患双方衰弱视角下探索并制定适合我国关节置换术病人合并衰弱的标准化的综合干预措施,以最大限度改善病人的功能状态和健康结局。