迷你中线导管在急诊治疗中的临床应用及前景展望

何静茹,杨惠敏,康勉利

(1.河南科技大学 护理学院,河南 洛阳 471000;2.河南科技大学第一附属医院 急诊科,河南 洛阳 471000)

急诊治疗是对急危重症患者提供紧急医疗救治的关键环节。急诊科医务人员常面临时间紧迫、病情复杂的情况,需要快速建立静脉通路,进行药物输注和补液以挽救患者生命,改善患者预后。在急诊临床实践中选择合适的静脉通路装置,不但可以减少无效静脉穿刺的次数,减轻患者痛苦,而且可减少穿刺并发症的发生,有效地为患者进行治疗及护理,提高护理质量和患者满意度[1]。急诊科患者病种复杂、病情变化快,首次建立良好的长期血管通路,满足患者静脉治疗的需求,减少患者治疗成本是关键。随着技术的更新,静脉通路装置越来越精细化,一种外周静脉通路的新装置—迷你中线导管,与其他导管相比,具有置管耗时短、一次性置管成功率高、提供稳定血流、置入和维护成本较低以及留置时间较理想等优势。本文对留置迷你中线导管静脉输液的研究进展进行了综述,以期为急诊科临床提供实践借鉴,并作为急诊科迷你中线导管进一步研究的参考依据。

1 迷你中线导管的概述

静脉通路装置主要包括中心静脉通路装置(central venous access device,CVAD)和外周静脉通路装置(peripheral venous catheter,PVC)。CVAD是指导管末端位于腔静脉(上腔静脉和下腔静脉)的输液装置,包括中心静脉导管(central venous catheter,CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)和输液港。外周静脉通路装置包括导管长度<6 cm的外周静脉短导管(留置针)、长度8～10 cm的长外周导管(或称“迷你中线导管”)和长度20～30 cm的中等长度导管(“真正的”中线导管)[2]。

迷你中线导管是一种经外周静脉穿刺的长外周导管,长度8～10 cm,管腔外径3～4 Fr(1 Fr=0.33 mm),单腔,通常采用聚氨酯,可以定位于浅静脉(采用直接穿刺技术)或深静脉(借助超声引导技术)[3-4],通常是从上臂肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉穿刺,尖端不超过腋静脉,留置时间一般为1～4周[5]。其与传统的中线导管和PICC不同,采用“直接”塞丁格技术,而不是改良塞丁格技术置入。塞丁格技术是指用小号针头或套管针进行静脉穿刺引入导丝,将套管延导丝推进,而通过插管器置入导管,对材料和器材如扩张器和导丝进行添加和改良称为改良塞丁格穿刺技术[6]。

2 迷你中线导管的置管方法

本文将从置管的血管选择、置管过程的操作要点及导管维护进行综述,为临床提供参考。以4 Fr,单腔,长10 cm,带导丝锁定结构的迷你中线导管,在超声引导下置管为例。

2.1 上肢静脉的选择

只有很少的上肢静脉与潜在的穿刺和置管有关。上肢静脉中最长的是头静脉,它在肘部的内径显著增加,随后变细且走行表浅而又不规则,因为肘关节的屈曲活动,所以头静脉适用于紧急情况下迷你中线导管的容易置管。贵要静脉走行较头静脉略深,具有位置相对固定、内径由细渐粗、静脉瓣少、易于固定、患者舒适的优点,是置管的理想静脉,作为首选。肱静脉走行较深,与肱动脉伴行,穿刺时需在超声引导下进行[7]。肘正中静脉解剖变异大且静脉瓣较多[8],对于导管固定、留置时间及维护都是难题。

2.2 操作要点

2.2.1操作前

使用无线超声可对患者血管进行评估[9],导管血管直径比是针对不同血管选择不同导管的一个重要参考指标。穿刺点宜选取上臂中段,并做好标记。测量并记录肘上10 cm处双侧臂围。用5 g·L-1碘伏摩擦消毒穿刺部位3遍,消毒直径≥20 cm,包括手臂下方。采用最大无菌屏障措施[10],铺无菌治疗巾、无菌大单及孔巾。

2.2.2操作中

检查针尖斜面与导管位置是否正常,这里涉及到套管针的“莱距离”。“莱距离”是指钢针口末端至套管口前端的距离,以>0且<1 mm为宜,过短容易造成套管卷边,套管不随钢针进入到血管中;过长宜造成钢针刺透血管[11]。因此,保持合适的“莱距离”是保证成功穿刺的第一步。其次,使用超声引导穿刺针进入血管后,静脉血管内可见亮点,针尖导管处可见回血,可避免反复穿刺,提高了穿刺成功率。当送导丝遇阻力时,不能强行送入,可以退出部分,调整上下的方向和角度尝试重新送入。按压导管尖端,防止导管末端血液涌出。连接延长管抽回血,锁定结构的延长管先不锁死,用至少10 mL生理盐水脉冲式冲管,边推边观察有无渗液和肿胀。

2.2.3操作后

连接输液(正压)接头,扭紧锁定结构,使导管与延长管彻底锁定为一体,形成全封闭结构,在维护时不用更换。使用无菌透明敷料无张力粘贴,可便于采用评估工具,如视觉输液静脉炎量表对穿刺点及周围皮肤等进行评估。

2.3 迷你中线导管的维护

有效维护在迷你中线导管置入和使用的过程可以消除或降低导管异位、堵塞,患者感染、静脉炎、血栓等并发症的发病率。新的管理理念如出口部位维护、导管连接及输液通路维护等并发症的风险管控,以及以提高护理质量为目的的集束化、精细化管理理念,正在逐步进入临床并发挥重要作用,从而使临床护理内容更全面、具体,使护理操作更标准、规范[12]。迷你中线导管的固定和维护方法和PICC相同,这里特别提示的是导管末端需要距穿刺点留出0.5～1 cm的距离,以防止对穿刺点的机械性摩擦作用。国内文献显示在肿瘤患者静脉治疗应用中[13],相较于普通留置针导管全部送入,迷你中线导管需外露0.3～0.5 cm的优点是可减少导管出口处打折。导管固定时外露长度的范围和优势还需在今后的临床实践中不断完善、总结。

3 迷你中线导管在急诊治疗中的临床应用

3.1 迷你中线导管适应证

(1)输液时间大于1周,适用于急、重症需短中期静脉治疗的患者;(2)各种躁动、谵妄、意识模糊,用留置针易脱出的患者;(3)各种多发伤、复合伤患者需快速大量补液、补血;(4)困难血管需要紧急置管的急、危重症患者;(5)重症患者中心静脉导管感染后需要替换导管时;(6)血浆置换,干细胞、血小板采集。

3.2 迷你中线导管禁忌证

根据静脉治疗实践指南标准[14]推荐:(1)不能用于血液动力学的监测;(2)不能持续输注过于酸性pH<5或碱性pH>9的药物;(3)不能持续输注高渗(渗透压高于900 mOsm·L-1)的药物;(4)不能持续输注发疱剂或刺激性药物(即可能与内皮细胞损伤有关的药物)。

3.3 迷你中线导管的优势

(1)急诊首次救治时优先选择上臂贵要静脉、肱静脉和头静脉等不易脱出,稳定性好,研究显示导管埋置6～8 cm要比留置针埋置≤3 cm稳定性好得多[15-16]。(2)填补了留置针(3～5 d)和PICC(1～12个月)留置空白。迷你中线导管置管耗时短,研究显示整个过程平均耗时不超过10 min[17],导管相关性血流感染发生率明显低于中心静脉导管[18-19],有效避免不必要的中心静脉导管置管带来的手术和并发症的风险,减少临床对中心静脉导管的过度使用。(3)流速快,可用于快速补液、补血的患者;(4)不需要X线定位后再使用[20],为紧急抢救赢得时间;(5)塞丁格设计巧妙合理,全封闭一体化[21],严格保证了无菌,减少了污染、感染机会,可以不用看导丝直接送,准确无误进入血管,所以称为极速塞丁格。静脉治疗实践标准指出在满足治疗需求前提下,应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置[22],迷你中线导管置管操作方法较简单,可以由护士单独操作,创伤小且置管成功率高,血管损伤、皮下血肿、感染等并发症少,减轻了患者需要反复穿刺带来的痛苦,同时降低了医疗成本[23]。急诊科患者多样化,在急诊静脉治疗临床实践中使用迷你中线导管具有一定优势。

迷你中线导管置管耗时短,在院前急救和急诊抢救等紧急情况下,与其他静脉导管相比既经济又安全,在多种疾病范围内的静脉输液治疗中发挥了不可估量的作用。急诊科急、危重患者多,对于困难血管患者,在急诊首诊时使用迷你中线导管快速建立有效可靠的静脉通路,可缓解后续住院治疗科室医护人员建立静脉通路的压力,这种静脉治疗工具也可以作为过度或替代导管为危重患者提供短中期的有效静脉治疗,降低了医疗成本。近几年,为了合理利用医疗资源,平均住院日纳入到等级医院评审的条目中,现我国患者平均住院日多为10～15 d,而80%以上的住院患者需要静脉输液,迷你中线导管医疗成本为500～700元,价格明显低于CVC和PICC,同时节省了患者开支和医疗成本、减少政府支出。同时,迷你中线导管的使用可避免护士每2～3 d为患者重新放置1个短导管(外周静脉留置针),减轻了患者的痛苦,提高了患者的舒适度。护士作为患者外周静脉置管的主要操作者,置管频次最高,血管可视化技术和超声引导下穿刺技术的优势能够帮助护士筛选可以利用的正常血管[24-25],值得在急诊临床静脉置管中推广,提高外周静脉血管利用率。

4 展望

迷你中线导管在我国的研究越来越受到关注,研究范围多集中于急诊、重症监护室及儿科的临床应用,但静脉通路的选择需要考虑患者的血管条件与治疗需求,目前我国对于迷你中线导管的临床应用尚未普及,患者对导管的接受程度与治疗依从性需要进一步探索。对于新技术的开展,迷你中线导管在临床的规范使用、适应证及禁忌证、经济性及安全性等方面有待国内研究者继续探索,并加以推广。迷你中线导管相关并发症的发生条件与管理策略有待进一步探索。同时如何在急诊室合理设置置管所需的环境,培养训练有素的置管医护人员,需要进一步思考与探讨。当然,随着导管材料和设计的不断改进,如改良三向瓣膜式中长导管前端的三向阀[26]等技术的出现,减少了导管内回血,降低了因导管回血所致的堵管,迷你中线导管如果能吸收不同导管设计上的优势并在生产成本上加以控制,从而进一步扩大应用范围不可谓是一项挑战。