腹腔镜胆囊切除术病人的围术期护理进展

胡小雨,王梅杰,宋红霞,李媛媛,郭迎迎

胆囊炎、胆结石在临床治疗中较为多见;随着我国经济的快速发展,人们的生活发生了较大变化,患有胆囊炎的病人数量不断增多,年龄较大的人群属于易感人群[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在临床治疗中表现最为突出,本身拥有伤害较轻、易于操作等诸多优点[2]。在腹腔镜胆囊切除术实施期间,病人的护理工作至关重要,根据病人的病情表现,选择最为合理的护理方法,可保障手术治疗收到较好的效果,促使病人尽快回归社会生活[3]。本文就腹腔镜胆囊切除术的围术期护理进展进行综述。以期为护士科学采取护理措施、提高护理质量提供参考。

1 腹腔镜胆囊切除术概述

1.1 腹腔镜胆囊切除术的手术方式

LC是在全身麻醉或持续硬膜外麻醉下在病人脐部、右肋缘下锁骨中线、右腋前线、上腹正中近剑突分别作10 mm大小的切口,穿刺针刺入后在腹腔内注入二氧化碳(CO2)气体,连接气腹机维持1.8～2.0 kPa压力,置入腹腔镜及操作器械,利用电视屏幕的三维平面,通过腹腔镜观察腹腔及胆囊并进行胆囊切除的方法[4-5]。目前LC是治疗急性胆囊结石并胆囊炎的常用方法,应用LC对病人身体伤害较轻、疼痛不明显、易于恢复、不易发生并发症、缩短住院时间等[6]。

1.2 腹腔镜胆囊切除术的适应证

LC适用于各种良性胆囊疾患,包括:1)症状性胆囊结石;2)无症状胆囊结石;3)非结石性胆囊炎;4)胆囊良性隆起样病变。在腹腔镜技术不断更新的情况下,LC在临床治疗良性胆囊炎过程中表现突出,是一种得到病人普遍认可的手术法,可以有效应对胆囊良性病变[7]。有数据显示,90%的胆囊炎病人经过腹腔镜手术可快速恢复身体健康[7]。

2 腹腔镜胆囊切除术的围术期护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

大量病人由于不了解腹腔镜切除术,因此术前存在着过度担心、焦虑等心理波动,特别担心手术过程中出现并发症。林碧华等[8]研究表明,病人之所以术前存在着过度担心、恐惧等心理波动现象,主要原因就是不了解腹腔镜切除术有关知识。所以护理人员应该在病人办理住院手续后,及时向病人及家属详细讲解腹腔镜切除术的基础知识,并反复强调此类手术的优点以及手术过程中可能出现的问题。为了防止手术过程中出现并发症,在最为合理的时间开腹是主要问题。Li等[9]研究认为,护理人员手术前向病人反复宣传术后常见的并发症,如恶心呕吐、过度疼痛、切口渗血及感染等,并认真讲解处理上述并发症的方法,有利于及时消除病人及家属的不良情绪。护理人员在护理过程中要基于病人视角考虑问题,做到尊重病人、关心病人、同情病人,真正解决病人住院过程中遇到的问题,才能稳定病人情绪。

2.1.2 完善各项检查

讲解各项检查的目的和作用,指导其配合各项检查,如三大常规、凝血功能、B超、CT等检查[10],以评估是否耐受手术创伤,对合并有慢性疾病的病人,应积极协助医生做好术前治疗,尽量达到正常生理水平,使病人能安全接受手术。对高度怀疑有胆管结石或疑有其他病变但又不能确诊的需行MRCP 进一步检查。

2.1.3 治疗原发病

维持病人的凝血功能、防止病人出现感染,尤其是年龄较大的病人,要关注病人的血压情况、血糖情况及心脏状况。Soylu等[11]研究表明,有的病人尤其是年龄较大的病人,本身患有其他病症,这些均不利于手术的顺利实施,因此必须及时治疗原发病,防止手术过程中出现意外情况。

2.1.4 皮肤及脐部准备

腹腔镜手术部位确定在脐孔处,由于此处下陷,皮肤不粗糙,存在较多污染物,因此一旦清理不完全则易导致皮肤受损。耿玉双[12]研究认为,采用润肤油、肥皂水、过氧化氢溶液、碘伏等各种处理方法,可防止棉签对脐孔皮肤造成反复刺激,有效保护脐孔处皮肤,从而防止术后手术切口出现感染,其他部位的皮肤也要及时清理。

2.1.5 导管护理

在过去较长时期内,术前需要置入胃管及尿管,这些操作均会使病人产生不适感。温自焰[13]研究认为,术前不置入胃管与尿管,可防止病人出现不适感,而且不会对手术造成不利影响。为了防止病人术后出现不易排便的现象,护理人员可以术前教给病人排便方法。手术前2 d开始练习,鼓励病人在床上排便,而且要处于平卧状态,一直到进入手术室。也有Dugocka等[14]研究表示,不置入胃管可防止异物对病人造成不良刺激,从而杜绝恶心呕吐、咽部异物等各种不良反应。曹慧等[15]研究认为,对病人实施全身麻醉后,引入气管插管与胃管,手术结束后,在病人恢复意识时借助胃管清理胃内各种物质,去掉胃管后及时注射西咪替丁,可防止病人术后出现恶心呕吐现象。

2.1.6 肠道准备

术前肠道护理是防止病人肠道出现不规律运动,有利于及时清除粪便,保证手术的顺利实施,还可防止病人术后出现腹胀腹痛等不良现象。当前,肠道准备以口服用药为主,易于操作、效果较好,主要药物有甘露醇、硫酸镁、电解质等[16]。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合

首先,帮助病人正确摆放体位,建立静脉通路,防止病人身体受凉与感冒。其次,准备手术过程中使用的各种仪器,做好机器的调试工作。手术室护理人员必须了解LC手术操作程序、病人体位摆放、手术器械的操作方法,从而做好术中配合工作。

2.2.2 术中监护

部分病人,尤其是心肺功能不全者,对麻醉、手术耐受性较差者应密切关注。Cheng等[17]研究认为,术中CO2气腹压应维持≤10～12 mmHg,避免腹压过高、膈肌上移、气体交换减少、CO2潴留、血氧含量下降,导致高碳酸血症,诱发心肺功能衰竭。孙大萍[18]研究表示,术中要做好护理工作,尤其是要关注病人血压与心率变化,及时与医师、麻醉师联系,防止手术时间过长。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察

腹腔镜手术必须借助二氧化碳气腹,如果病人接收二氧化碳时间过长则可能出现高碳酸血症,影响病人的血液循环。术后要求护理人员随时注意病人的各项生命指标及尿液排出量,引入心电监护仪,确定病人切口是否出现渗血,观察病人是否存在腹痛腹胀,并认真观察引流液的量与性质。

2.3.2 疼痛护理

LC术后易出现伤口疼痛,但出现剧烈疼痛的病人较少。胆囊切除术后的止痛方式包括药物止痛和非药物止疼。有研究表示,大多LC术后病人感觉到切口疼痛,而且程度不重,不会影响病人的进食与睡眠,术后第1天疼痛有所缓解,不需进行特殊处理,只有少数病人需要借助止痛剂减轻疼痛感[19]。胆囊切除术后的止痛药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药物和麻醉剂等,但应根据病人个体情况和手术后疼痛程度选择合适的药物。在护理时,需要密切观察病人的疼痛状况和用药情况,及时调整药物剂量和给予相关的护理干预。非药物缓解疼痛方法包括热敷、冷敷、按摩、分散注意力和呼吸训练等。研究发现,少数病人出现肩部疼痛,主要原因是二氧化碳气腹。所以术后要及时为病人输氧,氧气供应时间不要少于4 h,通过按摩防止病人肌肉乳酸聚集,术后最好尽快下床活动[20]。针对不同的病人情况,要制定个性化的止痛和缓解疼痛方案,以提高术后康复效果。

2.3.3 呕吐护理

引发术后恶心呕吐的主要原因是麻醉药、手术操作、二氧化碳气腹等。Lan等[21]研究表明,约有60%的LC术后病人会出现恶心呕吐现象,术后1～2 h是出现此类并发症的主要时间段,可应用枢丹、地塞米松、甲氧氯普胺等药物进行处理。护理人员要及时清理病人呕吐物,并鼓励病人漱口,定时清理病人口腔,保证病人舒适。

2.3.4 排便护理

由于术前需要进行肠道准备,术中需要创建二氧化碳气腹,所以病人术后排便次数会增多。赵娜[22]研究表示,病人LC术后大便次数增多,不用太过担心,但如果每天排便次数居于5次以上,则要与医生联系,可使用止泻药。

2.3.5 饮食护理

LC手术不会伤害病人胃肠道,手术后6 h不得进食,是为了防止病人使用麻醉药后出现恶心呕吐现象。Xu等[23]研究认为,LC术后进食时间较早的病人,可能肠蠕动与排气时间提前,而且不会出现并发症,达到提前出院的目的。王祖颖[24]研究认为,病人术后6 h即可进食流质食物,每天可多次进食,适当减少进食数量,但不得食用牛奶、豆制品等食物,不要为病人提供辣椒、大蒜等刺激性食物,护理人员要关注病人进食后的表现,术后4 d内要以易消化食物为主。

2.3.6 锻炼指导

Xu等[25]研究证实,LC病人如果能够提前下床活动,可使排气时间提前,缩短住院时间,减少并发症。因此,护理人员可结合病人的实际情况鼓励病人尽快下床活动,并反复强调提前活动的优点,为病人制订活动计划。首先,术后1 d可以进行下肢的活动,比如弯曲和伸展膝盖,帮助促进血液循环和预防血栓形成。第2天可以进行上肢的活动,比如伸展和握拳,这有助于改善手部的灵活度。在医生的建议下,逐渐增加身体活动范围,如起坐、走动等,但要避免过度活动和重物提起。另外,需要进行呼吸训练,深呼吸和咳嗽可以帮助预防肺部感染和肺不张。此外,进行翻身和改变体位的训练,可以减少压力和预防压力性损伤的发生。胆囊切除术后需要进行适度的功能锻炼,以恢复身体功能。

3 并发症的观察及预防

3.1 腹腔内出血

腹腔内出血是LC术最为严重的并发症,术后8 h是出现此类并发症的主要时间段。张二凤[26]研究认为,术后8 h内要求护理人员随时关注病人各项生命指标变化,确定是否出现腹胀腹痛,观察病人血压升降、心跳快慢、面部颜色、尿液量等,一旦发现病人大量出汗、切口渗血、引流液变红等各种现象,则要意识到有可能出现了出血。Hussein等[27]研究发现,如果病人术后出现腹痛、呕吐则要意识到有可能出现了腹腔出血,但LC术后3 d有可能在胆囊动脉坏死的影响下制约出血,所以必须延长腹部观察时间。

3.2 胆漏

引发LC术后胆瘘的主要原因是肝外胆管损伤与胆囊管残端钛夹脱落。Metwaly等[28]研究表示,手术后要随时了解病人的腹部表现,确定病人是否出现腹痛腹胀、黄疸及排气等情况,认真观察引流液性质及量,一旦发现不良情况要立即上报医生。沈丽冬等[29]研究发现,为了防止病人出现胆瘘,可使用OB医用吻合胶。

3.3 皮下气肿

随时观察病人的呼吸状况,确定病人腹部皮肤是否出现肿胀、肩背部是否出现疼痛,可及时为病人提供氧气,帮助病人以半卧位为主,如果皮下气肿情况不严重可不予处理,在皮下气肿情况较为严重时可借助小切口处理[30]。

3.4 内脏损伤

LC术少量病人可能出现内脏损伤,主要原因是术后出现腹膜炎,涉及胃、十二指肠、小肠、结肠等,也可能导致重要内脏受到损伤,如肝脏、脾脏等[31]。孙娟娟等[32]研究表示,LC术后必须要做好观察工作。1)内出血是确定肝脏与脾脏受到损伤的主要原因;2)发现病人术后出现胸闷、呼吸困难等情况时,则要考虑膈肌是否受到损伤;3)引发空腔脏器受到损伤的主要原因是腹膜炎;4)发现引流液中出现脓性物质,病人出现腹痛腹胀发热等症状,则要考虑十二指肠是否受到损伤。

3.5 腹腔内感染及脐孔感染

引发腹腔感染的主要原因是胆囊床出血、胆管损伤严重、胆汁进入腹腔等。荀林娟等[33]研究发现,病人出现脐孔切口感染的主要原因是术前脐孔肿大、术中缝合方法不良、术后碘伏消毒不彻底等,术前准备脐孔时要准确操作,术中缝合时方法要稳妥,术后使用碘伏对切口彻底消毒;选择合理的抗生素,随时关注病人体温及切口渗血渗液情况。

4 小结

LC手术对病人身体伤害较小、疼痛轻微、术后恢复快、住院时间短、并发症少,因此是治疗胆囊病的主要方法。在腹腔镜胆囊切除术应用范围不断扩大的情况下,病人住院时间缩短。但出现并发症的可能性较大,所以必须认真对待手术期间的护理工作,采取最为合理的护理方法,可防止病人出现并发症。今后还需重点研究手术期间的护理措施,防止病人感觉到不适,减少并发症的出现,促使病人尽快回归社会生活。